2023: Tu playlist semanal de Rock

Autores: José Ramón Rumoroso, Asier Subinas, Mario Sádaba – Unidad de Cardiología Intervencionista. Hospital Galdakao. Vizcaya.
Moderador: Carlos Cortés Villar. Cardiología Intervencionista. Hospital Universitario de Valladolid.

Se presenta el caso de un varón de 86 años con Dislipemia. En 2012 tuvo un SCASEST de localización apical siendo diagnosticado de una enfermedad de 3 vasos con lesión severa de DA revascularizada con tres stent farmacoáctivo. Disfunción ventricular izquierda de grado moderado con insuficiencia aortica leve desde entonces.

Tratamiento actual: PANTOPRAZOL 20, AAS 100, NEBIVOLOL 5, RANIPRIL 5 y ATORVASTATINA 80.

El paciente tiene una vida activa y es totalmente autónomo.

Ingresa por dolor precordial opresivo a mínimos esfuerzos, desde hace semanas, que cede con
reposo prolongado, que va a peor de forma progresiva, siendo el último episodio la mañana del ingreso de forma continua de varias horas de evolución. TA 150/70 mmHg. En el.ECG se observa un ritmo sinusal 60 lpm, BAV1º y BRIHH con alteraciones secundarias de la repolarización.

En la analítica no hay insuficiencia renal ni anemia, el NTproBNP es 3.172 pg/mL (0 – 125) y la Troponina T US * 420 ng/L. (elevada).

Se realiza un cateterismo urgente que muestra dominancia derecha y una lesión sub-oclusiva de segmento distal del TCI, severamente calcificado con afectación de ambos ostiums de DA y Cx (video CI), como se puede observar la oclusión es casi completa con mal flujo distal, peor en DA, vaso que recibe algo de circulación colateral desde la CD por septales que muestra enfermedad difusa severa sobre todo de DP, ya conocida previamente desde 2012. (Videos CD0, CD1)

Cuestiones a plantear:

1.- ¿Realizar intervencionismo o no, alguien se plantearía operar al paciente? Disfunción ventricular, una calcificación probablemente irresoluble… Es descabellado?
2.- Soporte hemodinámico? En una ecoscopia rápida la disfunción es moderada. Si lo planteaseis, ¿que tipo?
3.- Con 86 años y esta anatomía, que segundo antiagregante administrariais? Alguien pondría Cangrelor? ¿Y después?
4.- Como pensáis que habría que hacer el procedimiento? Acceso, French, catéter guía, guías… Dispositivo de modificación de placa, alguno? Cual? Por dónde empezar….
5.- Que técnica de stent utilizaríais? Uno, dos?
6.- IVUS? OCT? Nada?

En fin, es un caso que da para comentar… Espero vuestros expertos y acertados comentarios.

Casos 2023

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2 Comentarios. Dejar nuevo

  • Carlos Cortes
    05/01/2023 10:57

    Buenos días a todos y Feliz Año!

    No hay mejor forma de empezar el 2023 que con un caso tan interesante como este.

    Se plantean varias cuestiones muy interesantes. Primero, con 86 años creo que en mi caso descartaría la cirugía, pero con esa enfermedad y disfunción moderada me sentiría mucho más cómodo haciéndolo con soporte hemodinámico.

    En estos casos y de cara a decidir el mejor soporte y el acceso, creo que es útil realizar una angiografía femoral desde el acceso radial que tenemos. Si las femorales son adecuadas, optaría por Impella y probablemente utilizaría un introductor 7F dentro del mismo introductor del Impella (Single Access).

    Usaría un catéter EBU 3.5 (7F)..

    Como seguro que estáis todos de acuerdo, la imagen intracoronaria es fundamental (me surgen dudas de hasta dónde llega el stent de la DA y si esta lesión no puede ser una reestenosis del borde proximal del stent previo), en este caso optaría por IVUS ya que preveo que tenga que hacer varios pullbacks (desde Cx y desde DA) y por evitar el uso excesivo de contraste que implicaría el uso de OCT.

    Intentaría avanzar una guía hacia descendente anterior (no creo que sea fácl) y hacia circunfleja, intentar una predilatación suave para permitir el acceso del IVUS y de acuerdo a lo que me encuentre decidir la estrategia de modificación de placa.

    La cuestión que os quiero plantear, si observamos por IVUS una calcificación muy severa o la lesión de la DA es incruzable, ¿plantearíais la realización de rotaablación? ¿Cómo la llevararíais a cabo? ¿Sacamos la guía de la CX y confiamos en que no se nos “tape”? ¿Utilizamos extensor de cateter paralelo a la guía de la Cx para avanzar el rota y así “proteger” la guía?.

    Mi experiencia con las bifurcaciones es que la rama lateral no se suele alterar tras el rota pero en este caso la implicación puede ser muy importante.

    Estoy deseando escuchar vuestras opiniones.

  • Pablo Baglioni
    05/01/2023 19:38

    El Dr. Fava comenta: Muy interesante.
    No para CRM
    ATC al TCI, DA Y CX
    Parece un tronco corto lo que dificulta cualquier estrategia de 2 stents., Pero intentaría un DKCRUSH.
    Como tiene bastante calcificación le haría IVL con balón 3.5×15-20 al TCI y los dos ostium

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