Atento, que vienen curvas…

Autores: Juan Rondan, José Miguel Vegas, Iñigo Lozano. Unidad de Hemodinámica. Servicio de Cardiología. Hospital de Cabueñes, Gijón.
Moderador: Dae Hyun Lee Hwang. Sección de Hemodinámica. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander

CASO CLÍNICO

Presentamos el caso de un varón de 71 años con múltiples factores de riesgo cardiovascular: HTA, dislipemia, hiperuricemia, prediabetes y exfumador. Claudicación de miembros inferiores a seguimiento en cirugía vascular. Como antecedente de interés destaca una neo vesical intervenida con resolución completa.
Diagnosticado de cardiopatía isquémica desde hace 18 años. Debutó con un SCA, presentando entonces enfermedad coronaria de tronco y tres vasos, y realizándose cirugía de revascularización con AMII a CX y AMID a DA.

Hace 3 años ingresó por angor inestable, con un ecocardiograma de ejercicio positivo precoz y FEVI conservada. En el cateterismo presentaba oclusión crónica del tronco y de CD media. Los dos injertos estaban permeables, la OM presentaba una lesión severa proximal a la anastomosis del puente.

Se decidió manejo conservador, tratamiento médico óptimo que incluía 4 fármacos antianginosos: betabloqueantes, calcioantagonistas, ranolazina y nitratos. Desde entonces se ha seguido en consulta de cardiología con angina estable en CF II.

Hace unos meses ingresa por un SCASEST, presentando elevación de marcadores de daño miocárdico y con descenso de ST y ondas T negativas en cara lateral. La FEVI seguía estando conservada.

Se repitió la coronariografía sin grandes cambios respecto a la previa de hace 3 años. Oclusión crónica de TCI (imagen 1) y de CD media (imagen 2). Bypass de AMID a DA sin lesiones (imagen 3 y vídeo 1). Bypass de AMII a OM permeable (vídeo 2) y con una lesión severa en la OM proximal a la anastomosis (imagen 4). El procedimiento se realizó con acceso bi-radial debido a que previamente presentaba enfermedad de ambas iliacas (imagen 5). Se intentó realizar ICP sobre la OM a través del puente de AMII, pero fue fallida ya que no se pudo avanzar ningún dispositivo debido a la angulación de la anastomosis.

Imagen 1

Imagen 2

Imagen 3

Imagen 4

Imagen 5

Cuestiones que se plantean:

¿Se plantean dos cuestiones sencillas, tratamiento médico? ¿Nuevo intento de angioplastia?
¿En cualquiera de los casos que haríais?

Casos 2023

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2 comentarios. Dejar nuevo

  • Lee Dae Hyun
    21/09/2023 23:26

    Muy buenas a tod@s!!
    Nuestros amigos de Gijón nos presentan un caso coronario no infrecuente: paciente vasculópata, revascularizado quirúrgicamente de hace muchos años de evolución con injertos permeables (mi sincera enhorabuena a los cirujanos de entonces) que han hecho progresar las lesiones nativas haciendo “imposible??” el acceso anterógrado y que inicialmente fue tratado de manera conservadora pero presenta nuevamente clínica y se ha intentado tratamiento percutáneo, a través del injerto, que no es efectivo por uno de nuestros peores enemigos, las curvas…..

    Efectivamente se puede valorar tratamiento médico con cierto grado de tranquilidad (??) dado que la FEVI no ha caído.
    Pero hemos venido a especular y aportar ideas acerca de su resolución.
    Puntos de acceso arterial, abordar una OCT de 18 años, cateterizar el injerto con catéteres guía y sistemas de apoyo que sean efectivos a tanta distancia el origen de la mamaria, guías de angioplastia que libren las curvas y den suficiente apoyo para el material de ICP, qué material de ICP???

    Dejo abiertas muchas preguntas para que nos ilumineis.

    Un saludo!!

  • Javier Fernández Portales
    23/09/2023 21:02

    Hola a todos.
    Vaya caso aunque felizmente está muy bien operado con dos mamarias. A veces me planteo en estos casos de tronco si una vez pontado podemos evitar que se cierre con un stent y evitarnos males futuros. Ya sabemos que en estos casos operados la enfermedad coronaria progresa rápido.

    A la pregunta de ahora, diría que una mamaria a la DA permeable, permite tomarse las isquemia de manera más conservadora y siempre en medicina tratar de no hacer daño. Ya han intentado tratar esa OM a través de una mamaria y no parece fácil.

    Yo en este caso, trataría de abrir el tronco porque ya está cerrado, controlando desde la mamaria haría un intento de recanalizar el tronco y si todo va ok de manera lo más suave posible , todo será ganancia.

    Bien apoyado trataría de progresar y encontrar la verdadera luz, mucha ganancia y poco riesgo. No intentaría ir por la mamaria porque los angulos y los tirabuzones de la mamaria previos a la anastomosis van a ser un martirio.

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