¿POR DÓNDE LE PONEMOS LA TAVI?

Autores: Beatriz Toledano, Eduard Fernández-Nofrerías, Xavier Carrillo, Oriol Rodríguez-Leor, Omar Abdul-Jawad, Jean Christophe Barahona, Josepa Mauri.
Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona.

Moderador: Ramiro Trillo, Hospital Uniuversitario de Santiago de Compostela.

El Caso

¿POR DÓNDE LE PONEMOS LA TAVI?

Mujer de 80 años con antecedentes de HTA, DLP, DMNID, hipotiroidismo y artritis reumatoide. Sin historia cardiológica previa.
Ingresa por clínica de 2 meses de evolución de disnea de esfuerzo progresiva hasta hacerse de mínimos esfuerzos. Rápidamente evoluciona a situación de shock cardiogénico sin respuesta a aminas objetivándose en el ecocardiograma la presencia de estenosis aórtica crítica con FE 30%. Se realiza, bajo sedación, valvuloplastia urgente con balón Edwards de 25mm (video 1) con reducción del gradiente de 68 a 43mmHg. Como incidencias presenta BAV completo (paciente portadora de BRDHH y HBA). Se realiza coronariografía que muestra arterias coronarias sin lesiones, aortograma con insuficiencia aórtica ligera (video 2) y arteriografía extremidades inferiores con eje ilíaco-femoral apto para TAVI (figura 1 y 2).

Por BAV completo persistente post-valvuloplastia se implanta marcapasos definitivo DDD sin incidencias. Valorada en sesión médico-quirúrgica se desestima la SVA por fragilidad, obesidad y escasa reserva respiratoria (EuroScore II 15.6%).
Se procede, bajo anestesia general y control con ETE, vía femoral derecha, a implante de prótesis valvular aórtica Edwards Sapien 3 26mm, resultando imposible cruzar la válvula aórtica retrógradamente dada la severa calcificación valvular.

Preguntas

¿En este momento y visto que resulta imposible cruzar la válvula aórtica, que opciones os plantearías?
¿Revalorar opción quirúrgica, otras alternativas…?

5 Comentarios

  1. Drtrial

    Saludos a todos:

    A quien no nos ha pasado?? Mas de la mitad del procedimiento intentando pasar la valvula aortica.

    Cuando esto ocurre q podemos hacer, o  al menos lo q hago yo:

    • Seguir intentandolo. Ensayo error. Cambiando la orientacion del cateter, generalmente el AL1 6F con guia recta teflonada 0.035. Lo del 6F me parece inportante, la guia desliza mucho mejor y no se nos dobla como cuando usamos 5F

    • Aunq en Santiago no lo solemos hacer, podriamos cambiar a una guia polimerica hidrofilica. Se q en muchos centros es de primera eleccion. Cada maestrillo con su librillo. Resumen: hazlo como mejor sepas hacerlo y como lo has has hecho siempre y te funcionó.

    • El siguiente paso, es cambiar de cateter. Nuestro siguiente escalon, salvo q la anatomia de la valvula aconseje otra cosa, es un cateter miltiproposito, luego un JR4 y hasta un pig-tail. Aunq este lo he puesto de ultimo, fue con el q aprendí a cruzarlas. Y hoy se q algunos lo siguen usando de primera mano.

    • Cuando nada funciona, fundamental, y sin tardar demasiado… cambio de manos. Esto suele funcionar. De hecho creo q es lo q mejor funciona. No lo olvidemos. Recuerdo una ocasion en la q 3 operadores haciamos turnos de 5-10 min y no quiero exagerar pero lo intentamos cada uno al menos 3 veces hasta q al final pasó.

    • Yo no nunca tuve q hacerlo pero en una de estas reuniones alguien contó q acababa siendo mas agresivo con la valvula y usaba una guia mas traumatica y perforaba algun velo. Suena un poco drastrico.

    • Y finalmente como solucion tipo McGiber….. Acceso anterogrado por transeptal, cruzar a la aorta anterogradamente, q es mas facil cruzar casi con cualquier guia larga, y cazar la guia con un lazo, externalizarla y pasar cateter.

    En fin, seguro q he contado muchas obviedades. Pero para abrir fuego, romper el hielo o lo q sea, creo q puede estar bien. Serian deseables otras ideas, algun comentario sobre lo dicho y lo mas constructivo, alguna critica no estaría mal.

    Todo vuestro.

    Salu2

    Ramiro

  2. Javier Fernández Portales

    Lo primero, dar la bienvenida a Ramiro. Un abrazo muy fuerte.

    Yo en este tipo de cosas cuento la anecdota del la mosca y la botella. Si metes una mosca en una botella peleará peleará y al final saldrá. Cómo lo hace, pues probando rápido y no haciendo siempre lo mismo. Una guía terumo (hidrofilica)  recta que deslice bien (muchos intentos atraumáticos) y cosas distintas, JR 4 AL 1 AL 2 MP y al final se puede. Esto no es como un coco, aquí sí sabemos por donde le entra el agua 🙂

    Mucho más no puedo decir. Pero vamos que como no pongo valvulas, solo entraba para darle un abrazo a Ramiro.

    Javier

  3. Juanbi Cordoba

    Hola!! Pues todas las respuestas del Moderador son claramente las que vienen a la cabeza..la solución McGyver tuvo que hacerse en una ocasión con un Valve in Valve en nuestra sala en que fue imposible cruzarla de otra manera y en PCR esta semana presentaron un caso similar, es un buen recurso.

    No se si alguien había oido hablar sobre “Right Cusp rule” para cruzar la válvula o si lo aplica…

    Un saludo

  4. Armando Pérez

    Ramiro hace la mejor reflexión: NO tengas ninguna vergüenza en hacer cambio de manos, el paciente lo agradecerá.

    Buena aportación, Juanbi. Mándanos enlace al artículo, por favor. Siempre se aprende algo.

    Y, respecto al caso, … ¿nadie se rinde y habla con los cirujanos de abordaje transapical? Un poquito de provocación, que me esperan 3 controversias en poco tiempo con los cirujanos. Como si no tuviera bastantes …

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