Arquitectura y Diseño

Autores: José Ramón Rumoroso, Ainhoa Benegas, Mario Sádaba, Asier Subinas. Hospital Galdakao.

Moderador: Félix Valencia, Hospital Torrecárdenas, Almería.

Se presenta el caso de un varón de 49 años sin hábitos tóxicos ni factores de riesgo cardiovascular.

Ingresa en Junio de 2019 en otro centro por un IAMCEST infero-postero-lateral.

Se realizó un cateterismo cardíaco en el que se objetivó enfermedad arterial coronaria de 2 vasos (DA proximal-medial) y oclusión aguda de la Cx proximal. Se realizó ICP primaria e implante de 1 stent farmacoactivo de 2,75×19 mm en el segmento proximal de la CX. En el informe se describe que tras el implante del stent se objetiva un defecto de contrastación distal al stent, pudiendo corresponder a material trombótico residual versus una pequeña disección de borde. Se intenta dilatar e implantar otro stent distalmente pero es imposible; no pasa un balón por dentro del stent.

En un segundo tiempo, se realiza ICP programada a DA con 1 stent farmacoactivo y el enfermo es dado de alta en tratamiento con AAS y Prasugrel.

En septiembre, se realiza una ergometría por referir dolor torácico con esfuerzos ligeros. La prueba se detiene por alta densidad de extrasistolia ventricular, sin dolor torácico.

En el cateterismo de comprobación se objetiva:

Stent de la DA proximal-media permeable.

Stent de la Cx proximal permeable pero con una imagen de desestructuración, mide unos 9 mm y presenta una discreta zona de infraexpansión medial. Distal al stent, presenta una estenosis excéntrica muy severa, con lesión difusa del 60-70% hacia la segunda OM. (Videos CI APCC, CI OAICD, CI)

La CD presenta una lesión intermedia en el ostium de la DP. (Video CD2)

Cuestiones:

1.- Os hubieseis quedado tranquilos dejando la Cx así? No se consiguió pasar un balón por dentro de un stent de 2,75 mm, suena un poco raro.
2.- Hubieseis realizado una técnica de imagen intravascular? Cual? Si no pasó un balón, creéis que pasará un IVUS u OCT?
3.- Conociendo el resultado del procedimiento inicial, aporta algo una ergometría? Haríais coronariografía directamente para comprobar?
4.- No se pudo solucionar el problema, como lo resolvemos? El paciente tiene 49 años…
5.- Revascularizamos la CD? La Cx? Ambas?

Casos 2020
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14 Comentarios. Dejar nuevo

  • Gracias por la invitación a moderar el caso.
    Yendo al grano. Nos enfrentamos a un paciente JOVEN con clínica de angor inestable, con signos de isquemia en la ergometría (¿hacía falta?) y un claro culpable (sustrato anatómico) en la angiografía.
    Caso “pan comido” si no fuese por el antecedente de revascularización reciente y las circunstancias que rodearon la ICP primaria. Este aspecto hace que se enciendan las alarmas. Intuir qué  pudo pasar parece clave para planificar el abordaje actual de la lesión de la CX.
    Las preguntas que nos plantean y el título del caso parecen muy pertinentes y quizá en ellas encontremos las claves para planificar el abordaje de la lesión.
    Esto tiene mucha tela que cortar, ¿rompemos el hielo?

  • Ramón López Palop
    18/01/2020 09:03

    Hola a todos.

    Como siempre, un caso muy interesante.

    Desde luego, la imagen es fea. Intentando contestar las preguntas propuestas:

    1- A veces hay que parar o uno se ve obligado a parar. No sé cuanto tiempo se estuvo ni cuanto se intentó, pero en ocasiones, no intentar resultados excelentes y conformándose con “óptimos” evita resultados malos.

    2- Sería interesante hacer una OCT. Habría que intentarlo, no sé si va a pasar.

    3- Desde luego, no le veo sentido a la ergometría.

    4- Habría que intentar arreglar la CX. En principio, yo intentaría pasar una guía y técnica de imagen, actuando en función de ella (predilatación…)

    5- El tratamiento de la CD creo que habría que condicionarlo al resultado de una guía de presión. Tiene la importante limitación de lo que parece un bucle distal que puede causar pseudolesión e imposibilitar el estudio de la IVP y la cruz.

    Se prevé un “ratito” de cateterismo

  • Felipe Hernández
    18/01/2020 20:39

    Interesante caso. Y muchas opciones posibles de enfocarlo.

    Yo hubiera aprovechado el segundo procedimiento (para tratar la DA) para evaluar con imagen intracoronaria el stent de Cx (aspecto radiológico extraño) y la lesión del borde distal. Es raro que no pasara un balón a través del stent en el primer procedimiento, pero comparto con Ramón que en casos urgentes como una ICP primaria tal vez no sea el momento de hacer florituras.

    Creo que la OCT nos daría más información que el IVUS, si queremos valorar infraexpansión o desestructuración del stent así como interpretar esa lesión excéntrica en borde distal. No veo porqué no debería pasar, si es necesario se puede usar “buddy wire” para aumentar el soporte antes de usar un balón sin saber qué tenemos debajo.

    La CD para mí es claramente para evaluar con guía de presión. El segmento medio es moderado pero largo, y me parece que podría ser más significativo que la ostial de DP (esas lesiones ostiales severas muchas veces dan FFRs o iFRs muy normales).

    Obviamente tenemos herramientas para solucionar de forma percutánea y con evidencias científicas las zonas que generan isquemia en este paciente joven.

    Respecto al DAPT, veo muy adecuada la combinación AAS y prasugrel: SCACEST, paciente joven, multivaso… No recuerdo trombosis de stents en mi práctica en pacientes con esta combinación. Qué opináis?

    Saludos!!

     

  • Pilar Carrillo
    19/01/2020 14:17

    Hola a todos. Excelente caso para debatir.

    Creo que nos falta un poco de información acerca de lo que pasó en el primer procedimiento, por ejemplo, si se salió la guía y hubo que cruzarla con el stent ya puesto para postdilatar, si se forzó mucho con el balón…

    En este primer procedimiento es cierto que si se consiguió restaurar el flujo TIMI 3 y quedó una imagen que podría corresponder a trombo o desplazamiento de placa, si no se logra avanzar un alón pues objetivo cumplido, sobre todo teniendo en cuenta que se va a realizar un segundo procedimiento que nos va a permitir además de tratar DA, evaluar Cx otra vez, en condiciones más óptimas.

    Así, en el segundo procedimiento de revascularización electiva de DA creo que se tendría que haber sido más exigente con la evaluación del resultado de Cx. El hecho de que no pase el material ya alerta de que algo no bueno está pasando.

    Comparto con todos que la ergometría no aporta nada en este contexto salvo que se realice dentro de un programa de rehabilitación cardiaca. Este tipo de exploraciones se realizan en muchos centros con relativa frecuencia tras la revascularización percutánea y aunque no han conseguido posicionarse con evidencia, da la sensación que aportan cierta tranquilidad a algunos compañeros.

    Ahora sí que hay que tratar Cx. Lo ideal si se consigue avanzar es realizar técnica de imagen antes del procedimiento, pero lo que sin duda es mandatario es hacerla después para comprobar el resultado. Antes del procedimiento, la OCT da mucha más información, si bien el IVUS puede ayudar durante el procedimiento si no estamos seguros de por donde avanza la guía intracoronaria.

    Sobre la CD, también coincido en hacer guía de presión, teniendo presentes 2 posibles limitaciones: 1) la posibilidad de pseudolesión en tercio distal; 2) la contribución de las dos lesiones (tercio medio y ostium DP)

    Un saludo

  • Araceli Frutos
    19/01/2020 14:22

    De acuerdo con todas las aportaciones, muy acertadas. Hay mucha fé en que va a pasar un catéter de OCT/IVUS por esa CX pero creo también que se debe desembalar el catéter e intentarlo (si no pasa lo usaríamos a posteriori para evaluar resultados). Pero aún sin imágenes podemos figurarnos el mecanismo del desastre: el stent sufrió una desestructuración y acortamiento por intubación profunda del catéter guía en la retirada del balón (el TCI es muy corto, hay que preveer éste fenómeno). La lesión del borde distal ya es improbable que sea trombo y muy probable que sea una disección. Que además ocasiona una estenosis crítica y excéntrica.

    Va a hacer falta todo el arsenal del alto soporte y unos cuantos balones… deseando ver la resolución del caso y sobre todo de la CX!! Saludos.

  • Roberto Blanco Mata
    19/01/2020 15:53

    Caso interesante que nos puede dar juego para una interesante discusión. Dada la proximidad geográfica y la organización del código infarto en Euskadi (Bihotzez), tengo que reconocer que lo primero que he hecho ha sido mirar las imágenes para ver si reconocía el caso. Lo segundo que me ha venido a la mente son las bondades de fármacos como el prasugrel que hacen que un resultado que parece “suboptimo”, o deficiente, no haya tenido mayor expresión clínica, misma sensación que Felipe. Sigo el guión para responder a las cuestiones con un poco de orden.

    1.     No me hubiera quedado tranquilo con ese resultado, y salvo que hubiera otro paciente esperando para una ICP primaria, lo hubiera intentado resolver en el primer cateterismo; o bien,  en el segundo tiempo, hubiera intentado optimizar el resultado. ¿Tenéis las imágenes finales de la angioplastia primaria? Creo que sería interesante ver el resultado final de ese primer cateterismo, si es de mi centro decidme y las aportamos.  Cabe la posibilidad de que intentes todo, no lo consigas y tengas que asumir ese resultado, pero la sensación que da es que el problema está en el ángulo de ataque de la circunfleja junto a una “ligera” tortuosidad, que hace que el borde del material se pegue a los struts del stent recien implantado,  la deformación del stent va a favor de esta opción. Tampoco se puede descartar que durante el implante del stent o con el avance del material la guía de trabajo se haya desestructurado  y tenga una zona en la que los balones no pasan, y al forzar tienda a lateralizar el material pegándose a la pared. Tal y como dice Felipe, el primer escalón sería una guía paralela para mejorar la navegación. Una opción en este escenario puede ser hacer una predilatación proximal y también intrastent con un balón de punta esférica (tipo Conqueror NC). En caso de no conseguir pasar el balón iría con un extensor de cateter apoyado en un balón de bajo perfil para avanzarlo intrastent.
    2.      Estoy de acuerdo, un estudio de imagen con OCT nos daría más información , aunque también el IVUS  nos puede ayudar a entender lo que está pasando, pero la OCT en este escenario me parece superior. Es probable  que antes de intentar pasarlo haya que mejorar un poco la navegación. Y, efectivamente, imagen intrastent mandatoria para el resultado final.
    3.     Creo que la ergometría no aporta mucho, si bien es un paciente candidato a un programa de rehabilitación cardíaca y, como dice Pilar, dentro del protocolo tiene su sentido, aunque no con un fin diagnóstico .
    4.     Catéter guía 6F o sheathless 6.5, con curva con buen apoyo, creo que AL-2 o SPB 4.0, avanzar de entrada dos guías paralelas , si dificultad para paso de balón normal, intercambio a guías de mayor soporte (Grand Slam o BHW), apoyo con extensor de cateter atravesando el segmento de stent para intentar avanzar el material sin fricciones, si pasa estudio con OCT, si no pasa predilatación progresiva hasta que pase. El objetivo es cubrir el extremo distal y garantizar correcta expansión del segmento intrastent, la deformación longitudinal parece que genera un acordeón con disminución de luz intrastent, si tras posdiltación resultado deficiente, es probable, stent intrastent. Tras resolver la Cx proximal, la OM2 estudio con guía de presión.
    5.     La CD, lo mismo, estudio con guía de presión.

     
    Bueno, con ganas de ver que nos depara el caso.

  • FelipeDiez
    19/01/2020 17:22

    Con respecto a la imagen. A todo el mundo le gustaría ver bien qué ha pasado ahí, y me ha encantado la hipótesis de Araceli (alguna otra para aprender?). Además como dice Felipe probablemente mejor OCT. Mi pregunta es: ¿intentaríais pasar de inicio a ver si hay suerte? (esto por crear polémica). Si tuviese que apostar no pasa ni el pelo de un gamba. Sobre todo porque a un compañero/a no le pasó un balón… El problema es que a muchos de aquí os pasaría una OCT por un sitio en el que a mi no me pasa la guía más hidrofílica del mercado, pero claro, un intento puede ser banal, o puede quedarse atrapado el rail de la OCT con lo que sea que haya ahí (puede haber metal doblado, malapuesto, infraexpandido, calcio, dobles luces….). Entiendo la tentación de tener esa super imagen para ver qué ha pasado, y también la de conseguir algo que otro no ha podido, pero personalmente desde una perspectiva novel, asumiría derrota del OCT de inicio y me pondría manos a la obra a pasar material, dilatar, tratar, y eso sí, imagen final.

    Reconozco mi enorme desconocimiento del mundo de las ergometrías. ¿Pero qué significan esas EV asintomáticas en un tipo derivado por angina de pequeño esfuerzo?. ¿isquemia? Uno ve la angio y tirita, pero le dais una clara correlación sin descensos del ST y sin aparecer una buena TV?

    Casado. Saludos

  • FelipeDiez
    19/01/2020 17:25

    Casado y también casazo.

  • Araceli Frutos
    20/01/2020 13:48

    Veo a todos los tertulianos metidos en harina ya para tratar esa CX. En mi opinión usar un catéter guía con la curva muy grande no haría más que aumentar la intubación profunda selectiva en CX y aquí nos puede resultar un estorbo.. como poco. A no ser que el paciente tenga una aorta muy dilatada, iría primero con EBU 3.5.

    Y decir también que pasar una (o dos!!) guías sin enhebrarse en los struts y a renglón seguido (unos milímetros distal) conectar con ese orificio críticamente pequeño y excéntrico, es posiblemente lo más difícil de ésta PCI.

  • Pablo Cerrato García
    20/01/2020 18:39

    ¡Buenas a todos!

    Voy directamente a contestar que me parece la lesión y como abordarlla porque el resto no tiene tanta discusion y parace que todos estamos de acuerdo (Prasugrel de maravilla, y una ergometría para qué).

    A parte de lo que comenta Araceli (que tras ver las imágenes mejor en el ordenador que en la tablet, me parece que es eso), la imagen podría ser una rotura contenida de la arteria, con la gran mayoría del stent fuera de la “luz verdadera”, la cual actualmente parece que distal sale de uno de los lados del stent y no de la parte distal (que parece que mira hacia la rotura), por haber tenido la mala suerte de implantar el stent en una zona de menor diámetro. Ya digo que tras verlo mejor me parece más lo que comenta Araceli.

     

     

  • Pablo Cerrato García
    20/01/2020 19:00

    Por cierto, Armando, creo que se ha borrado la solución del caso anterior, o al menos no puedo acceder a ella.

  • inigo.lozano@gmail.com
    21/01/2020 06:39

    Caso muy interesante sobre lo que ya se han comentado muchas cosas. Todo es más fácil visto fuera del entorno de la ICPP pero tiene pinta de haber sido un procedimiento inicial complejo sobre el que sería relevante saber qué pasó, pues igual como se ha dicho en algún momento se salió la guía y se recruzó, con todo lo que esto puede llevar. Probablemente el mejor momento para solucionar eso hubiese sido el segundo día. Aunque seguro que estando en este foro se habrá podido pasar una OCT, se me antoja realmente complicado pensar que no habiendo pasado un balón que seguro que era de “los buenos”, vaya a pasar la OCT con el poco empuje que puede ofrecernos. Creo que sea como sea, se tendrá que acabar dilatando ese stent por donde se pueda, aunque haya que reconstruir la luz luego con otro stent. La imagen la verdad es bastante fea.

  • Muchas opiniones y muy buenas , como el caso.
    Acuerdo general en la presencia de deformación logitudinal del stent (DLS), menos atención a la lesión posterior aunque está claro que supone un doble problema.
    En cuanto al mecanismo de la DLS al menos tres alternativas se han propuesto, daño del extremo proximal de stent con el catéter guía al retirar material, daño con el avance de material (balón) en segmento en curva y posible “wire bias” o daño con el avance de material tras pérdida de la posición original de la guía. ¿Puede un componente de malaposición del stent original ser relevante para que cualquiera de las anteriores haya producido DLS?, ¿son todas las plataformas y diseños de stent igual de susceptibles a la DLS?, ¿cual era el que se implantó en esa Cx?
    Bastante acuerdo en la idoneidad de trabajar con imagen intracoronaria. Sin embargo es probable que el intento de avanzar un catéter IVUS o de OCT empeore el problema de la DLS, ¿no os parece?. En caso de que consigamos obtener imagen intracoronaria de esa Cx ¿qué podemos encontrar?, ¿como identificar que en efecto se trata de DLS?
    Disparidad de opiniones en cuanto al empleo de catéteres con alto soporte+/- extensión de catéter que nos permitan una posición de empuje poderosa pero con riesgo de deformar todavía más el stent, frente una aproximación “más blanda” que respete el stent proximal pero nos dificulte el avance de material.
    Por último, en caso de salir victoriosos del desafio de la CX todavía quedan ganas de hacer evaluación funcional de la CD. 
    “Arquitectura y diseño” está dando mucho jugo!

  • Javier Fernández Portales
    23/01/2020 12:20

    El tema de la Cx da mucho juego. Creo que el stent está desestructurado y la clave esta en si se sacó la guia antes de intentar arreglar la supuesta disección trombo distal.

    Si la guia salió y luego entró por una celdilla ya tenemos el lío montado y no es facil de arreglar, porque el recoil aunque dilates con balón es importante y chocan los stent al ir a ponerlo de manera recurrente. En una ocasión tuve que hacer rota con un sonido aterrador, pero resolvió el problema.

    Vamos a tener que imaginarnos que es eso porque por ahí es dificil que navegue las técnicas de imagen pero yo lo intentaría .

    Alguien se acuerda de la magnum?  La usabamos para no irnos por las celdillas, aunque doblando la punta de la guia muy forzada tambien se evitaba entrar en las celdillas.

    Si no pasa ni un balón por las esquirlas de stent , usaría un corsair que evita que el metal pinche el plástico y rotaría esa zona con suavidad…

    Saludos

     

     

     

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