Cambio de estrategia en diferido: “TAP” a crushing
AUTOR: Dr. José Valencia Martín – Unidad de Hemodinámica. Hospital General Universitario de Alicante.
MODERADOR: José Ramón Rumoroso – Hospital Galdakao.
INTRODUCCIÓN
Las lesiones ostiales de la rama lateral en el seno de una bifurcación sin afectación del vaso principal constituyen un subgrupo muy especial dentro de este tipo de lesiones.
Ello es debido a la duda que genera el tipo de abordaje a emplear en tales situaciones por las posibles consecuencias (en ocasiones de extrema gravedad) de una aproximación no acertada en un inicio.
Se plantea la incógnita de si abordar únicamente la lesión ostial, si tratarla sólo con balón o con stent, y si es necesario tratar también el ramo principal aunque no presente enfermedad alguna, así como el tipo de estrategia de abordaje de la bifurcación.
Presentamos un caso clínico que concita exactamente dicha incógnita anteriormente planteada.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Paciente varón de 64 años con antecedentes de hipertensión si n otros antecedentes de interés. Ingresa en un hospital comarcal por un SCASEST siendo remitido a nuestra unidad para cateterismo.
En la coronariografía se aprecia una única lesión significativa que afecta al ostium de un ramo diagonal muy desarrollado pero sin afectación de la descendente anterior (DA) (figura 1, vídeo 1).
Figura 1. Lesión única del ostium de ramo diagonal.
Se plantea un abordaje únicamente de la zona lesional sin tratar el ramo principal, primero con predilatación con balón convencional seguido de balón fármaco-activo (FA) recubierto de paclitaxel. Tras ello el operador no da como satisfactorio el resultado al presentar estenosis residual > 30% y por la aparición de una pequeña línea de disección en la rama lateral, aunque sin afectación del flujo distal (figura 2, vídeos 2-4).
Figura 2. Tratamiento con balón FA 2.5×15 mm en rama lateral y resultado inmediato.
Por ello decide el implante de un stent FA de 2.75×12 mm con técnica de TAP con buen resultado angiográfico final (figura 3 y 4, vídeos 5-7). El paciente es dado de alta y permanece clínicamente libre de angina hasta los 4 meses del procedimiento en que reaparece la clínica anginosa provocando el reingreso del paciente.
Figura 3. Implante de stent con técnica TAP en ostium de diagonal. Ajuste al ostium e inflado.
Figura 4. Resultado final en 2 proyecciones distintas.
Aunque sin signos objetivos de isquemia se decide la reevaluación angiográfica. En la misma se aprecia un aparente buen resultado del procedimiento previo (figura 5, vídeos 8 y 9).
Figura 5. Resultado angiográfico a los 4 meses.
A pesar de ello se decide realizar un estudio de imagen intracoronario con técnica OCT. Tras cruzar una guía de angioplastia a la DA se intenta cruzar el catéter OCT Dragonfly Opstar® (Abbott-USA) tropezando la punta del catéter a nivel de la bifurcación. Ante la sospecha de la presencia de struts del stent en la DA y que la guía hubiera penetrado entre ellos se recruza la DA utilizando una proyección que permitiera alejarse lo más posible de la diagonal. Tras conseguirlo se vuelve a intentar el cruce con el catéter OCT esta vez de manera exitosa.
Se cruza otra guía a la rama lateral y se realizan grabaciones de retirada con corregistro angiográfico sobre ambas guías (primer y segundo vídeo OCT). En las dos grabaciones se aprecia perfectamente la buena colocación de las guías en ambas ramas sin enjaulamiento de ninguna de ellas y además la presencia de struts del stent de diagonal invadiendo casi en su totalidad a la DA que queda prácticamente enjaulada por el mismo (figuras 6 y 7).
Figura 6. OCT sobre DA en 2 cortes a nivel de la bifurcación. Guía correctamente situada en DA y presencia de struts en la misma llegando hasta casi su anjaulamiento completo.
Figura 7. OCT sobre diagonal en 2 cortes a nivel de la bifurcación. La reconstrucción longitudinal del vaso con la representación del stent muestra la invasión del mismo dentro de la DA.
Ante dichos hallazgos y por el riesgo futuro de trombosis del stent que afectaría a la DA se opta por el abordaje integral de la bifurcación, tanto de ramo lateral como del principal. Se procede a revertir la técnica previa de TAP (T and “small” protution, small evidentemente entre comillas en este caso debiendo decirse “big” protution) a técnica de crushing stent. Para ello se predilata con balones de 2.5 y 3 mm a nivel de DA para rechazar todos los struts hacia la diagonal dejando libre la DA (figura 8).
Una vez conseguido esto se implanta un stent Ultimaster tansei (Terumo-Japón) 2.75×28 mm en DA enjaulando esta vez a la diagonal (figura 9).
Figura 8. Inicio de técnica crushing stent. Predilatación de ramo principal con balones de 2.5 y 3 mm.
Figura 9. Implante de stent 2.75×28 mm en DA enjaulando la rama lateral.
Se utiliza este stent buscando un dispositivo que permitiera un buen acceso a la rama lateral enjaulada ésta a través de las múltiples capas de stent, así como una adecuada sobredilatación del segmento proximal. Posteriormente se procede a realizar técnica POT con balón no distensible de 3.5 mm para facilitar el recruzamiento a la rama lateral que se dilata primero con balón de 2.5 mm y se termina con técnica kissing-balón sobre ambas ramas (figura 10), obteniendo un buen resultado angiográfico y por OCT final (figura 11, tercer vídeo OCT) a nivel de la bifurcación (vídeos 10-18).
Figura 10. Técnica POT seguida de kissing-balón.
Figura 11. Resultado final por angiografía y por OCT. Corte de OCT a nivel exacto de la bifurcación.
Se comprueba en la OCT la adecuada aposición del nuevo stent a las paredes del vaso a nivel de la carina así como un amplio acceso a la rama lateral para minimizar el riesgo futuro de fracaso del procedimiento, aunque se aprecia falta de aposición en el stent de DA a nivel proximal que se optimiza postdiltando con balón no distensible de 4 mm (vídeos 19 y 20).
PREGUNTAS POSIBLES
¿En las lesiones ostiales cuál es el mejor enfoque cuando ha de realizarse ACTP?
¿Influye el ángulo de la rama lateral en la elección?
¿Cuál es la utilidad de las ténicas de imagen intracoronaria en el abordaje de las lesiones tipo bifurcación?
3 Comentarios. Dejar nuevo
Esta semana se nos presenta un caso que no es infrecuente en las Unidades de Hemodinamica hoy en día, de una parte están los MINOCA y de otra pueden aparecer casos como este, donde el paciente presenta una lesión angiográficamente significativa en el ostium de una Diagonal o cualquier otra rama.
Yo plantearía una primera pregunta antes de las cuestiones que nos plantea el autor, Debemos tratar dicha lesión? Más que mirar una lesión angiográfica me gustaría saber algo más de la clínica del paciente, como es el cuadro clínico, ECG, elevación de troponina (o Troponinitis…) eco, etc.
Las lesiones 0-0-1 son de las más difíciles de tratar y dejar un resultado óptimo. En este caso tenemos una lesión de una Diagonal, no de un ostium de una Circunfleja, tema a tener en cuenta. Cuando uno se enfrenta a una bifurcación el análisis inicial que yo hago es ver tipo de lesión, afectación y extensión de la aterosclerosis en la bifurcación para decidir qué hacer, si predilatar o no, que rama predilatar, con qué, como kissing o re-kissing o no, POT y re-POT, si usar o no técnica de imagen para finalmente optar por estrategia de 1 o 2 stents.
Desde luego, lo que si me plantea dudas cuando tengo una lesión 0-0-1 es si tratar o no… como he comentado anteriormente. He de confesar que suelo ser conservador y de no ser que lo vea necesario en función del tamaño de la rama no lo suelo tocar y lo dejo para tratamiento médico.
La opción inicial de predilatar con balón y dilatación posterior con balón liberador de droga me parece adecuada, sin embargo, se opta por ir más alla al describirse: una estenosis residual > 30% y por la aparición de una pequeña línea de disección en la rama lateral, aunque sin afectación del flujo distal. En el último Consenso de Bifurcaciones se describen específicamente los resultados subóptimos en rama lateral, en este caso sería: TIMI flow <3 or DS >75% or dissection type >B. Para mi, el resultado que quedó (videos 2 y 4 ) es más que óptimo.
No obstante, si optase por tratar quizás es de los casos que más indicado veo usar un stent dedicado como el Biomime Branch.
Es la mejor opción por dejar la minima cantidad de stent en el vaso principal de una arteria sana en dicho segmento, dado que la opción de poner dos stents como en este caso acabando con un mega crush no me atrae nada… Creo que es un mal menor y aseguras coger bien el ostium de la rama.
Dejo abierto el debate a ver que opináis porque hay muchas cuestiones a plantear y no creo que haya una única solución
Hola a todos!
Gracias a los autores por compartir el caso. Las lesiones ostiales de ramas laterales creo que son incomodas porque no se desea poner un stent en el vaso principal que esta sano.
Quizás la opción de tratarlas con un DEB es buena siempre y cuando el resultado sea óptimo como el explica el moderador. El ángulo sin duda cobra importancia porque de ellos depende la técnica a usar. Como todos sabemos cuando el ángulo se acerca a 90 grados una opción es implantar un stent en T.
El ángulo de este caso es menor de 90 grados. En general no soy muy fan de un stent en T o un TAP porque creo que es complicado ajustarte bien al ostium ..o no lo cubres o protuyes de forma excesiva en el vaso principal. Con esto en mente, dispuesto a poner metal, creo que lo mejor es asegurarse de cubrir el ostium con cualquiera de las variantes del crush (mini crush, nano crusk, DK Crush) aunque esto nos llevaría a poner un stent en el vaso sano.
También existe la posibilidad (descrita) de poner un stent desde la rama lateral hacia el vaso principal y realizar un crush con posterior apertura de las celdas y kissing sin necesidad de poner un stent en el vaso principal.
Quizás el crush se podría realizar con un DEB (para evitar el riesgo de estenosis del vaso principal) ó realizar una OCT en el vaso principal y si no esta afectado por ninguna complicación producida por los balones no ponerle un stent a la DA.
Quisiera saber que opinan una vez que ya estamos dispuestos a poner metal (yo insisto que cualquier variante del crush).
Muchas gracias, nuevamente por compartir.
Abrazos.
Hola a todos, me voy permitir entrar en modo “follonero”, a darle un poco de vida al asunto.
Creo que la limitación más relevante del resultado inmediato de los balones farmacoactivos es la estenosis residual que dejan … que casi nunca es “stent like”. Y en estas épocas la tolerancia a estenosis residuales >30% es pequeña. Ya sé que voy a preguntar una obviedad: ¿se le puso NTG IC tras la dilatación? ¿cuanta? ¿Cuanto se espero? A veces la impaciencia nos hace tomar decisiones precipitadas.
También es cierto que el elastic recoil de las arterias no se muestra inmediatamente, pero darse un poco de tiempo en estos casos ayuda mucho.
Otro tema: a mi esa disección hasta me gusta. Que diréis “será animal!” pero es que un mecanismo clave para dilatar adecuadamente una lesión coronaria. Disección terapéutica le llama algún clásico …
En resumen, si vas con balón farmacoactivo tienes que tolerar resultados no perfectos. Porque, a diferencia del balón clásico, va a mejorar con el tiempo.
Más comentarios: excelentes imágenes las del cateterismo de seguimiento, con esa OCT que desvela la malaposición del stent (creo que ilustra bien el fenómeno de desplazamiento de la carina, no tanta placa en la DA media). Entiendo el miedo a la trombosis tardía de un stent en toda la DA pero … ¿os explica lo que hemos visto todo el cuadro clínico?