Prótesis “sutureless” degenerada: una “Valve in Valve” diferente

Autore: Xavier Carrillo, Eduard Fernández Nofrerias, Oriol Rodríguez Leor, Victoria Vilalta, Omar Abdul-Jawad Altisent, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona.

Moderador: Eduard Fernández Nofrerías, Hospital Germans Triasl i Pujol, Badalona.

Mujer de 79 años, obesa con IMC de 40,9 kg/m2, hipertensa, dislipemica y diabética insulino dependiente con mal control metabólico; afecta de enfermedad renal crónica grado 3b con FG de 44 mL/min. SAHS portadora de CPAP. Anemia por ferropenia y déficit de cobalamina. Hiperparatiroidismo secundario en tratamiento.

Por una valvulopatía aórtica degenerativa sintomática y arterias coronarias sin lesiones se realizó sustitución valvular aórtica con prótesis PERCEVAL tamaño S (23mm) en Octubre de 2014. En la hoja quirúrgica ya se destaca un tracto de salida del VI estrecho. Al control de los 6 meses ya constan gradientes protésicos ligeramente elevados (Gradiente medio de 28 mmHg). Por episodio de BAV completo se implantó un marcapasos definitivo DDD 1 año post-cirugía.

En el último año la paciente había presentado diversos ingresos por insuficiencia cardiaca izquierda con un empeoramiento franco de la CF de NYHA en los últimos meses (5 años post-cirugía). ECO al ingreso con HVI ligera, FEVI conservada, insuficiencia mitral moderada (funcional y por calcificación del anillo/retracción del velo posterior) y la prótesis aórtica mostraba un gradiente medio de 69mmHg con leve regurgitación protésica central. VD con funcionalidad correcta y IT ligera con PAPS de 44 mmHg.

El estudio transesofágico observó la  Perceval 23 con los velos engrosados con apertura limitada e imagen de posible infraexpansión a nivel del TSVI, fuga intraprotésica de grado II, con fuga periprotésica trivial. La válvula mitral se catalogó de doble lesión mitral degenerativa con insuficiencia moderada y estenosis ligera. La CORONARIOGRAFÍA mostró enfermedad coronaria significativa de 2 vasos secundarios: Primera marginal proximal e interventricular posterior ostial, con enfermedad no significativa de tronco común izquierdo ostial (figuras/videos 1 -3) NT-ProBNP al ingreso de 6347 pg/mL.

Se presenta el caso en sesión de “Heart Team” y se considera tributaria de implantación de prótesis aórtica percutánea “valve in valve” por alto riesgo quirúrgico con Euroscore II 26% y STS Score 9.149%.

Se completa estudio con ANGIO-TC TORACOABDOMINAL que muestra una prótesis infraexpandida con imagen “arriñonada” a nivel del anillo valvular con diámetros 15×22.8mm (Figura 4), altura de TC y CD correctas con eje femoral e ilíaco apto para acceso transfemoral (Figura 5). En la simulación con una válvula de 23mm se mide una distancia hasta el ostium del TCI de 5.3mm (Figura 6).

Y ahora…

¿Qué causa consideramos la principal de la degeneración protésica precoz? ¿Cómo se comportara la válvula aórtica sutureless?
¿Qué tratamiento parece mejor para la paciente? ¿Reintervención con ampliación del tracto de salida o TAVI valve in valve?
¿Cuál prótesis TAVI implantaríamos en este caso?
Parece obvio la necesidad de dilatar la zona infraexpandida, ¿se puede fracturar una Perceval?. ¿Cuándo realizamos la dilatación con balón de alta presión, antes o después de la TAVI?

Casos 2020
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4 Comentarios. Dejar nuevo

  • Xavi Carrillo
    16/05/2020 19:18

    Buenas tardes a todos, como veis los cirujanos ya han empezado la discusión en formato tweet.

    Desde mi punto de vista esta primera parte tiene dos vertientes muy diferentes:

    -¿Cómo hemos llegado a esta situación? No es para hechar leña a los cirujanos, pero parece que la infraexpansión es evidente y muy probablemente la causa de la degeneración precoz. Las válvulas sutureless tienen unas características muy diferentes a las válvulas convencionales y su implantación también, a caballo entre la TAVI y la cirugía convencional. Sirven los mecanismos de la cirugía para implantar estas válvulas? Se debería realizar TAC para valorar la Perceval a implantar? Han cambiado la técnica de implante a medida que van aprendiendo las características de las Perceval? que pensáis al respecto.

    -¿Como vamos a solucionarlo? La TAVI parece una muy buena opción pero debemos plantearnos: Riesgo de oclusión coronaria? se puede romper el anillo de una válvula SIN anillo al uso? Se expandirá igualmente la infraexpansión? Qué tipo de TAVI, fuerza radial, pre – postdilatación?

    A ver si se anima la cosa.

  • Armando Pérez
    17/05/2020 11:43

    Interesante caso el de nuestros colegas de Can Ruti. Y no penséis que lo digo (sólo) por la polémica de una degeneración precoz de una Perceval – en ForoEpic.org ya hemos colgado casos de degeneración precoz de una TAVI – sino porque puede ser muy instructivo para todos.

    Del mismo modo que en TAVI hemos ido aprendiendo de la experiencia, para conseguir unos resultados que entran a competir cara a cara con las bioprótesis quirúrgicas convencionales (de excelentes resultados), en las prótesis de rápida colocación quirúrgica el asunto ha evolucionado en forma de cambios en la preparación de la zona de anclaje (con excisión de velos calcificados más agresiva), cambios en los medidores suministrados por la casa comercial, … al menos eso les he oido a nuestros cirujanos cardiacos en alguna presentación. En paralelo a las distintas generaciones de TAVI que hemos ido usando.

    Lo que no tengo tan claro es que el TAC se use para planificar el tratamiento como hacemos en las TAVI. Xavi Carrillo está intentando tirarles de la lengua a los cirujanos en Twitter; voy a sumarme en ese intento. Creo que su experiencia quirúrgica y la posibilidad  de medir in situ el “anillo” hace que no hayan usado tanto una herramienta fabulosa como es el TAC.

    Y respecto al caso, llama la atención esa deformidad de la Perceval, que habla de una excisión de velos no demasiado agresiva (año 2014, ahí puede estar la explicación). Todo lo demás entra en lo razonable, incluida la previsión de oclusión coronaria. Aunque no tengo muy claro que todo lo que conocemos de las TAVI sea aquí aplicable a la Perceval.

    ¿Se puede fracturar el anillo de estas bioprótesis? Ni idea. Consultaremos con expertos. ¿Tipo de TAVI? Supravalvular, supongo …

    Buen caso para debatir …

  • Rafa Romaguera
    17/05/2020 20:36

    Hola!

    Ahí van mis reflexiones:

    1) Sobre el TAC. Cuando empezamos con las TAVIs pensaba que los cirujanos eran más precisos en la medición del anillo por hacerlo ‘in situ’. Ahora tengo claro que no. Claramente el hecho de poseer una técnica de medición que nos da información en sístole y diástole, y más que los diámetros, el análisis del operador en 3mensio de la distribución del calcio, angulación, TSVI, etc es un plus. Esperemos que los cirujanos no se enteren o veremos al TAC echar fuego…

    2) Sobre el aspecto arriñonado de las Perceval. Puede deberse no solo a un problema de medición con los “medidores” en contexto de CEC, sino también a un problema de crimpaje. En algunos casos la Evolut también se puede montar arriñonada, y una vez liberada es difícil llevarla a una configuración circular incluso postdilatándola. Hay que recordar que los cirujanos no comprueban el crimpado con escopia y por tanto esa podría ser una de las posibles causas. Pensad por ejemplo que nosotros podemos poner una Evolut 26mm dentro de una Mitroflow 21mm (inner de 17mm) y no se va a arriñonar de forma tan manifiesta, incluso siendo el anillo de la Mitroflow mucho menos elástico que un TSVI humano. Por tanto, no solo el miss sizing es responsable de este fenómeno.

    3) Sobre el tratamiento. Llegados aquí, con 79 años, 40 de IMC, SAOS, IRC y ReIQ, claramente ViV es la única opción.

    – La Perceval no se puede romper, los anillos son de nitinol (no de polímeros), y por tanto no hay balón que rompa eso.

    – Riesgo de oclusión coronaria más bajo que en otras, al estar los velos nativos resecados y los velos de la prótesis cosidos por dentro de la estructura de nitinol (opuesto a la MitroF y Trifecta que están por fuera). Va a ser difícil llevarlos hasta las coronarias. Habría que medir la unión ST para evitar hacer un “tubo” si usamos por ej una Evolut.

    – TAVI first, always. Luego postdilatación con balón de alta presión y manómetro (True o Atlas Gold).

    – Creo que hay un error tipográfico en la descripción del caso. La Perceval S tamaño Small es 19-21mm. Esto es relevante para elegir el tamaño de la TAVI.

    – Tipo de TAVI se puede hacer con cualquiera. Yo optaría por autoexpandible tipo Evolut R de 23mm (si se confirma Perceval talla Small): supravalvular, con más área post y menos missmatch ya no vamos a poder romper, podemos hacer angio justo antes de liberar para ver las coronarias y tiene mucha fuerza radial. Con Sapien quedaría bien, pero podrían quedar gradientes más altos, hay que estar muy seguro que la ponemos a la altura apropiada y si la ponemos alta ojo con el acceso a las coronarias. Con Acurate también tenemos experiencia y quedan bien (foto adjunta). Con Lotus Edge me preocuparía que pudieramos cerrar el Locking si es tan pequeña la Perceval, y además no deberíamos postdilatarla por IFU.

  • Eduard Fernandez Nofrerias
    18/05/2020 10:09

    Buenos dias amigos,
    Empezamos la semana con un caso interesante, ya que probablemente muchos de nosotros nos encontraremos en una situacion parecida durante los próximos años. En la era TAVI, las válvulas quirúrgicas sutureless han aparecido como una alternativa para minimizar el riesgo quirúrgico en pacientes añosos (punto discutible en mi opinión, ya que creo que sólo aporta una disminución del tiempo de clampaje con respecto a la cirugía convencional).  Una de las ventajas de estas prótesis es que no tienen “sewing ring”, lo que contribuye a una área efectiva mayor, especialmente útil en pacientes con anillo pequeño y riesgo de mismatch (lo que se ha asociado a eventos adversos y aumento de mortalidad).
    Como otras bioprótesis, las válvulas sutureless también sufren degeneración, sin embargo se desconoce su incidencia.
    En nuestro centro se han implantado más de 500 Perceval desde el año 2012-2013 y estamos realizando conjuntamente con los cirujanos un seguimiento de estos pacientes.  Algunos de ellos han requerido reintervención quirúrgica durante el seguimiento y otros han sido considerados candidatos a valve in valve (tenemos una serie de 5 pacientes). La mayoría de los pacientes no disponen de un TC preoperatorio y la medición del anillo se hace in situ con el medidor.
    Inicialmente se tendía a elegir la protesis adecuada al mayor tamaño del medidor y actualmente la técnica ha ido evolucionando a elegir el tamaño menor para evitar deformidades de la prótesis. No existen series de casos en la literatura pero sí algunos case reports de fallo de la prótesis por incorrecta aposición del stent  en el anillo (nuestros compañeros de Santiago reportaron un caso en RECint en era precovid).

    Para animar la discusión se me ocurren algunas consideraciones:

    1. Parece que todos estamos de acuerdo con que el tratamiento de elección en este paciente es percutáneo.

    2.  Se ha comentado también el tema del uso del TAC para la planificación de la cirugía. ¿Habría que hacerlo a todos?. ¿Sabeis si se hace de rutina?.

    3. Fractura del anillo.  En estos momentos no es posible (quizás se invente “basilica de anillo” pero si queda claro que hay que dilatar para intentar conseguir una adecuada geometria de la vávula,… pero cuando? Antes o postimplanación?

    4.¿Que tipo de protesis implantariais? Intra-anular intentando evitar recoil…supraanular para mejorar area efectiva final.

    5. Recordar que es una válvula que no está suturada y existe una posibilidad teórica de movilización durante el implante.

    6. En cuanto ha complicaciones, ¿puede existir una mayor tasa de marcapasos en estos procedimientos que sobre los realizados válvula nativa?

    7. ¿Oclusión coronaria menor que que en otros tipos de ViV?

    Ánimo y buena semana a todos!

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