Sin “aparentes” motivos para volver

Autores: Dae-Hyun Lee, Javier Zueco, Jose María de la Torre, Fermín Sáinz, Gabriela Veiga, Beatriz de Tapia. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander.

Moderador:Eduardo Pinar, Hospital Virgen de la Arrixaca, Murcia.

Solución al Caso

Sin “aparentes” motivos para volver

Maniobras realizadas.

Maniobras de tracción llegando a intubarse el catéter guía.

Se intentan avanzar balones de fino calibre lo más distal posible: minitrek 1.5x20mm, Ikazuchi 1x6mm pero no avanzan lo suficiente por la guía empleada.

Se avanzan otras guías Pilot-50, Asahi Sion, Whisper MS sin que naveguen por la IVP.

Se realizan múltiples maniobras de tracción contínua, hasta que en una de ellas, se consigue retirarla.

No se visualizan disecciones  producidas por la intubación agresiva del catéter, tras las maniobras de tracción quedan imágenes de “efecto acordeón” que revierten con NTG ic., no hay perforación ni rotura a ningún nivel, pero se observa una mayor densidad “metal” en el extremo distal del stent distal que se interpreta como acortamiento.

 

Finalmente se implanta un stent farmacoactivo xience Sierra 3x18mm en CD distal.

El paciente no presentó ningún evento intrahospitalario y fue dado de alta a los 2 días con adiro+ticagrelor.

Hipótesis de lo ocurrido.

La guía Asahi Sion, presenta una “J” más larga de lo habitual y ocasionalmente se “dobla” al avanzarla. Esta maniobra que parece inocente (así no perfora, no se mete en ninguna rama, “doblada entra mejor”) es, asimismo, fácilmente reversible retirando un poco la guía para “rectificarla”.

Sin embargo, cuando se están tratando lesiones en vasos de fino calibre, como son los lechos distales, este movimiento de retirada no logra rectificarla dado que el calibre a dicho nivel es inferior a la longitud de la “J”, y lo que se consigue es retirar la guía con la punta doblada.

Cuando la punta de la guía encuentra un “tope”, en este caso el borde distal del stent, la punta de la guía no se rectifica, sino que se llega a introducir entre el stent y la pared de la arteria.

Los movimientos de tracción de la guía, lejos de “desenganchar” la punta de la guía, lo que hacen es “arrastrar” el borde distal del stent y “arrugarlo”.

 

Maniobras para evitar esta complicación:

El “ABC” (que siempre se nos ha enseñado y siempre se nos olvida), ver en el campo, no sólo la punta del catéter sino también la punta de la guía.

Con el mismo balón del stent, tras implantarlo, retirar la guía hasta que se introduzca en él. Se rectifica la punta y nuevamente se avanza distalmente.

2 Comentarios

  1. Lee Dae Hyun

    Bueno, ya se desveló la solución.

    Gracias por las aportaciones durante la discusión.

     

  2. Eduardo Pinar

    Gracias, Lee y compañía, por este caso ilustrativo de còmo una maniobra sencilla nos puede complicar un procedimiento.

    Me parece muy lògica la explicación de lo sucedido con la Sion pero también podría haber ocurrido con otros tipos de guía intracoronaria.

    Estoy completamente de acuerdo con el consejo de vigilar siempre la punta de la guía durante el desarrollo de la angioplastia. Como siempre es mejor anticiparse a los problemas y prevenir.

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