Afilando el Bisturí

AUTORES: José Ramón Rumoroso, Miren Tellería*, Asier Subinas, Mario Sádaba – Cardiología Intervencionista. Hospital Galdakao. Hospital Universitario Donosti*.

MODERADORA: NEUS SALVATELLA – Hospital Del Mar, Barcelona.

Parte 1:

Paciente de 71 años fumadora e hipertensa en tratamiento con Enalapril/Hidroclorotiazida.

Acude al hospital por referir desde hace 2 semanas, de manera brusca, disnea progresiva hasta aparecer ante mínimos esfuerzos (previamente caminaba unos 10km a diario).

A la exploración física destaca TA 105/78mmHg, FC 107 lpm, SO2 %95. AC: Rítmica, sin soplos. AP: crepitantes bibasales hasta campos medios. EEII: No edemas ni signos de TVP.

En cuanto a las pruebas complementarias:

  1. ECG AL INGRESO: Ritmo sinusal a 115 lpm, PR normal QRS estrecho sin alteraciones agudas de la repolarización. RX TÓRAX: derrame pleural bilateral con imagen sugestiva de fallo cardiaco avanzado.
  2. Analítica: Dimero D 1.660 ng/mL. NTproBNP 10.138 pg/mL, buena función renal, ferropenia sin otras alteraciones y Troponinas negativas
  3. Ecocardiograma: Ventrículo izquierdo dilatado, con disfunción sistólica severa. Acinesia de ápex, cara inferior y de septo, que está adelgazado. Hipocinesia de cara anterior e inferolateral. FEVI 23. Esclerosis valvular aórtica sin estenosis significativa. Ventrículo derecho no dilatado con disfunción sistólica ligera. Hipertensión pulmonar ligera.
  4. ETE: Insuficiencia mitral moderada-severa con dos jets, el más importante sale a nivel de la comisura anterolateral (dirección posterior) y otro de menor severidad entre A2-P2.
  5. RMN cardiaca: Ventrículo izquierdo severamente dilatado, con un VTDn 123 ml/m². FE de 18%. Jet de insuficiencia mitral, con dilatación aurícula izquierda. Hipocinesia global, con acinesia de segmentos inferiores basales y medios. Realce infero septal e inferior basal y medio, consistente con infarto, prácticamente transmural. Ventrículo derecho no dilatado, con moderada disfunción sistólica.

En el cateterismo cardiaco se precia una lesión subtotal de TCI distal (Imagen 0-000). DA (Imagen 00) severamente calcificada con lesión difusa excéntrica proximal medial del 25-50%, buen lecho distal. Cx con aneurisma en el origen, da una Bx de buen desarrollo. La Cx propiamente dicha es de escaso calibre.

Coronaria derecha (Imagen 0000): placa severamente calcificada 99-100% en ostium TIMI I-II distal. Calcificación severa. Lecho distal de buen calibre. Se aprecia cc a la arteria PL desde la Cx distal. En el cateterismo derecho destaca una PCP elevada 24 mmHg e HTP leve-moderada.

A la vista del caso tenemos que tomar una actitud terapéutica ¿Planteamos una cirugía de revascularización con un anillo o revascularización percutánea?

Casos 2022

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4 Comentarios. Dejar nuevo

  • Sandra Santos
    29/01/2022 08:37

    Buenos días y gracias a los autores por el caso.

    Para mi este caso es quirúrgico resolviendo la IM (supongo que se propone anillo porque el mecanismo sea dilatación VI por el infarto inferior establecido) y realizaría también bypass de Mamaria a descendente anterior, del resto, me olvidaría…

    Es una paciente con pocas comorbidades y no creo que se rechazara… pero si no, valoraría en segundo lugar ICP TCI-DA y mitraclip… pero como digo, mi primera opción es la quirúrgica.

    No se que opinará el resto.

  • Armando Pérez
    29/01/2022 16:43

    No sé si nuestros compañeros nos guardan alguna sorpresa en la manga pero el caso suena a candidato quirurgico. En Twitter (https://twitter.com/ajuradoroman/status/1487157094411292675?s=21) ya ha salido el clásico debate del estudio Stich (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa1100356) y inutilidad del estudio de viabilidad para decidir la revascularización quirúrgica (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1807365#:~:text=The%20Surgical%20Treatment%20for%20Ischemic,better%20outcomes%20than%20those%20who).
    Preguntas: la viabilidad por RNM cambiaría el resultado del estudio? Aplican esos resultados a la revascularización percutanea?

  • Pablo Cerrato García
    30/01/2022 17:50

    ¿Qué lo veo quirúrgico? Sí. Independientemente del STICH, porque a parte no hubo significación por muy poco.
    ¿Qué mis cirujanos lo aceptarían? Ya te digo que ni de coña Y viendo que los que han invocado Felipe han dicho que no, unido a que el autor es Rumoroso, nos vamos a IPC de TCI y posterior mitraclip.

  • inigo.lozano@gmail.com
    03/02/2022 06:50

    Buenos días, caso de riesgo extremo por varios motivos: insuficiencia mitral, disfunción no severa sino severísima de VI y anatomía coronaria de miedo. Yo me iría como ha dicho Sandra a la opción teórica de mamaria + anillo. Digo teórica porque depende mucho del cirujano que quiera o no meterse en esto. Los de aquí no creo que lo rechazasen, pero sé que esto no ocurre en todas partes.

    También como dice Pablo, siendo Joserra el que lo envía, vamos a ver qué pasó con la ICP!!!!

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