El tamaño definitivamente importa.

Autor: Alfonso Jurado Román, María Thiscal López Lluva, José Abellán Huerta, Ignacio Sánchez Pérez, Fernando Lozano Ruíz Poveda.Hospital Universitario de Ciudad Real – España

Moderador: Felipe Hernández. Clínica Universitaria de Navarra – España.

El Caso

 

El tamaño definitivamente importa

Varón de 50 años con hipertensión y obesidad mórbida (180kg), que presentó un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST de localización inferior. Ante la imposibilidad de trasladarlo para realizar una angioplastia primaria en menos de 120 minutos se realizó fibrinólisis que consiguió una reperfusión exitosa. El paciente fue ingresado en la unidad coronaria realizándose una coronariografía 16 horas después.
En la misma, presentaba una coronaria derecha ectásica, con una lesión ostial significativa y contenido trombótico masivo, especialmente en el segmento proximal-medio del vaso. El flujo distal era TIMI 1-2 (Figura 1 y video 1). El árbol coronario izquierdo, también ectásico no presentaba lesiones significativas (Figura 2 y video 2).

En este momento, con el paciente asintomático y estable, cuál es la mejor opción?

1. Intentar extraer todo el trombo que podamos y completar ICP.
2. Intentar extraer trombo, medicación antitrombótica unos días e ICP diferida.
3. No tocar, el paciente está estable y hay flujo. Medicación y revisar.
4. No tocar y enviarlo a cirugía. Va a ser imposible completar una ICP en esa arteria.
Ante estos hallazgos y dado que el paciente permanecía estable y asintomático, se decidió administrar abciximab intracoronario y en perfusión y pautar un tratamiento antitrombótico intensivo con doble antiagregación plaquetaria y heparina de bajo peso molecular. Una semana después se repitió la coronariografía que mostró una ligera reducción del contenido trombótico, que aún era muy importante (Figura 3, video 3), pudiendo observar que en realidad la arteria tenía dos aneurismas gigantes separados en serie separados por un segmento no aneurismático.

Se decidió prolongar el tratamiento con doble antiagregación y anticoagulación oral durante tres meses. Tras este periodo, una nueva coronariografía demostró la desaparición casi completa del trombo (Figura 4 y 4bis y video 4). Se realizó un estudio de imagen intracoronaria con IVUS que confirmó un diámetro del vaso 4 mm a nivel ostial y de 6 mm en los segmentos adyacentes a los aneurismas en serie (Figura 5).

En este punto, cuál es la mejor opción?

  1. Tratamiento doble antiagregante indefinido
  2. Tratamiento anticoagulante indefinido
  3. Combinación de tratamiento antiagregante y anticoagulante
  4. Angioplastia de CD
  5. Cirugía

5 Comentarios

  1. Felipe Hernández

    Feliz Año Nuevo a todos los lectores/participantes de ForoEpic!!!

    Me corresponde moderar el primer caso del 2018, intentaré que sea lo más didáctico y educativo. Nuestros compañeros de Ciudad Real nos presentan un caso peculiar pero no infrecuente.

    Por un lado es un STEMI tratado con fibrinolisis (algo poco habitual en la mayoría de las regiones de España actualmente). Por otro, el perfil del paciente (obesidad mórbida real) tampoco es frecuente en nuestro país. Y finalmente la anatomía coronaria muestra unas arterias ectásicas de verdad, con zonas incluso aneurismáticas y muy dilatadas.

    Algunas cuestiones además de las propuestas por los autores:

    -valor del CT coronario en el seguimiento de estos pacientes para delimitar realmente las dimensiones de las arterias y la existencia de verdaderos aneurismas coronarios, antes de plantear intervencionismo coronario

    -eficacia/indicación de la anticoagulación asociada al tratamiento antiagregante: heparina subcutánea vs anticoagulantes orales?? Y estos últimos, de que tipo?? Y qué combinación de DAPT??

    Os animo a iniciar el debate en este interesante caso.

    Saludos

  2. nicozade

    Hola todos y muy feliz 2018 para todos.

    Caso super interesante el que han presentado, felicitaciones a los autores.

    Nosotros hemos tenido varios casos con las mismas características y en los cuales hemos optado por diferentes estrategias, a todos los hemos dejado con infusión continua de inhibidores IIbIIIa + HBPM por 72hs al menos, la única diferencia entres los casos es que, por decisión del primer operador, en algunos se ha optado por intentar la tromboaspiracion manual con el objetivo de disminuir la carga trombótica, y luego todos han sido reestudiados, en este caso creo que con los diámetros que se observan no se justificaría el uso de stents.

    Luego queda la decisión más difícil, cómo continuar el seguimiento de este paciente???

    Creo que con las ectasias que presenta y el estasis sanguíneo, este paciente merece recibir doble antiagregacion (AAS + prasugrel) + anticoagulantes.

    Mis dudas son, por cuánto tiempo continuaría con doble antiagregacion? Y cuál sería el anticoagulante escogido? Probablemente, y si las condiciones económicas nos permiten escogeriamos los nuevos anticoagulantes (rivaroxaban).

    Saludos a todos

  3. Armando Pérez

    FELIZ AÑO NUEVO para todos los foristas (¿foreros?). Y dicho esto, al grano

    Primero, enhorabuena a los compañeros de Ciudad Real por enviarnos el caso y por la sabia decisión de no hacer nada en caliente. Creo que esa es la mejor lección del caso. La arteria está abierta tras la fibrinolisis, con flujo TIMI 2, pero abierta. Y es una piscina de trombo. Salvo EXTREMA inestabilidad del paciente (no vale “dolorcillo”), mejor dejar pasar tiempo. Personalmente tengo la sensación de que las anticoagulaciones prolongadas no valen para nada. Quizá el abciximab sí, pero es muy empírico. Por cierto, bonito tema el del Reopro tras fibrinolisis: nos puede ilustrar Alex Diego, que hizo su tesis sobre el tema.

    Segundo, etiología. En estos casos uno siempre piensa en el Síndrome de Kawasaki, por lo difuso de los aneurismas. Aunque la causa más frecuente sigue siendo la aterosclerosis. Alfonso, ilustranos con el IVUS: ¿se veía mucha placa? Lo pregunto porque en la imagen parada no parece tener mucha …

    Tercero, el tamaño importa. ¿El del paciente? 180 kg es un asunto de manejo complicado, no sólo sobre la mesa (difícil tener buena calidad de imagen, dosis de Rx disparadas, …) sino también en otras cosas: ¿qué dosis de bolo de heparina usas? ¿crees que el bolo de Reopro de 2 amp porque pesa más de 70 kg es suficiente? Y siempre pensando que no haya problemas con las radiales o que no se trombose la primera radial que uses pensando en los siguientes cateterismos …

    Cuarto, relevancia de las lesiones. Tras un infarto (¿cuanto llevaba de evolución?) ya crónico, ¿cuanto territorio esperamos rescatar? ¿Alguien le hubiera hecho un estudio con guía de presión a esta derecha a estas alturas?

    Quinto, temas técnicos … ¡oye, a ver si lo voy a decir yo todo!

  4. Alfonso Jurado

    Buenas noches a todos,

    Gracias por los comentarios. Contesto un par de cuestiones y dejo que la gente siga opinando:

    – Por el tema de la etiología y de lo poco frecuente del perfil clínico: el paciente era de origen rumano, aunque lleva ya unos años en España. No refería ningún antecedente de interés en su infancia/juventud y su cuidado personal no era exquisito…

    – En cuanto a porqué fibrinolisis: como sabéis las distancias en Ciudad Real son grandes, y en las zonas más alejadas de la provincia, a veces (pocas), no es factible cumplir un TPB <2h por carretera. En este caso se planteó el traslado en helicóptero, pero por el peso del paciente, no se permitió volar…

    Llevaba menos de 12h de dolor y claramente sintomático y con ascenso del ST en el momento del primer contacto médico. La suerte fue que con la fibrinolisis se quedó sin síntomas y pudimos pensar con más calma. Confirmamos que la mesa del quirófano soportaba ese peso…y lo subimos con cuidadín…Así como detalle técnico, en este tipo de pacientes (>100kg) uso los mismos paños de protección radiológica (RADPAD) que uso para las oclusiones crónicas. La radiación que te chupas se dispara…

    – Como dice Armando, en el IVUS poca carga de placa en los segmentos adyacentes a los aneurismas gigantes en serie y más llamativa en el ostium del vaso.

    – Ya hemos usado varias veces la estrategia de diferir cuando hay mucho trombo (incluso tromboaspirando en el primer procedimiento). En mi experiencia dejarlo con Abciximab en perfusión 12 h, DAP y anticoagulación entre 3-7 días suele limpiar la coronaria. El problema con este paciente es que la cantidad de trombo era brutal…y solo tras 3 meses con DAP y ACO se obtuvo el efecto deseado….

    – Y ahora?…

     

     

  5. Javier Fernández Portales

    Buen caso para revisar este tema, que es recurrente. Esta claro que no vamos a tener respuesta basado en un randomizado con lo que nos queda la opción C en la evidencia.

    Si atendemos al mecanismo por el que se ha producido el trombo ahí, parece que hay una combinación de disfunción del endotelio y flujo lento. Nos queda solo la hipercoagulabilidad de la triada clasica de Virchow. Como no veo estenosis residuales que puedan justificar el flujo lento (ya solo esa diferencia de  diametro proximal/distal justifica que los fluidos vayan lentos) no veo otra causa solucionable que arreglar ese endotelio (estatinas, IECAS) y frenar la coagulación.

    Yo a este paciente lo trataría igual que al que ha tenido una embolia pulmonar. SINTROM añadiendo un antiagregante o una terapia Pioneer o redual PCI  si hay problemas con el SINTROM

    Por otra parte, con lo bien que le ha ido con la ACO en estos mesecitos, para que quitarla no?

    En cualquier caso, va a estar bien revisar este tema recurrente.

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