El orden de los factores… ¿Altera el producto?

Autores: Vicente Alcalde Martínez , Miriam Jiménez Fernández , Joaquín Sánchez Gila  , Eduardo Molina Navarro. H. Universitario Virgen de las Nieves de Granada.

Moderador:Ramiro Trillo Nouche, H. Clínico Universitario Santiago de Compostela.

El Caso

El orden de los factores… ¿Altera el producto?

Paciente de 82 con antecedentes de cardiopatía isquémica crónica que ingresa por cuadro de dos semanas de evolución consistente en angina y disnea progresiva hasta hacerse de reposo.
Se realiza ecocardiograma que muestra: Ventrículo izquierdo ligeramente dilatado con hipoquinesia generalizada y fracción de eyección severamente deprimida de 30%. Válvula aórtica con criterios de estenosis aórtica severa e insuficiencia aórtica moderada/severa. (Vídeo 1)

Por último, también se realizó una coronariografía diagnóstica que mostró una lesión subtotal en inicio del tercio distal de DA en bifurcación con una rama diagonal de buen desarrollo y una lesión severa, calcificada y angulada en tercio proximal de CD. (Vídeos 2 y 3)

Discusión 1

  1. ¿Se deberían revascularizar las lesiones coronarias que presenta el paciente? En caso afirmativo, ¿En qué momento?
  2. La presencia de disfunción ventricular severa obliga a hacer un tratamiento completo: valvular y coronario?
  3. ¿La complejidad anatómica de las lesiones marca la decisión terapéutica?

4 Comentarios

  1. Drtrial

    La polémica está servida. Título muy apropiado al caso. Bien conocida es la controversia de si revascularizar o no antes de una TAVI. Y digo TAVI xq hoy en día creo q ese no debería ser un debate en el tratamiento de la estenosis aortica severa en el octogenario.

    Pero antes debemos de saber el motivo de ingreso. Ha sido un sd. coronario agudo y fallo. O un episodio de insuficiencia cardíaca y angina. Q importancia tiene la cardiopatía isquemica en el cuadro actual?? Sabido ello podemos empezar el debate de cómo tratar la estenosis aortica, si tratar o no la enfermedad coronaria y como afecta a nuestra estrategia la muy mala FEVI del paciente.

    Esperamos comentarios para seguir La discusión

    Salu2

    Ramiro

     

  2. eguti

    Me voy a mojar: 
    1) Revascularización: sí la DA, seguro; no la coronaria derecha casi seguro. Me explico: el paciente tiene angina y disfunción ventricular, que son las dos razones mejores para revascularizar a alguien (después del infarto). La lesión de la descendente anterior es claramente crítica, pero la de la coronaria derecha es como un 70% o así. Yo revascularizaría la DA y vería evolución de síntomas o FFR a la derecha. De la FFR en la estenosis aórtica ya hemos hablado en alguna ocasión. Existe el miedo teórico a que el flujo disminuido por la hipertrofia, el aumento de la resistencia microvascular y la estenosis sobreestimen la FFR e infraestimen la isquemia; sin embargo, la imprecisión real es menor que la sospechada (Circ Cardiovasc Interv. 2016;9:e004088) y desde mi punto de vista mucho menor que la que conlleva tomar decisiones basadas en angiografía. Curiosamente, de todos modos, en un estudio reciente la FFR correlacionó mejor con la QCA en pacientes con estenosis aórtica que sin ella (Am J Cardiol 2017;120:106e110). Ni idea de por qué.
     
    2) Tiempo de la revascularización: con esa lesión, antes de la TAVI, desde luego, porque la hipotensión durante el implante, sobreestimulación o cualquier otra cosa te la puede jugar, y además, revascularizar después siempre es más complicado, sobre todo si pones una Corevalve. Nosotros optaríamos por hacerlo unos días antes. 
    3) TAVI o nada? Esto no lo preguntáis, pero lo pregunto yo. Como no nos habéis dicho en detalle cómo es la estenosis aórtica, solo que tiene criterios de intervención, habrá que asumir que adelante con la TAVI. Sin embargo, si la estenosis es de bajo gradiente, no sería descabellado esperar, ver evolución de sintomas y FEVI tras la revascularización, y repetir el eco. 
    4) Todo en un tiempo? De entrada no me gusta la idea. Te obliga a hacer primero una revascularización con estenosis aórtica y disfunción ventricular severa, y luego la punción de la TAVI con heparina puesta y unos stents recién implantados. Si tuvieras que usar protamina por lo que sea corres un riesgo alto de trombosis.

  3. Armando Pérez

    Varios temas interesantes para discutir, como casi siempre:

    1.- ¿Revascularizar o no lesiones “significativas”? Donde quedó ese término para referirse a lesiones como la de esa CD? Estoy con Enrique: tratar la DA subtotal, seguro; la CD, probablemente significativa, no está tan claro. Aunque es una CD muy desarrollada … ¿Alguno de los usuarios de QFR nos podría contar si ayudaría en este caso?

    2.- ¿Todo en un tiempo? ¿Por qué? Tan mal andamos de tiempo para no hacer las coronarias en el diagnóstico o después y dejar la TAVI para su procedimiento con tranquilidad. Y sin interferencias de tratamientos variados.

    3.- ¿TAVI or not? No parece este el caso de la futilidad del tratamiento pero no tenemos muchas pistas. Salvo la duda de la EAo de bajo gradiente.

  4. lorenzo

    Caso muy interesante y común (de hecho, me encontré con la fotocopia casi exacta de este caso ayer en la guardia).

    1) Revascularización sí o no, y cuándo? Seguramente sí, y antes de la TAVI (para evitar problemas de acceso a las coronarias).

    2) Qué lesiones tratar? La DA seguramente: parece una lesión calcificada, así que quizás hagan falta Angiosculpt/Cutting; técnica provisional, y bail out TAP si el ostio de la diagonal sufre. La CD? Quizás, si la lesión es funcionalmente crítica. Es importante remarcar que lograr una revascularización completa también en pacientes con EAo severa sometidos a TAVI es importante, ya que la revascularización incompleta se asocia con peores resultados clínicos.

    3) Cómo evaluar si tratar la CD? En la literatura no hay mucho sobre la FFR en estos pacientes con EAo severa. A mí personalmente me echa para atrás tener que dar adenosina en estos pacientes que a menudo ya tienen trastornos de la conducción AV y en que la hipotensión se suele tolerar muy mal. Aunque no hay absolutamente ningún dato publicado al respecto, digo, provocatoriamente… porqué no utilizar la QFR? Se trata de una tecnología que no requiere adenosina ni ningún otro fármaco, es rápida, fácil, y está basada en informaciones anatómicas (QCA 3D) y fisiológicas (fluidodinámica computacional).

    4) Al final de todo hacer la TAVI.

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