En el alambre… ¿Con o sin red?

Autores: Juan Rondán, Jose Miguel Vegas, Iñigo Lozano, Hospital Universitario de Cabueñes.
Moderador: Fernando Lozano, Hospital Universitário de Ciudad Real.

Nuestra paciente es una mujer de 74 años con factores de riesgo cardiovascular: Diabetes mellitus tipo 2 insulinodependiente con afectación de órgano diana (retinopatía diabética), HTA, obesidad (IMC 32) y dislipemia. No tiene otros antecedentes médicos de interés, aunque estaba pendiente de consulta en cardiología por clínica de angor de esfuerzo.

Ingresa por SCA con BRIHH en el ECG y dolor torácico que no responde al tratamiento inicial en Urgencias. La ecocardioscopia muestra disfunción de VI moderada-severa (FEVI 35%) con acinesia extensa anteroapical. Se decide realizar cateterismo emergente de madrugada. La paciente llega a la sala estable hemodinámicamente, Killip II, con molestia torácica leve.

En la coronariografía por vía radial se observan arterias coronarias calcificadas con ateromatosis difusa. Lesión crítica en TCI distal con afectación del origen de DA y CX, además de otra lesión angiográficamente significativa en DA proximal-media (Vídeos 1 y 2). CD sin lesiones (Vídeo 3).

PREGUNTAS

  1. ¿Cirugía o ICP? Ya sabéis cuál fue nuestra opción
  2. Tuvimos dudas a la hora de poner o no una asistencia ventricular, en nuestro caso Impella (también disponemos de BCPAo) ¿Pondríais una asistencia? ¿Cuál?
  3. ¿Trataríais la lesión de DA proximal-media?
  4. A la hora de tratar el TCI, ¿técnica de un stent o dos? ¿Cómo trataríais la CX?
  5. ¿Utilizaríais alguna técnica de imagen intracoronaria? ¿IVUS ó OCT?
  6. Respecto a la medicación, la paciente fue tratada con dosis de carga de clopidogrel (600 mg) y tomaba AAS previamente. ¿Pautaríais Tirofiban? ¿Switch a Ticagrelor o Prasugrel?
Casos 2021

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5 Comentarios. Dejar nuevo

  • Alfonso Jurado
    09/01/2021 08:09

    Muy buenas y Feliz año a todos,

    Parece que Filomena nos va a mantener en casa el finde así que un casito así no está mal para calentar.

    Voy al grano. Coro emergente de madrugada con TCI bifurcado calcificado y 35% FEVI. Nunca he visto operar emergente a estos pacientes así que, como los autores, ICP. Al no estar aún chocada pero Killip II, creo que es de los casos en los que el BCIAo va bien. Yo lo pondría de inicio y haría IVUS hacia DA y Cx para decidir (si hace falta predilatacion para pasar IVUS). Luego casi seguro rota o litotricia (en función del IVUS) y probablemente técnica de dos stents si en el IVUS veo afectación de Cx. Siempre pienso en simplificar en estos casos “urgentes” pero si la paciente está estable y lo aguanta creo que en este caso es preferible 2-stent de inicio. En cuanto antiagregación, buen caso para cangrelor (no claro trombo, pero ICP compleja y dosis de clopi aún no haciendo efecto durante ICP).

    Abrazos

  • Fernando Lozano
    09/01/2021 16:32

    Buenos días y fresquitos para casi todos…

    Como decía mi abuelo, lo primero es antes: agradecer a Foroepic.org su amable invitación a moderar este caso, ya sabéis que el TCI es un tema que “nos pone” en Ciudad Real…

    Vamos a ver si “calentamos” un poco este excelente caso de nuestros amigos de Cabueñes, siguiendo su guión… Por cierto un Hospital como el nuestro, de alto volumen pero sin cirugía cardíaca “in situ”…

    1) Si la paciente está tan inestable como para pedirte un cate urgente de madrugada sin ser un SCACEST claro, ¿alguien llamaría a su cirujano? . Y más aun, algún cirujano aceptaría operarla a las 4 de la madrugada y no te diría eso de: “estabiliza a la paciente hasta las 8, que ya mañana ya la opero yo ya si eso…”  Y no te digo más si el cirujano no lo tienes en tu hospital como es el caso,  y tienes que trasladarla de madrugada a las 5 de la mañana…

    2) ¿IABP, Impella, o esperar y ver? Los que le pegáis duro a esto del tronco habréis observado que el TCI es muy noble y aguanta carros y carretas, incluso en casos con FEVI muy mala (excepto en los casos agudos que ya vienen “en picado”). Y ojo con el Impella a las 4 de la mañana y tú solo ante el peligro… Como observación llama la atención que debe ser una lesión no muy crónica, no tiene circulación colateral desde la CD (lo que siempre te tranquilizaría un pelín…). Por cierto entiendo que la acinesia será por isquemia pura y dura y no habrá una elevación enzimática del copón, dado que el ECG no nos puede guiar sobre si hay necrosis antigua.

    3) ¿Alguien dejaría sin tratar la DA proximal-media?. ¿Antes o después del TCI?. Tengo mi opinión al respecto, pero seguro todos hemos tenido alguna experiencia de no poder tratar una lesión distal cuando ya hemos puesto los stents en la lesión proximal… Y luego maldecimos en arameo…

    4) Con un Medina 1-1-1 tan claro como este y una Cx tan desarrollada, ¿pensáis que se puede evitar una técnica de 2 stents?. ¿Intentamos predilatar y ver como se comporta la Cx?. Es más, la Cx proximal, tiene ya trayecto largo enfermo aunque sin enfermedad severa, ¿os irías a cubrir hasta el vaso “sano” o solo la placa proximal?

    5) Parece claro que un IVUS inicial no va a pasar con lesiones tan críticas… ¿Pero dejaríais el IVUS solo para optimizar al final? ¿O predilatación “soft” de todas las lesiones y luego paso el IVUS?. Recordad son las 4 de la madrugada y  estáis más solos que la una… ¿Quizá el “oye que bien me ha quedado, parece que no hace falta el IVUS” pueda ser una buena opción? Ni que decir tiene ya lo de rota o shock-wave para la calcificación de la DA…

    6) La última sobre la DAPT parece la menos preocupante de todas… Aquí si se puede aplicar lo de: mañana Dios dirá…

     

    Añado otras cuestiones…

    ¿Pasaríais a un “7 en 6” radial u os iríais a femoral si estáis pensando en técnica de 2 stents con crush o DK-crush en un TCI tan grande? Y que os posible acabéis con un IABP…

    ¿Pensáis que es de los casos en los que hay que hablar con el paciente y con la familia antes de la PCI por que ellos piensan “que vienen a una prueba”?

     

    Bueno, ya tenemos todos material para pensar, esto es un caso de los que te pueden tocar cualquier noche y no de los de hemodinamista “de salón”… No se me ocurre ota mejor cosa que discutir al respecto con el frío que hace en la calle…

    Y lo dejo por hoy, que me llaman a la guardia…

    Abrazos a todos los compañeros del metal (y del recubierto)

  • Fernando Lozano
    09/01/2021 16:33

    Buenos días y fresquitos para casi todos…

    Como decía mi abuelo, lo primero es antes: agradecer a Foroepic.org su amable invitación a moderar este caso, ya sabéis que el TCI es un tema que “nos pone” en Ciudad Real…

    Vamos a ver si “calentamos” un poco este excelente caso de nuestros amigos de Cabueñes, siguiendo su guión… Por cierto un Hospital como el nuestro, de alto volumen pero sin cirugía cardíaca “in situ”…

    1) Si la paciente está tan inestable como para pedirte un cate urgente de madrugada sin ser un SCACEST claro, ¿alguien llamaría a su cirujano? . Y más aun, algún cirujano aceptaría operarla a las 4 de la madrugada y no te diría eso de: “estabiliza a la paciente hasta las 8, que ya mañana ya la opero yo ya si eso…”  Y no te digo más si el cirujano no lo tienes en tu hospital como es el caso,  y tienes que trasladarla de madrugada a las 5 de la mañana…

    2) ¿IABP, Impella, o esperar y ver? Los que le pegáis duro a esto del tronco habréis observado que el TCI es muy noble y aguanta carros y carretas, incluso en casos con FEVI muy mala (excepto en los casos agudos que ya vienen “en picado”). Y ojo con el Impella a las 4 de la mañana y tú solo ante el peligro… Como observación llama la atención que debe ser una lesión no muy crónica, no tiene circulación colateral desde la CD (lo que siempre te tranquilizaría un pelín…). Por cierto entiendo que la acinesia será por isquemia pura y dura y no habrá una elevación enzimática del copón, dado que el ECG no nos puede guiar sobre si hay necrosis antigua.

    3) ¿Alguien dejaría sin tratar la DA proximal-media?. ¿Antes o después del TCI?. Tengo mi opinión al respecto, pero seguro todos hemos tenido alguna experiencia de no poder tratar una lesión distal cuando ya hemos puesto los stents en la lesión proximal… Y luego maldecimos en arameo…

    4) Con un Medina 1-1-1 tan claro como este y una Cx tan desarrollada, ¿pensáis que se puede evitar una técnica de 2 stents?. ¿Intentamos predilatar y ver como se comporta la Cx?. Es más, la Cx proximal, tiene ya trayecto largo enfermo aunque sin enfermedad severa, ¿os irías a cubrir hasta el vaso “sano” o solo la placa proximal?

    5) Parece claro que un IVUS inicial no va a pasar con lesiones tan críticas… ¿Pero dejaríais el IVUS solo para optimizar al final? ¿O predilatación “soft” de todas las lesiones y luego paso el IVUS?. Recordad son las 4 de la madrugada y  estáis más solos que la una… ¿Quizá el “oye que bien me ha quedado, parece que no hace falta el IVUS” pueda ser una buena opción? Ni que decir tiene ya lo de rota o shock-wave para la calcificación de la DA…

    6) La última sobre la DAPT parece la menos preocupante de todas… Aquí si se puede aplicar lo de: mañana Dios dirá…

     

    Añado otras cuestiones…

    ¿Pasaríais a un “7 en 6” radial u os iríais a femoral si estáis pensando en técnica de 2 stents con crush o DK-crush en un TCI tan grande? Y que os posible acabéis con un IABP…

    ¿Pensáis que es de los casos en los que hay que hablar con el paciente y con la familia antes de la PCI por que ellos piensan “que vienen a una prueba”?

     

    Bueno, ya tenemos todos material para pensar, esto es un caso de los que te pueden tocar cualquier noche y no de los de hemodinamista “de salón”… No se me ocurre ota mejor cosa que discutir al respecto con el frío que hace en la calle…

    Y lo dejo por hoy, que me llaman a la guardia…

    Abrazos a todos los compañeros del metal (y del recubierto)

  • Juan Rondan
    11/01/2021 19:51

    Hola a todos, feliz y frío 2021!!

    Espero que el caso resulte interesante y sobre todo gracias a los que participen, especialmente a ti Fernando por la moderación

    Respecto al abordaje del mismo, aunque puede dar lugar a mucha discusión, tanto el cardiólogo clínico que estaba de guardia como yo optamos directamente por ICP. Se pueden plantear muchos argumentos en contra, especialmente nuestros compañeros cirujanos, pero nosotros estamos en la línea de lo que planteaba Fernando y nos pareció la mejor opción

    Nuestra mayor duda fue en relación con el soporte ventricular, si poner Impella o no (el BCIAo lo descartamos porque si de verdad hay un problema se hubiera quedado “corto”). Pros: más vale prevenir en lesión compleja de TCI con disfunción ventricular. Contras: Era una urgencia de madrugada, el riesgo de complicaciones vasculares por la punción femoral en una paciente muy obesa, estaba estable hemodinámicamente.

    Ya os contaremos qué hicimos

     

  • jadiartedm
    11/01/2021 23:39

    Por aquí esto no se opera de madrugada ni de broma. Así que como la paciente está sintomática y Killip II hay que atarse los machos y a por ella.

    Empezando por el acceso, prefiero radial 7F si la paciente lo tolera, pero conozco pocas mujeres de 74 años que te acepten un 7F por el  brazo. Haría una angio radial y a la menor”cross-over” a femoral.

    Respecto al uso de dispositivos de asistencia ventricular el balón ofrece poco y el Impella es una opción, pero yo he puesto tres electivos y el último hace 6 meses y tengo que contar con el personal que me t0que de guardia. Para mí no es una opción viable.  Es bueno tener en estos casos un compañero que se haga cargo de mantener vivo al paciente mientras tú hacer fontanería a pequeña escala. Quizás una opción sería dejar la otra femoral pinchada por si acaso, pero según lo publicado los resultados tanto del balón como del Impella de rescate son mucho peores que cuando se implanta de forma electiva.

    Respecto a la antiagregación no creo que el uso de cangrelor aporte nada significativo en una paciente que ya ha recibido AAS y clopidogrel. Si que haría “switch-up” a ticagrelor con dosis de carga bucodispersable.

    Así que manteniendo en la cabeza el axioma “keep it as simple as possible”  iría adelante. Mi objetivo sería mantener al paciente vivo y obtener el mejor resultado angiográfico posible con flujo TIMI 3 y bajo riesgo de trombosis sin preocpuparme mucho por la restenosis, al menos de entrada.  En este sentido el IVUS “upfront” tiene poco sentido para mí porque el calcio es evidente y lo reservaría para valorar un resultado que no me deje satisfecho o para la optimización final si el paciente tolera bien el procedimiento.  La lesión tiene pinta de acabar en dos stents, pero preferiría plantearme un “provisional” de entrada y ver lo que hago con la CX en función de cómo vayan las cosas.

    Me inclino por hacer una dilatación secuencial de Tronco hacia la DA y la CX con balón no compliante y bajo perfil para reservarme la posibilidad de un inflado a alta presión si fuera necesario.  No tengo ninguna experiencia con litotricia en este contexto y respecto al Rota sería un arma de último recurso si no podemos cruzar la estenosis del  TCI y dilatarla aceptablemente, pero no esto no es lo habitual. Tras ello pasaría una tercera guía a a la diagonal y trataría la lesión de la DA proximal. Si la cosa fluye, stent de TCI hacia DA en “overlap” con el stent de DA proximal, sobredilatación en el tronco, recruce hacia la CX, “kissing”  y POT.

    Aquí llega de nuevo el momento de IVUS sí / IVUS no : para mí depende de cómo lo haya tolerado la paciemte. Si el resultado es aceptable en la CX siempre es posible esperar 24-48 horas y recateterizar cuando recupere función ventricular y Killip I y proceder a la optimización y el doble stent si es necesario. Si precisara un stent en CX ya de madrugada , en función del ángulo tras pasar la guía, preferiría una T o un miniTAP.

    A ver la sorpresa del caso

    Un abrazo

    J.A.

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