Aprovechando que el jueves y viernes de la semana pasada mucho Rock, vamos con las novedades de la Playlist semanal.

Autor: José Ramón Rumoroso – Unidad de Cardiología Intervencionista Hospital Galdakao.
Modera: Neisser Morales – Servicio de Cardiología. Hospital ISSTE Adolfo Mateos. Ciudad de México.

Presentación del caso:

Varón de 79 años que ingresa procedente del Servicio de urgencias por SCASEST. Entre los AP destaca exfumador, HTA, Dislipemia y una arteriopatía periférica muy severa desde 2004 habiendo tenido varias reintervenciones de bypass fémoro-poplíteo por pseudoaneurisma e infecciones posteriores de las prótesis implantadas en piernas.

En la actualidad está pendiente de una resección transuretral de próstata por presentar en la zona del trígono 3 lesiones de mal aspecto.

Habitualmente está en triple terapia para HTA, Clopidogrel, Cilostazol y Atorvastatina.

El día del ingreso el paciente refiere un dolor típico con el siguiente ECG (ECG), Troponina T US de 264 ng/L y un eco con alteración de la contractilidad posterior y apical con FEVI conservada. Se realiza un cateterismo mostrando EAC severa de 3 vasos con calcificación muy severa de todo el árbol coronario (CD, CI 0, CI1, CI2).

Cuestiones a plantear.

1.- La clásica pregunta: CCV vs ICP. ¿Alguien se anima a opinar…? ¿Dónde están los Cirujanos…? No olvideis que tiene una RTU, probable neo… Cirugía-DAPT

2.- En caso de ICP, que tratamiento antiagregante administraríais: ¿Clopidogrel+AAS, Ticagrelor+AAS, Prasugrel+AAS? ¿Conoces el ensayo clínico Verónica? ¿Durante cuánto tiempo?

3.- ¿Por dónde comenzar?

4.- ¿Tendría sentido alguna técnica de modificación de placa? ¿Cuál y por qué? ¿All in one? ¿Staged?

Casos 2023

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4 comentarios. Dejar nuevo

  • Stefan Harb
    02/02/2023 22:18

    Challenging case.

    NSTEMI and planned important extracardiac surgery,

    I load with Ticagrelor and ASS,
    rotaburr 1.5mm LM LAD, followed by low speed run for larger lumen, IVL C+ 4.0 120 pulses, DCB if stable surface.

    Now Rota CX, same strategy with IVL 3.0 C+

    Finally LM LAD Rota, IVL, DCB if stable. May need single stent LM-LAD. Imaging were helpful …
    Depending on urgency of surgery
    Ticagrelor may be substituted by Cangrelor, and this paused as short as poli
    Then rota CX, and DC

  • Felipe Hernández
    04/02/2023 10:42

    Interesting case!! First of all, surgery carries a high risk (age, severe peripheral arterial disease, calcified coronary vessels), so I would choose a percutaneous approach.

    Second, I can’t imagine a successful result if plaque modification is not used upfront. My choice would be rotational atherectomy (1.5 mm burr) for LAD and Cx, followed by high-pressure NC balloons. IVUS guidance may not be compulsory but really can help a lot, especially to rule out distal LM-ostial LAD disease.

    Although DCB, as Stefan suggests, is an attractive alternative, the risk for subacute occlusion seems high (long segments, severe calcification). I would stent both vessels with thin-struts DES for short DAPT. If distal LM is involved, provisional stenting LM-LAD as first option, after Cx has been fixed.

    If procedure goes well, fix the RCA again with the 1.5 mm burr first, aggressive predilatation and a short DES, or leave it for a second staged procedure.

    As the patient is already on clopidogrel, I would add ASA and have cangrelor or tirofiban near in case of slow-flow or no-reflow.

    Wait 1 month to discontinue clopidogrel or ASA before urological intervention, and then restart DAPT.

    Not a simple case but a god strategy can make us choose the best options for a safe and happy result.

  • Estamos ya en el análisis de la solución del caso y como siempre en retrospectiva todo es mucho más fácil. No hubo muchas opiniones de los amigos cirujanos, pero sí que algunos intervencionistas siguen pensando en el intervencionismo híbrido como una opción en estos casos complejos.

    Jeffrey Wilson, MD, FACC
    @jl35wilsonMD
    “Hybrid. Rota 1.75 burr in RCA and LCX. After 30-60 days send for LIMA to LAD and radial to Diag. This will achieve best patency across the board if optimal PCI criteria achieved.”

    Desde Chile nos viene una respuesta en modificación de placa con aterectomía orbital, me atrevo a decir que pocos lugares en latinoamérica, tenemos experiencia al respecto, por lo que es natural que las primeras impresiones sean todas apoyando a la Rotablacion, sin dejar de lado la oportunidad de utilizar el balón de litotricia.

    Martín Valdebenito
    @mvaldebenitot
    In this case, if PCI is chosen, orbital atherectomy is an excellent option as plaque modification technique because: a) one crown size for all b) possibility of reverse atherectomy in LCx c) 6F radial access

    Mi impresión al tomar el caso, complejo sin duda, como nos tiene acostumbrado Jose Ramon. Por supuesto que me inclinaba por Rota primero (ya he comentado que la experiencia en otras opciones es poca en latinoamerica) Coronaria derecha primero, Oliva 1.5, shockwave 3.0, DA y CX despues, simple mejor DA a tronco como stent provisional previo icp a la circunfleja. Los tiempos siempre dependiendo de los resultados del primer vaso, ha ido bien sin complicaciones, (contraste, radiación, no reflujo, perforación) todo en un procedimiento de lo contrario casi siempre planeamos 2 (aquí a tomar en cuenta los accesos y enfermedad periférica) Los problemas que siguen, doble antiagregación por 1 mes (dependiendo de los resultados y planeación de cirugía)

    Qué dicen los demás?
    Qué hay del estudio Verónica?
    cual seria su recomendación en este caso?

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