Un día de furia en la sala del H.U.L.A. sin querer mirar los stents farmacoactivos.

Autores: : Jeremías Bayón, Melisa Santás-Álvarez, Rosa Alba Abellás- Sequeiros y Raymundo Ocaranza-Sánchez, Unidad de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista del Hospital Universitario Lucus Augusti. Lugo.

Moderador: Salvatore Brugaletta, Hospital Clinic de Barcelona.

El Caso

Un día de furia en la sala del H.U.L.A. sin querer mirar los stents farmacoactivos.

Presentamos el caso de un paciente varón de 65 años de edad, que acude al Hospital por dolor torácico, presentando en el ECG descenso de 1 mm del segmento ST de 2 mm en cara lateral y alteración de los marcadores de daño miocárdico (TnT ultrasensible de 1490 pg/ml, rango de normalidad 0-14 pg/ml). Como antecedentes relevantes destaca dislipemia y alergia al níquel mediante pruebas cutáneas.
En la coronariografía mostraba enfermedad coronaria significativa de tres vasos, con malos lechos distales para revascularización quirúrgica, (Videos 1 a 3).

Presentaba múltiples lesiones en tándem desde la arteria Descendente Anterior (DA) proximal hasta distal, una lesión en una Diagonal de buen desarrollo y una oclusión en la Circunfleja (CX) media. La lesión de la DP se consideró no susceptible de revascularización por mal lecho distal.

Preguntas:

Pregunta 1:¿Cual crees que es la opción de revascularización más adecuada en este caso?
1.- Cirugía de revascularización coronaria.
2.- Full metal jacket de todo lo que se pueda.
3.- Considerando la cantidad de metal necesaria para la ICP y que es alérgico al níquel le daría una oportunidad a los scaffolds absorbibles de Magnesio.

Pregunta 2: Se opta por procedimiento intervencionista percutáneo…metidos en faena, ¿que haríais al paciente?
1.- Tratar con SFA la DA por ser una arteria pronostica y dejar la CX que parece con mal lecho distal.
2.- Tratar con SFA DA, D1 y CX, revascularización funcional completa.
3.- Os creéis los estudios de principios de los 2000 de la alergia a Níquel y el riesgo de RIS…le vamos a dar una oportunidad a los Magmaris en este caso tan bonito…

Pregunta 3: Suponiendo que os obligan a usar dispositivos absorbibles… y respecto al protocolo de implante:
1.- Seguimos las 3P (Proper size (tamaño adecuado), Predilatación, Postdilatación)
2.- Predilatación siempre, postdilatación condicionada al resultado de la OCT para evitar fractura de struts.
3.- Los pongo igual que los SFA, pero sólo en lesiones sin calcio.

Pregunta 4: En la predilatación, ¿que dispositivos prefieres? ¿y en la postdilatción?
1.- Balón No Compliante.
2.- Balón de marca (Scoring balloon)
3.- Balón de corte (Cutting balon)
4.- Balón NC de alta presión (OPN)

5 Comentarios

  1. Salvatore Brugaletta

    Caso muy interesante..aqui mis primeros comentarios:

    1) creo que es un caso interesante que puede justificar el uso de BRS dada la alergia a Nickel.

    2) seguramente la DA es una lesion a tratar, sobretodo mirando el flujo TIMI < 3

    3) si algo hemos aprendido de los BRS, es en usar el PSP y sobretodo en este caso especifico el uso de alguna técnica de imagen, como OCT nos podría ayudar

    4) si vamos hacia la estrategia de BRS, es importante estar seguro de la correcta expansion de la lesion, asì que cada operador use lo que mas se siente cómodo..si usamos OCT o IVUS nos aseguramos aun mas de nuestra correcta preparación de la lesion sea cual sea el dispositivo usado.

    tengo curiosidad de leer vuestros comentarios. Alguien tiene experiencia de algún paciente con alergia a metales que se haya tratado con BRS?

     

  2. Otarrec

    Buen caso, muy de todos los días.

    Es un caso límite en cuanto a cuál es la mejor estrategia para tratar sus coronarias. Está claro que la presencia de la oclusión crónica total funcional de la CX va a marcar el decidir cuál de las dos es mejor a priori no parece una oclusión de las difíciles ya que es corta y con un lecho distal de diámetro adecuado. En estos casos donde la diagonal también está implicada y es de importante calibre muchas veces me da mucho respeto enviar este paciente a cirugía cardiaca porque una vez abierto en la mesa de quirófano los cirujanos no deciden revascularizar nila diagonal ni incluso la CX con lo que nosotros solo interviniendo la DA tendríamos un tratamiento similar. De todos modos yo intentaría una revascularizacion completa tanto de DA como de CX.

    Con respecto a la elección del stent otra posibilidad sería usar stent biofreedom que es de acero inoxidable.

    Mis conocimientos acerca de los stent reabsorbibles en la práctica diaria es corta pero parece de sentido común hacer una muy buena de dilatación y posteriormente puedes dilatar sin ser muy agresivo sin forzar el diámetro propio del stent. Uno de los límites que le veo a usar reabsorbibles en este caso es a la hora de tratar la bifurcación de la diagonal que a tenor de las imágenes que nos han compartido me da la sensación de que va a necesitar una técnica compleja con dos stents.

    Con respecto al uso de balones entre dilatación yo soy fiel a los no compliantes, actualmente en el mercado disponemos de balones no compliantes con un perfil muy bueno y que luego te permiten inflar a altas atmósferas sin miedo a ruptura. Los balones de corte los dejaría en el caso de no conseguir una buena precipitación de las distintas lesiones con el balón no compliante.

  3. Jeremías Bayón

    Muy buenas compañeros! Un honor poder aprender de vuestros comentarios, espero estar a la altura en mi debut. A ver cómo acaba el caso…

  4. Armando Pérez

    El tema de la alergia al níquel es un viejo conocido del Foro. En las épocas del viejo ForoIC ya se presentó y debatió un caso de este tipo. Aunque ha habido algunos estudios conectando la alergia al níquel con la reestenosis del stent. Quizá no sea el problema actual, sino una reacción inflamatoria persistente al stent que pueda conducir a un riesgo elevado de trombosis.

    Algunos conceptos de aquella revisión:

    – Los stents de acero inoxidable llevan un 12% de níquel. Los de aleación de cromo-cobalto, entre un 9 y un 35%. Los de cromo platino, un 9%. Vamos, que siempre hay.

    – En su día hablábamos de que el tratamiento de la superficie (como la inertización que llevan los stents metálicos de IHT o el Carbofilm de los de Alvimedica) podría bloquear la liberación de los iones de níquel.

    – Y ya por entonces discutíamos si el recubrimiento de polímero en los DES, especialmente de forma circunferencial y con polímeros estables, no bioabsorbibles, podría ejercer el mismo efecto de “barrera”.

    Y ahí lo dejo, para el debate …

  5. Jose Ramón Rumoroso

    Caso interesante porque tiene una arteria-placa en la DA y en la Cx.

    Yo no veo grandes problemas en arreglar la Cx, parece responsable, y la DA. Si trataría de optimizar todo lo posible la angioplastia. Por cierto, no olvidar trabajar la angioplastia con balón que puede ayudar en muchas ocasiones. Una vez abierta la Cx se vería que podemos poner, en cuanto a la DA creo que se puede tratar con dos stents, uno más distal y más largo y otro más proximal y más corto de cromo platino por ejemplo, la Dx no la veo bien. No hay demostrado nada claro en cuanto a la alergia de pruebas cutánea al níquel. Las pruebas positivas de alergia cutánea al níquel es muy común e irrelevante en la intervención coronaria desde mi punto de vista. A cuántos enfermos se les hace pruebas antes de implantar un stent? Sabemos la historia de todos los antecedentes de los enfermos cuando implantamos un stent? Cúal es la tasa de trombosis y de restenosis con los DES actuales?

    Abrazos, JR

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