LA TORMENTA PERFECTA.

Autores: Dres Mario Sádaba, Asier Subinas, Octavio Jimenez y Jose Ramón Rumoroso.
Hospital de Galdakao.

Moderador: Ignacio Cruz, Hospital Clínico de Salamanca

El caso

 

LA TORMENTA PERFECTA

Varón de 78 años ex-fumador, diabetes tipo II, dislipémico, hipertenso, insuficiencia renal crónica (Cr en torno a 2 mg/dl), episodio hace 1 año de ACxFA paroxística, sin tto anticoagulante en la actualidad.
Ingresa por un síndrome coronario agudo con fibrilación auricular y elevación persistente del ST en cara inferior de 45 minutos de evolución, se administra AAS y Ticagrelor y se realiza ICP primaria, la CD muestra una oclusión trombótica a nivel medio-distal (video 1). Se realiza tromboaspiración e implantación de stent farmacoactivo 4x38 con resultado final optimo (Video 2).

La DA muestra una lesión severa proximal y oclusión crónica total en el segmento medio con cc desde la CD. La Rx tórax inicial muestra cardiomegalia con redistribución vascular y edema intersticial. Dado que el paciente persiste con fibrilación auricular se decide switch a Clopidogrel por la necesidad de anticoagulación al alta (CHA2DS2VASc score 4).

El ecocardiograma muestra función ventricular conservada, con hipocinesia ínfero-posterior, insuficiencia mitral ligera, esclerocalcificación aórtica sin repercusión hemodinámica y dilatación biauricular moderada. Antes del alta se decide intento de desoclusión de la DA que se realiza a la semana, con implantación de stents FA x 2 (2,5x20 y 3x36) en DA proximal media, (Video 3 y 4).

Al ingreso Hto 37%, Hb 12g/dl, al alta (7º día) Hto 35%, Hb 11g/dl.

Se da de alta con Adiro 100, Clopidogrel 75 y Sintrom para INR entre 2-3. Dado que tiene un HAS-BLED alto (3) se indica la triple terapia 1 mes y posteriormente, Adiro 100 o Clopidogrel 75, y Sintrom hasta completar el año.

A las 2 semanas del alta ingresa por anemia severa Hb 5,6 g/dl Hto 18%. El paciente niega sangrados. En el estudio de la anemia, se realiza gastroscopia y colonoscopia, presentando una gastritis crónica antral, diverticulosis colónica y un pólipo sésil que se extirpa, pero no se objetiva sangrado agudo. Durante el ingreso se suspende la anticoagulación, manteniendo la antiagregación con AAS y Clopidogrel. En la Rx tórax hay una imagen dudosa de nódulo pulmonar por lo que se realiza TAC que confirma un nódulo de 6 cms en LII características de malignidad por lo que se propone para hacer una biopsia. La biopsia confirma un adenocarninoma de pulmón T3N2M0.

En resumen, se trata de un paciente con un SCA de menos de 1 mes de evolución, necesidad de anticoagulación por fibrilación auricular, con implantación de stents farmacoactivos en CD y DA, que presenta una anemia severa sin claros signos de sangrado y un adenocarcinoma de pulmón localizado.

Preguntas

 

¿Alguna recomendación a la hora de hacer switch de Ticagrelor a Clopidogrel?.

¿Qué tratamiento antitrombótico recomendáis a este paciente con SCA, stents y ACxFA??. ¿Los anticoagulantes orales anti-Xa aportan beneficio en este tipo de pacientes?, ¿estais introduciendo la pauta del PIONER AF-PCI?.

¿Cuál es la estrategia antitrombótica (¿terapia puente?, si, no, cual) más adecuada en este paciente ante la necesidad de un proceso tipo polipectomia o punción-biopsia pulmonar?

¿Ante la aparición de la anemia persistente (durante el ingreso, antes de suspender la anticoagulación, hubo que trasfundir 6 concentrados de hematíes), os planteariais el cierre percutáneo de la orejuela?, o incluso antes de la aparición de la anemia, ante el riesgo isquémico alto y riesgo hemorrágico alto, ¿os plantearíais el cierre de la orejuela? .

10 Comentarios

  1. Ignacio Cruz González

    Interesante caso que muestra un problema frecuente sin una solución fácil.

    Esperamos vuestros comentarios

  2. lorenzo

    Yo haría: cierre de orejuela y suspensión definitiva de la anticoagulación. DAPT (aspirina+clopidogrel — evitaría el ticagrelor) un año según guías. Si le presentas el caso a un electrofisiólogo también podría sugerir de ablacionar la FA, ya que antes del infarto el paciente sólo había tenido un episodio hacía un año. De todos modos, debido a la edad y al hecho que las aurículas están dilatadas, las probabilidades de éxito a medio-largo plazo no son muy altas.

    Sospecho que, debido al título de este caso, algo malo pasará (trombosis tardía de algún stent?), ya que el paciente tiene un cáncer (trombofilia) que se tendrá que operar (suspesión del segundo antiagregante?)…

  3. Armando Pérez

    Veo que este caso se va a calentar por varios frentes (como la ola de calor que sufrimos), así que vale la pena recordar que la indicación de cierre de orejuela en las últimas guías de FA de la ESC sigue siendo IIb B … Y creo que en este caso NO aplica. Otra cosa es que muchos tengamos claro que es una clara indicación. Y ya no te digo más si tenemos en cuenta la actual situación del estudio de monitorización del cierre de orejuela promovido por el Ministerio de Sanidad.

    Otro tema interesante: ¿se hubieran atrevido en vuestros centros a hacer la polipectomía y, sobre todo, la biopsia de pulmón, sin suspender la antiagregación? Creo que en el mío hubiera sido una batalla.

  4. Ignacio Cruz González

    Armando, es cierto que las guías dan el cierre de orejuela como un IIb pero existen multitud de datos (no en estudios aleatorizados) que apoyan el cierre de orejuela  en este tipo de pacientes una vez que ya han sangrado. Yo si haría el cierre de orejuela.

    Una pregunta fundamental como ya apuntan los autores es la posibilidad de considerar el cierre en pacientes con alto riesgo hemorrágico y embólico antes del sangrado. En casos muy seleccionados lo hemos hecho. En el caso de pacientes con triple terapia hemos comenzado recientemente a aplicar la estrategia PIONER-AF-PCI.

     

     

     

  5. Félix

    Hola a todos, vaya caso dificil!  Toca muchos temas con bastante incertidumbre respecto a la mejor estrategia.

    -En cuanto al switch de ticagrelor a clopidogrel, en principio la recomendación es hacerlo con dosis de carga de clopidogrel 600 mg 12-24 horas tras la ultima dosis de tica. Respecto al cambio de tica a clopi se presentó en el EuroPCR (https://www.pcronline.com/Cases-resources-images/Resources/Course-videos-slides/2017/Late-breaking-trials-and-trial-updates) este estudio que como poco es provocativo (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28510646).

    -Respecto al Pioneer AF. Creo que es un estudio más útil para generar hipótesis y estar pendiente de lo que viene que para trasladarlo a la práctica clínica ya.  Concreto:

    1. El end point primario es de seguridad (sangrados), no de eficacia en prevención de eventos tromboembólicos/aterotrombóticos (principal razón por la que anticoagulamos a los pacientes…). Esta compuesto de tres elementos: sangrados TIMI mayores (A), sangrados TIMI menores (B) y sangrados no A no B (algo así como”sangrados que requieren el uso del pañuelo” -esta denominación no es mía, es de un amigo-). El end point principal se produce en casi un 20% de los pacientes, no habiendo diferencias en sangrados mayores o menores. Las diferencias se producen de hecho en sangrados no A no B. A pesar lo frecuentes que son los sangrados en el estudio y la importancia a priori que tienen en el pronóstico de estos pacientes no hubo impacto en la mortalidad.

    2. Las alternativas comparadas: ¿realmente hacia falta hacer el estudio para demostrar que los pacientes menos anticoagulados y menos antiagregados iban a sangran menos?. Siendo el 100% de la población del estudio pacientes con FA con indicación de anticoagulación no se justifican las dosis de rivaroxaban empleadas. Ni la dosis de 2,5 mg/12horas (justificada en estudios de SCA, en el PioneerAF solo el 50% de pacientes lo habían sufrido) ni la de 15 mg/24horas (fuera de la insuficiencia renal, esta era criterio de exclusión en el PioneerAF) tienen evidencia basada en ECA de prevención tromboembólica en la fibrilación auricular no valvular.

    3. Llama la atención que en un estudio de anticoagulación en FA no valvular cuyo end point principal son los sangrados el HASBLED hay que rebuscarlo en el apéndice del material suplementario.

    Creo que del Pioneer es interesante para darnos cuenta de que en función de como definamos el sangrado es un evento muy frecuente en esta población y que es posible que llevar a cabo una anticoagulación menos agresiva sea probablemente útil en la reducción de sangrados, aunque esto último no es lo que demuestra el PioneerAF por las alternativas comparadas. Lo hubiese hecho si por ejemplo en el brazo de Sintrom el anticoagulante empleado hubiese sido Rivaroxaban  pero a dosis 20/24 y las tres ramas hubiesen compartido estrategia antiplaquetaria.

    Así que por mi parte pienso poner especial atención a los estudios que vienen detrás (AUGUSTUS, REDUAL PCI, ENTRUST-AF-PCI) antes de aplicarlo de forma sistemática en la práctica clínica.

    -Para el tema de la doble antiagregación y los procedimientos diagnósticos/terapeúticos sin duda merece un aproximación en equipo multidisciplinar tipo comité de tumores (heart team like). En este caso con tanta longitud de stent y tan reciente el procedimiento coronario yo empujaría todo lo posible por mantener la doble antiagregración para todo (biopsia, cirugía, etc), para evitar el riesgo de trombosis. Un tema que no se ha tocado es el tipo de stent implantado, aunque creo que la longitud de los stents implantados pesan más que el tipo concreto de stent.

    -Sobre el cierre de orejuela, al pobre abuelo lo dejaba descansar hasta que pasase todo el barullo que le viene. El riesgo tromboembólico que le calculamos con el CHA2DS2Vasc es a un año. Yo asumiría el riesgo de unas semanas/meses de no anticoagulación sin hacerle más perrerías a las que ya le vienen encima por el tumor de pulmón y el riesgo de trombosis de los stents. Y una vez pasada la tormenta reevaluaría necesidad de reiniciar ACO o valorar cierre de orejuela.

  6. Roberto Del Castillo

    Hola a todos!

    Excelente y complicado caso (SCA tratado con DES/triple terapia (TT)/Anemia severa Ca. Pulmón en <1 mes post pPCI.

    1.-Con el “retroscopio” y con toda la evidencia de los DES…¿alguien habría considerado el BMS en este paciente? (Se trata de calibres muy grandes si bien la longitud tratada no es desdeñable). Después del NORSTENT , con el riesgo hemorrágico de partida (78a, DM, Cr basal 2.0), en un paciente  con indicación establecida de TT tras ICP al menos temporal, quizá nos permita balancear el riesgo de restenosis por el de sangrado de forma que prevalezca el segundo sobre el primero.

    2-….y valorar la ICP de la oclusión de forma diferida?.

    3.- Creo que el switch de Ticagrelor a Clopidogrel lo habría hecho también, sin carga de 600 mg.

    4.- Entrando en las arenas de la TT : El WOEST  y sobre todo el ISAR-Triple en el que se usaban DES se ajustan mas a este caso.  El registro reciente de los coreanos http://cdn.clinicalkey.com/rss/issue/19368798.xml indica que el empleo de DES en ICP en pacientes con FA es igual de eficaz en el objetivo principal (Death/MI/stroke) independientemente de la estrategia antitrombótica que se elija DAPT o TT; pero la TT fue peor en el objetivo de seguridad (major bleeding) ; ojo!!si bien las curvas se separan a partir de 730 días en seguimiento a 6 años. Por otro lado, si hay algo del PIONEER AF que limita para pensar utilizar lo ensayado en él; además de lo comentado de las dosis no ajustadas para prevención tromboembólica en FA, es sobre todo que el ínfimo porcentaje de los pacientes tratados con un inhibido P2Y12 diferente a Clopidogrel. Para esta combinación (Tica/Riva/AAS) no tenemos potencia estadística ni para eficacia ni para seguridad.

    5.- La secuencia de acontecimientos es muy rápida, la masa de 6 cm pulmonar con datos de malignidad es un hallazgo hecho a posteriori a las 2 semanas de ICP, pero probablemente ya estaba presente cuando el paciente ingresó por el SCA, pudiendo ser el SCA un fenómeno de trombosis de causa tumoral. Esto lo digo de cara a pensar que la anemización corresponda al tumor y no a sangrado digestivo concomitante a este (que es el mas frecuente si el paciente está bajo TT y no se ha hallado lesión sangrante aguda culpable en la panendoscopia). En este punto, dado que el pronóstico depende del proceso oncológico es clave contar con el punto de vista de los oncólogos de cara a la esperanza de vida del paciente. Si la opción planteada sobre el tumor es agresiva (p.ej, QT y RT mas Cx sobre el tumor) creo que se debe plantear en 1 mes desde la ICP y asumir riesgo de trombosis de los stents (Tendría en cuenta el tipo y generación de DES usado, algunos tienen marcado CE basado en ???? para DAPT 1 mes).

    6- Otras alternativas como Cierre de orejuela… yo por el momento me abstendría…

    A ver como sigue…

    Saludos

     

     

  7. Javier Fernández Portales

    Pioneer AF parece un estudio verso suelto, con opciones a probar basado en :

    1. los clasicos: Yo anticoagulo y doble antiagregacion con clopi AAS. Lo reservaria para aquellos con BMS y lo limitaria a un mes. Sangran mas (obvio) no hay potencia para ictus ni trombosis.

    2. Alto riesgo de trombosis de stent, chads bajo y tratamiento 6 meses: doble antiagregacion y dosis homeo de rivaroxaban para que no digan.

    3. Bajo riesgo de trombosis de stent o CHADS alto. Rivaroxaban a dosis completa (casi) me la juego a solo clopi.

    Las dos opciones finales sangran menos y no hay potencia ni para trombosis ni para ictus.

    Las pautas de tratamiento fueron seleccionados en base a estudios previos, como el WOEST (antivitamina K y clopidogrel), ATLAS ACS 2 TIMI 51 (rivaroxabán en SCA con dosis de 2,5 o 5 mg/12 horas) y ROCKET AF (15 mg/24 horas en el 30% de los pacientes con deterioro de la función renal y utilizado en la vida real en alrededor del 30-40% de los casos).

     

    Yo que hago.:

    Todos los stent que son mayor o igual de 3 y menor o igual a 20 metalicos strut ultrafino (3*20 estrategia, curiosamente todos los estudios quitan la interaccion de primer grado diametro longitud. Hacemos el curso de estadistica y luego nadie una regresion logistica como se debe. Será que lo que sale no les gusta?) reestenosis de estos stent clinicamente significativa 3% en mi serie. Insuperable?

    Alto riesgo de trombosis stent : dosis baja riva mas doble antiag.

    Alto riesgo de embolia : dosis alta de riva mas clopi.

    Lo sensato para mi sobre todo con el TOPIC por medio es diferenciar claramente el primer mes del resto.

    Que os pareceria primer mes:  doble antiagreg mas riva dosis baja, para pasar en DES a partir del primer mes con riva dosis alta y suspender adiro una semana antes.

     

     

    Felicitar  al grupo por el caso

     

    Pd: alguien hace puente con tirofiban durante la biopsia cuando hay que suspender la antiagregacion?

  8. Mario Sadaba

    Muchas gracias a todos por vuestros comentarios, gran desglose del Pioneer AF, lo habéis hecho añicos.

    En relación al tipo de stent, teniendo en cuenta el perfil de seguridad de los DES de última generación, es muy raro que implantemos un BMS (me acabo de acordar que la semana pasada puse dos a una señora de 94 años), e indicar una triple terapia durante 1 mes es seguro. Otra opción podría ser un BioFreedom, en su estudio el 34% de los pacientes eran pacientes con fabricación auricular, parecido a este paciente, aunque yo personalmente prefiero un DES.

    Como dice Ignacio, si cerramos la orejuela, quitamos de la ecuación la anticoagulación, y simplifica la estrategia, pero como bien dice también Armando, con el Ministerio hemos topado

    Nadie hace terapia puente con tirofiban????, nosotros actualmente la tenemos restringida a pacientes con menos de 1 mes desde la implantación del stent o entre 3-6 meses si tienen múltiples stents. A partir de esos tiempos una retirada temporal de la DAPT con reintroducción precoz, me parece una estrategia segura. Desde luego que la terapia puente con Tirofiban es engorrosa y probablemente fuera más fácil con el Cangrelor (se buscan valientes para comercializarlo), pero cuando ha pasado menos de 1 mes desde la implantación del DES y aunque solo sean procedimientos de polipectomia o biopsia, hacemos terapia puente.

    Saludos a tod@s

  9. Ignacio Cruz González

    Hola a todos,

    Ya se acerca la resolución del caso.

    Creo que la discusión sobre el mismo ha sido muy enriquecedora y muestra como todavía hay áreas de gran incertidumbre en el manejo del tratamiento post-PCI en un grupo de pacientes que no son para nada tan infrecuentes.

    Cada uno de los comentarios presentan diferentes opciones y todas ellas válidas y defendibles, y apuntan a la necesidad de una terapia personalizada en cada enfermo según riesgo hemorrágico + riesgo de trombosis. Aunque esto resulta obvio no siempre se realiza y se habla siempre muy en general sobre la terapia post-PCI, nos cubrimos las espaldas con la famosa “individualización” pero luego no sabemos como “individualizar”.

    Alguien mide la antiagregación que conseguimos con clopi antes de decidir? No sería necesario saber si lo que damos funciona antes de recomendar el tratamiento en un caso como este?

    De cualquier forma, en este caso concreto, sigo opinando que el cierre de orejuela (pese al ministerio) en centros donde se pueda ofrecer un riesgo de complicaciones del procedimiento  <2% (si manejamos tasa de complicaciones más altas no compensaría los riesgos de la triple terapia) es un procedimiento a tener en cuenta puesto que simplifica mucho la ecuación.

    Esperamos los últimos comentarios antes de la resolución

    Un saludo a todos

  10. Armando Pérez

    Estoy con Ignacio en lo MUY interesante de la discusión de este caso. En un terreno (DAPT ± ACO) en el que parece que no se mueven muchas cosas, asistimos recientemente a la aparición de novedades farmacológicas (y no farmacológicas) como el PIONEER-AF, el TOPIC, los resultados de los registros sobre cierre de orejuela, etc

    Respondiendo a la pregunta “last minute” del moderador: mira que hemos hecho estudios sobre la eficacia antiplaquetaria del clopidogrel y hemos usado el VerifyNow. Bueno, pues no recuerdo la última vez que lo empleamos con una indicación clínica. Me temo que que todo quedó en un ejercicio de análisis mecanístico.  A modo de reflexión: ¿qué triunfa en este mundillo farmacológico? One size fits all. A lo sumo, 2 dosis (poco peso, muy viejos, mala función renal, …). A la industria no le interesa que tengas que hacer una análisis para pautar una dosis o un fármaco.

    Y sí, efectivamente, pronto caerá el resultado del caso.

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