EL PURETE DE LOS VIERNES A ÚLTIMA HORA.

Autores: Enrique Gutiérrez Ibañes, Felipe Díez del Hoyo, Iago Sousa Casasnovas, Ricardo Sanz Ruiz, Fernando Sarnago Cebada, Jaime Elízaga Corrales.
Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid.

Moderador: Alejandro Diego Nieto, Hospital Clínico Universitario de Salamanca

El caso

EL PURETE DE LOS VIERNES A ÚLTIMA HORA

Mujer de 55 años.
Diabética, exfumadora, obesa. Infección por virus C.
En tratamiento habitual exclusivamente con insulina.

Ingresa en otro hospital por dolor torácico típico en reposo, que presenta durante horas de forma intermitente. Ante la clínica refractaria al tratamiento médico, y con elevación progresiva e importante de enzimas, se decide traslado urgente a otro centro para cateterismo. Este se realiza un jueves por la noche, con el resultado que veis (Videos 1.1 a 1.4): ateromatosis coronaria difusa, con enfermedad límite en el tronco, severa en porción media de descendente anterior y diagonal, y severa difusa de toda la coronaria derecha, especialmente en porción media, con malos lechos distales y mal flujo; la circunfleja no se ve, pero parece adivinarse un muñón proximal.

Ante esta anatomía, sin elevación persistente de ST, y con datos de alto riesgo para una intervención percutánea, se solicita traslado a un centro con cirugía cardiaca para plantear cirugía o intervención percutánea con posibilidad de cirugía de rescate en “stand-by”.

La paciente llega a nuestro hospital a las 3 de la madrugada, asintomática con perfusión de nitroglicerina, y un ECG con depresión de ST en cara anterior (Imagen 1.5). Se decide no hacer nada urgente, y comentar al día siguiente en sesión medicoquirúrgica.

En la sesión medicoquirúrgica se decide revascularización quirúrgica completa, con la intención de hacerla en menos de 24 horas.

A las dos horas, la paciente presenta angina, edema agudo de pulmón y epistaxis, por lo que Cirugía Cardiaca reconsidera el caso y recomienda cambiar de enfoque dado el alto riesgo en una cirugía de bypass. Es viernes antes de un puente.

Finalmente, se decide hacer angioplastia.

Preguntas

¿Cuál es la mejor estrategia?

a) La arteria culpable es la circunfleja. Tratar esta antes que nada.
b) La arteria vital es la descendente anterior. Tratar esta.
c) Revascularización completa en un procedimiento.

¿Algún apoyo para la intervención?

a) Ninguno. Stent en 5 minutos a la descendente anterior y salir corriendo.
b) Por lo menos un balón de contrapulsación.
c) Impella.
d) ECMO

20 Comentarios

  1. Alejandro Diego NIeto

    Hermoso regalito de viernes nos presentan nuestros amigos del Gregorio Marañón. De entrada, ya hay que destacar en excelente trabajo de estrategia evasiva realizado: largada de centro secundario a centro con hemodinámica y relargada de éste hacia centro de referencia; requetelargada de alta categoría hacia Cirugía Cardiaca, peeeeeeero, en el último minuto y por la banda, un fichaje estrella quirúrgico realiza una impresionante jugada de contralargada urgente hacia hemodinámica.
    Brillante, me quito el sombrero. Y el hecho de que sea viernes a última hora antes de puente es casi una constante en este tipo de casos que siempre añade un poco de sal.
     
    Bueno, que me enrollo, como dijo el Jack el Destripador: vayamos por partes:

    a   Estrategia de manejo urgente y derivación: ¿Consideráis apropiado el traslado después de la coronariografía o hubierais considerado la angioplastia primaria a pesar de la anatomía de alto riesgo en centro sin cobertura quirúrgica?
    b)    Tema de demoras quirúrgicas: ¿qué margen de tiempo consideráis aceptable para la revascularización en estos casos? ¿Creéis que en S.XXI se puede seguir usando el argumento de la doble antiagregación para esperar hasta el lunes?
    c)     Una vez metidos en faena, se nos abren varios frentes de debate: ¿comenzamos por la CX como arteria responsable del infarto, o vamos a por la DA porque parece donde más miocardio viable en riesgo se puede rescatar? ¿Estrategia escalonada o todo en un tiempo? ¿Consideramos el EAP como una situación similar al shock de cara a plantear revascularización completa?
    d)     El tema de la asistencia. Parece que tanto por forma de presntaicón clínica como por anatomía la asistencia estaría justificada. ¿Cuál elegiríais? ¿Nos creemos los estudios que nos descalabran el balón de contrapulsación? ¿ECMO, Impella, ambos? Y quizá más importante: ¿en qué momento, antes de iniciar el ICP o solo en stand-by y reservarlo para una eventual desestabilización hemodinámica?
     
    Tengo mi opinión, mi postura y mis vicios, claro, pero en aras de una moderación imparcial, cierro el pico y abro la veda.

    Anímense, señores.

  2. Roberto Blanco Mata

    Buenos dias a todos!!! Hacia siglos que no sacaba tiempo para entrar en el chat, pero por fin estoy de vuelta. Tal y como decís es el caso típico de viernes a última hora. Tengo claro que la paciente tiene indicación de revascularización urgente porque, o es un SCACEST posterior (ICP primaria a CX), o es un SCASEST de alto riesgo ( yo diría de “muy alto riesgo”). Viendo que los demás se inhiben,  tendría menos dudas, me pondría el “mono” de trabajo y al tajo. Pienso que:
    Respuesta a) con clínica persistente y posibilidad de IAM posterior se debería haber intentado revascularizar en el primer cateterismo.
    Respuesta b) si un caso es quirúrgico con angina persistente e Iª Cardiaca: balón de contrapulsación en hemodinámica y traslado directo a quirofáno, NO ACEPTABLE DEMORAS!!!!. La doble antiagregación no me parece argumento en el contexto de inestabilidad clínica.
    Las preguntas c )y d) las respondo en la descripción de cómo actuaría:
     
    Echo de menos algunos datos que reclamaría al adjunto de la coronaria: 
    1) cifra de CPK total, con más de 12 horas de evolución un cierre agudo de la CX que falta en la angiografía tiene que dar una CPK mayor de 3000-4000, o una MB > de 400-500, luego primer argumento para saber cual es la arteria responsable. El ECG  puede ser un cierre de CX, pero también un cuadro de isquemia miocardio extensa nos podría dar un ECG similar, por lo tanto no me parece definitivo AL 100%  que sea un IAM posterolateral (territorio que falta dependiente de la CX). En cualquier caso la CX no se ve ni anterograda, ni retrogradamente y con más de 12 horas de evolución la viabilidad de esa zona me parece probablemente “pobre”, aunque es verdad que estamos con menos de 24 de evolución, con clínica persistente, por lo tanto sigue teniendo indicación de angioplastia primaria.
    2) ecocardiograma: me interesa saber FE, grado de IM y asinergias con posibles zonas de escara.
     
    Mientras obtengo estos datos , mis dos siguientes pasos serían:
    1º) “llamadita” a casa para avisar que “llegaré tarde”.
    2º) visita a w.c.
     
    Iniciamos procedimiento:
    -Abordaje para ICP por radial, cubital o braquial: Sheathless 6.5  curvas SB o PSB para izda.
    -Abordaje femoral para dispositivo de apoyo al intervencionismo, canalización guiada por escopia de femoral común con 6 F y angiografía del eje iliaco femoral, opciones: 
                -Impella disponible: Premontaje de dos Proglide en “V” e inserción del dispositivo .
                – Impella no disponible:  usaría balón de contrapulsación, pero tendría la asistencia “purgada” y preparada en la sala de hemodinámica, con las cánulas disponibles para inserción rápida.
     
    Avanzaría una guía a la DA distal y  con segunda guía exploraría la CX proximal,  es probable que sea una oclusión trombótica, si avanzó guía a la CX-OM, valoraría si pasa limpiamente, ACTP con balón pequeño 2 mm para estudiar escenario,  si trombo: trombectomía y probablemente adenosina ic, alta probabilidad de no-reflow o slow-flow por horas de evolución. Si pasa con dificultad, predilatación suave y estudio con IVUS.  Completar ACTP + implante de stents.. Una vez realizada la ICP a CX proximal , aunque haya sido fallida realizaría ACTP a bifurcación DA medial diagonal, objetivo provisional T-stenting.. Seguidamente valoración del TC con IVUS.
    Una vez finalizada la c izda, seguramente con un “gran éxito angiográfico”,  descanso de 2 minutos para valorar resultado, estabilidad de la paciente, radiación y contraste usado hasta el momento.
    Valorando todo, probablemente continuaría con ICP a CD, sobre todo si la ICP hacia la CX  ha sido fallida. La CD me pide un rota con rotalink de 1,5- 1,75, y después ICP, aunq hay que conseguir ver la DP y la PL.
     
    Tras el procedimeinto mantendría el Impella o el BCIAo hasta la mañana siguiente,  si destete ok: cierre de Impella con Proglide o retirada del BCIAo con Angioseal 8F.
     
    Bueno, me he enrollado un pelín, asi que paro aquí para que Armando & cia. me pueda dar un “poco” de leña.
     
    Un saludo a todos.

  3. Alejandro Diego NIeto

    Perfecto, Roberto, así me gustan los comentarios: quitando trabajo al moderador, je, je.

    A la espera de ver si los autores nos pueden dar esos datos sobre enzimas y FEVI, diría que mi enfoque sería muy parecido al tuyo, con una estrategia inicial de revascularización completa y soporte ventricular. En cuanto a qué dispositivo de asistencia usar, lógicamente la respuesta inmediata será que dependerá de la disponibilidad y experiencia de cada centro. En Salamanca solo podemos usar el Impella de forma programada y hay que pedirlo para cada caso, por lo que en una urgencia como esta no tendríamos opciones e iríamos a ECMO. Hay muy poca evidencia sobre estos dispositivos en este contexto. Los últimos metanálisis publicados (Romeo et al. y Lee el al.), con todas las limitaciones que puedan tener, muestran resultados decepcionantes con BCIAo y controvertidos para Impella (si es verdad que no usando el CP), y la única comparación de ECMO es sola o asociada a uno los previos, con lo que tampoco nos aclaran mucho la cosa y seguimos con la recomendación típica de individualizar en función del balance cuidadoso riesgo/beneficio para cada paciente. O sea, nada.

    De entrada parece una estrategia lógica escalonar la agresividad y usar el Impella siempre que esté disponible para los casos de alto riesgo pero que mantengan una mínima estabilidad hemodinámica y reservar el ECMO para los casos con shock cardiogénico establecido o con requerimientos de soporte ventilatorio. Teniendo en cuenta el episodio de hemoptisis y EAP que ha presentado la paciente que nos ocupa yo me inclinaría por ECMO por este motivo.

    A ver cómo sigue la cosa…

  4. Armando … jaleo

    A la llamada del moderador del caso, acudo en modo follonero.

    ¡Roberto Blanco nos vuelve a honrar con su participación! Long, long time ago … ¡Bienvenido a esta tu casa de nuevo! Y el mejor retorno es con debate: todos decimos siempre que estos casos hay que hacerlos con BCIAo si no tienes nada mejor. ¿Para qué? ¿Para poder decir que usaste todo lo que tenías a mano si las cosas se complican? Creo que los años del balón pasaron. ¡OJO! Nosotros aún no tenemos Impella y aún no hemos hecho un caso con ECMO de entrada. Y seguimos usando el balón pensando que vale para algo … Yo me acuso.

    Rober nos habla de tener la asistencia con las cánulas purgadas … Para ponernos así, que entren a operar. No sé, son casos extremos, pero que existen.

    Un par de asuntos técnicos:

    – Si pre-cierras el Impella con doble Proglide y lo dejas hasta el día siguiente … ¿no es un poco cochino?

    – Alternativa a los Sheathless: los introductores Slender Sheath de Terumo, 7-in-6 te permiten subir con catéteres guía 7F en muchos casos. ¿Opiniones?

  5. eguti

    Hola a todos, y gracias por aceptar nuestro caso.

    Para contestar brevemente las preguntas planteadas:

    La paciente llegó al hospital con un infarto de unas 24 horas de evolución, con CK de 1800 y troponina ultrasensible también en torno a la misma cifra, ambas en descenso. El ECG ya lo habéis visto, podría ser isquemia de cara anterior, o un infarto posterior. La función ventricular, inmediatamente después del edema de pulmón, se consideró ligeramente deprimida, con hipocinesia inferior y lateral, y una insuficiencia mitral ligera. Al alta, sin embargo, el eco era un poco diferente. Ya adelanto que en ese momento no teníamos Impella “off-the-shelf”, y todos estuvimos de acuerdo en que retrasar la revascularización 4 días no era razonable, ni para esperar a que se pasase el efecto del ticagrelor de cara a una cirugía, ni para pedir una Impella de cara a una angioplastia.

  6. Xacobe Flores

    Buenas noches

    Yo la cx la habria abierto de cara, ya a las 3 am, “ya que me levantan de la cama” sobre todo porque parece una oclusion aguda. Y la DA la hubiese dejado para otro momento. La Cd me parece un vaso de poco desarrollo y dudo mucho q le hiciese nada (parece irrigar 3-5 miocitos).

    En mi centro, en el que todavia operan mucho coronario, estos casos no los hacen: no se ve el lecho de la cx y la cd es un vaso malejo…

    Una vez en Eap, ya la cosa enmarronada, mi actitud seria la misma: empezaria por la cx. Radial, 6F, EBU3,5, sin soporte hemodinamico (comentais Fevi ligeramente deprimida e im ligera) y una guia normalita y predilatar pa ver q hay. Si la cx es compleja (ahi falta mucho vaso de nuestro señor por ver), pues solo le haria la cx. Si no me cuesta demasiado, y la paciente va bien, pues un par de guias a la da y diagonal y un provisional stenting. De la cd ya he dicho q pasaria de largo.

     

     

  7. Félix

    Un electro compatible con IAM posterior obliga a tratar el cuadro como un SCACEST. El mostrado en la presentación del caso corresponde a un IAM posterior. En el primer traslado y una vez la anatomía coronaria corrobora la sospecha inicial, o el electro en ese momento era muy diferente al presentado o yo no veo  ninguna razón para no haber intentado reperfusión de la arteria culpable en ese mismo momento (oclusión completa de la arteria Cx), más si el paciente continua con angina y cambios en el electro.

    Ya en el centro de referencia una vez el paciente vuelve a presentar clínica de dolor torácico e insuficiencia cardiaca. Teniendo en cuenta que es mujer, un primer infarto y que se ha producido retraso en la reperfusión lo primero que descartaría sería la presencia de complicación mecánica (explorción física/ecocardiograma), una vez descartada trataría la arteria culpable (CX) y esperaría evolución de la insuficiencia cardiaca (ojo, no estamos en situación de shock al menos por ahora). Tan malo es no tratar cuando hace falta como sobretratar cuando no lo hace (aunque al final todo pueda salir “bien”).

    En caso de mala evolución de la insuficiencia cardiaca con progresión a shock plantearía entonces soporte mecánico (balón en mi caso) y completaría la revascularización de DA y CD.

    *******

    Nosotros no tenemos catéteres sheathless en la sala y desde que descubrí este truquejo lo he usado en varias ocasiones para intercambiar introductor de 5 Fr a catéter guía de 6 Fr sin introductor en casos en que la radial que no da para un introductor de 6 Fr. Se basa en la técnica de avance asistido con balón (BAT: balloon assisted tracking).  Aquí la referencia (http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1553838916302457) y un video (https://www.youtube.com/watch?v=HhYKi1hvAx4) aunque es mucho más sencillo de aplicar de lo que parece en el video.

  8. Lucia

    Hola, ya dijeron  bastante del caso y comentarios interesantes. Por lo que yo dare mi opinion; y tengo una duda..

    En el cateterismo inicial no se bien porque no se trató como una primaria. La paciente en ese momento estaba con dolor y no estaba en EAP ni tan inestable. En las imagenes no se ve bien,pero no hay colaterales a la Cx. Es verdad que  las Cx cerradas no se ven claro en el ECG pero las derivaciones posteriores podrían haber dado pistas. Lo ideal, echar un vistazo con ECO a la llegada para aclarar si SCACEST —> ICP 1º,  versus SCASEST y en ese caso  habria mas tiempo para decidir. Ahora es facil decirlo, ya se,  pero quizá se podria haber evitado la descompensacion (las Cx pueden provocar IM muy dinámicas que mejoran con la revascularización).

    Ahora que ya se descompesó y hay que meterse,  dependiendo de la seguridad que tenga para hacer todo “rapido” (no veo claro si calcio en Cx y en DA) quiza sí que pondría un BCIAo antes de la ICP (no tengo impella) porque tiene DA severa, CD que casi es una sub-oclusion  con mal vaso (tiene relleno anterogrado competitivo y algo de CC hetero) y la Cx cerrada que no sabemos cuanto costará abrir, ademas la paciente ya ha dado algun susto. El problema lo puede dar al tratar la DA con todo el miocardio aturdido de la Cx… (no tanto al tratar la cx, me parece).

    Sé que no hay beneficio demostrado del BCIAo pero dudo mucho que el diseño de los estudios por el tipo de paciente pueda dar datos certeros. No me los creo digamos, algo ayudara…(o es efecto “placeboperario”…).

    Si la paciente esta muy estable antes de entrar a sala, sin inotropicos y demas. Se podria empezar, teniendo bien a mano el balon.

    Me metería con la Cx inicialmente, y si va bien la paciente (poco contraste, cate rápido, ect), se podría seguir con la DA. Via radial, EBU 6F y provisional, también.

    – Alguien optaría por la revascularización “Híbrida” hacer la arteria culpable y el resto quirúrgica? Se usa en algún lado con cierta frecuencia? (Aunque en este caso la CD es mala candidata para Qx).

    Esta claro que no se debe esperar por la antiagregación pero los cirujanos no son fáciles de convencer en algunos lados. No entiendo porqué se oponen tanto! Realmente les cambia en algo, en la práctica?  Aqui además se asustaron por la epistaxis.. No tiene tanta Disfuncion del VI ! y es joven y diabetica (eso sí obesa…) No les gustan los agudos. Casi mejor… (Je, tengo relacion amor-odio con los cirujanos cardiacos).

    DUDA:

    – Esto del BAT… realmente vale la pena? luego como toleran los pacientes el cateter “sheat-less-like” porque es uno normal.. No duele? hacen espasmo? Como queda esa radial que ha sido atravesada con el escaso tapering de un balon inflado? (en el video le cuesta un poco que entre). ¿ No es mas facil, barato y rápido cambiar de radial? pregunto. Porque si la arteria no da para un introductor 6F sera estrecha y tenderá a espasmo. Y ademas hay que usar un balon y una guia (no se si luego se podra usar por la deformidad en la punta).  Igualmente me han tentado y creo que lo probare.. je.

    Felix, queria saber tu experiencia (si no es mucha molestia).

    A ver como va esa la paciente!

  9. Félix

    Buenas Lucía, encantado de compartir mi experiencia.

    La técnica de avance asistido con balón hay que ponerla en el cajón de las técnicas de avance asistido (imagen 1). Que yo conozca, se han descrito técnicas de avance asistido con catéter (CAT -genérico- y Pig tail assited tracking -con pig tail-) y técnicas de avance asistido con balón (BAT). En general tratan de mejorar el perfil de avance del catéter ante anatomías difíciles (loops y totuosidades radiales, braquiales o aortosubclavias) o bien para evitar el efecto rázor del catéter (imagen 2, tomado de aquí https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22639459) y la dificultad de avance y daño de la pared del vaso debido a el mismo.

    Yo personalmente ahora empleo la  técnica de avance asistido con pigtail cuando encuentro dificultad al avance de curvas guías Amplatz (AL o AR). Me suelo encontrar esta dificultad arriba, a nivel del eje aortosubclavio y tiene que ver con la especial tendencia a efecto rázor de estas curvas con la guía de 0.035 dentro. La técnica es sencilla, introducir un catéter de 5 Fr de mayor longitud dentro del catéter guía de 6 Fr (110 cm del pigtail frente a los 100 cm del catéter guía). En los casos en los que los he usado la dificultad al avance ha desaparecido. En una maniobra sencilla y barata. Y te ahorra las alternativas posibles: estrategia Sansón (empujar y ya veremos que pasa), cambia la curva elegida del catéter guía o cambiar de acceso vascular.

    En cuanto a la técnica de avance asistido con balón se ha planteado para loops y tortuosidades aortosubclavias (aquí no la uso), loops y tortuosidades radiales (alguna vez la he usado), para acceso vascular sin introductor (alguna vez la he usado) y para facilitar el avance de extensiones de catéter en la coronaria (nunca la he usado para esto).

    En el caso de loops y tortuosidades radiales la he empleado en casos en que sólo consigo avanzar una guía de 0.014 distal a la dificultad. En estos casos la he usado “modificada”. Avanzando la guía de angioplastia, sobre ella el balón (sin inflar) y sobre este el catéter, una vez con la posición del catéter distal a la dificultad he intercambiado a la guía de 0.035 habitual. La he usado en 2 o 3 casos con éxito.

    En el caso de acceso vascular sin introductor como ya comenté la empleado en varias ocasiones. El video es más aparatoso de lo que es la técnica. La he empleado en “subir” a catéter de 6 Fr (por necesidad, no tenemos sheathless), se podría emplear para subir a 7 Fr ajustando las dimensiones del balón empleado. En cuanto al coste, en los casos que la he empleado, he usado tanto la guía de angioplastia como el balón durante el procedimiento coronario. Así, que ha sido sin coste añadido. Si tuviese catéteres sheathless probablemente no me plantearía usarlo. Básicamente los pasos a seguir son:

    -Avanzar la guía de 0.014″ a través del introductor de 5 Fr

    -Avanzar el balón a través del catéter guía, hasta que aparezca en su extremo distal, una vez el balón asoma en el extremo distal, se infla a bajas atm (2-4 atm).

    -Se retira el introductor de 5Fr.

    -Se avanza el balón-catéter guía sobre la guía de 0.014.

    -Yo personalmente no he tenido dificultades en avanzarlo a través de la piel (la abrimos un poquito con una hoja de bisturí durante la inserción del introductor inicial).

    -Una vez el catéter en la arteria, se puede subir hasta la aorta sobre la guía de 0.014 o bien retirar balón y guía y avanzar una de 0.035 diagnóstica habitual.

  10. Félix

    Un resumen gráfico de las técnicas de avance asistido y su utilidad en diferentes escenarios.

    • Javier Fernández Portales

      Gracias por la explicación. Efecto razor, yo siempre le dije efecto boca. Evidente. Yo utilizo unos catéteres de terumo Glidecath (hidrofilicos 125 cm)  de terumo 5 F dentro del 6F para quitar ese efecto, solo cuando la curva del Sheatless no es adecuada y tengo otra mejor en otro marca de cateteres (yo si tengo Sheatlless).  Lo de quitarle la boca con el balón si que lo hago con frecuencia cuando en el sondaje de la coronaria me da miedo disecar o intubo profundo .

       

    • Lucia

      Muchas gracias por tu completo comentario! Si, habia visto la foto de BAT y CAT en Twiter pero no sabie bien si realmente en la práctica era válido.  Lo del Efecto Razor,  me acabo de enterar que así se llama… yo le llamaba efecto borde, Jaja.  En general para arriba usaba el “Sanson” con inspiraciones profundas.. En radiales a veces el cateter JR (mejor 5F) de punta (!) siguiendo la curva de la braquial con giros y mucho cuidado. La verdad que asi nunca tuve complicaciones pero se que no es muy bueno para la arteria.  Y ahora confieso:  una vez  intentando avanzar por la zona aorto-subclavia al aspirar me salió un tejido blanco muy sugestivo de placa..! que habré recolectado con el Razor (no ictus en el paciente) Asi que luego he sido menos agresiva en esa zona, sobretodo en pacientes mayores.  Gracias ! y seguismos con el caso.

    • Félix

      Totalmente de acuerdo, tanto efecto boca como efecto borde son muy descriptivos de la situación. Disculpad que haya puesto el vocablo crudo, una traducción apropiada de “razor effect” sería efecto cuchilla o efecto afeitado.

  11. lorenzo

    Yo tampoco entiendo porque no se revascularizó el STEMI posterior de la Cx en el momento agudo. Ahora, que se ha complicado con EAP, con más razón aún.

    Aunque la FEVI está solo ligeramente deprimida, faltan datos para decidir si está indicado el soporte mécanico. En Seattle, James McCabe me pasó esta chuleta — si el paciente presenta al menos dos de esos factores, ellos ponen Impella:

    – SBP <100 mmHg

    – LVEDP >20 mmHg

    – PA sat 55%

    – Creatinine >2

    – LVEF <35%

    – Severe MR/MS

    – Two-three vessel PCI

    – Atherectomy, big bifurcations, retrograde CTO PCI

     

    A primera vista, no creo haga falta usar ni Impella ni IABP, si somos bastante rápidos y efectivos.

    Yo abriría primero la Cx, y haría al menos otro vaso en el mismo procedimiento (quizás la DA, que es el vaso principal). Si da para más (paciente estable, poco contraste), intentaría también el tercer vaso. Para mí la DA se soluciona con predilatación con balón NC +/- cutting/scoring ballon y luego un provisional stenting. La CD necesitará un stenting largo, pero no parece particularmente difícil. Vista la envergadura del caso, si la paciente está estable y no se acabama a medianoche (…), haría IVUS final en todos los vasos.

    Sobre el acceso vascular y el catéter, iría radial y usaría un Glidesheath Slender 7-in-6 de Terumo y un guiding 7F (XB 3.5 para la Cx/DA y JR 4 para la CD). Yo hago muchas de mis CTOs y todos mis TC con este set up, y me va muy bien. No soy muy fan de los guiding sheathless, ya que no hay todas las curvas de catéter, y además como son hidrofílicos y no hay introductor, tienden a veces a avanzar “solos” mientras empujas el material dentro, creando riesgo de disecciones ostiales.

    • Armando … jaleo

      Lorenzo, te codeas con gente “rica”. Siguiendo esa chuleta de indicaciones tendríamos que poner Impella en el …¿30%? de nuestras intervenciones. Creo que es un tanto exagerada y si la aplicaremos, fundíamos el presupuesto anual de muchos servicios de salud.

      Otra cosa: nadie me ha contestado al pre-cierre “en diferido” con Proglide. ¿Alguien lo hace?

      • lorenzo

        Efectivamente, éste es el comentario que hacen todos los Europeos a los Yankees… Ellos, que tienen una práctica clínica mucho más lucrativa, son muy liberales con el Impella. Nosotros lo usamos también, pero desde luego en muy contadas ocasiones. Hasta que haya un trial que demuestre claramente cuales son las indicaciones en que se observa un beneficio clínico en términos de supervivencia, siempre habrá confusión, y cada uno podrá proponer sus propias indicaciones.

  12. Lucia

    En cuanto al cierre diferido con Proglide para Impella, donde yo estuve si que lo hacian. Estaban empezando con los Impellas, y creo que hasta la casa comercial lo admitía bien. Era sencillo con los 2 proglides cruzados y luego habia que retirarlo. He visto hacerlo a las 24 y otro como a las 48 hs. Sin problemas (va alguien de hemo, adjunto o becario que separa cerrarlo). Se que parece un poco malo desde el punto de vista de las infecciones…pero a ver que yo separ no hubo mayores complicaciones. No se si lo siguen haciendo así.

  13. Alejandro Diego NIeto

    Resumiendo posturas:  
    Parece unánime la idea de que este tipo de pacientes, revascularización lo más temprana posible. Con criterios o sin criterios de SCACEST, ante la presencia de ECG “feo” y situación clínica inestable lo manejamos con SCASEST de alto riesgo y estrategia “primaria-like”.
    En cuanto a la estrategia de reperfusión, las enseñanzas del CvLPRIT y el PRAMI, y lo que se espera del COMPLETE, van calando y la opinión mayoritaria es la de revascularizar del tirón lo más completamente posible, o al menos la estrategia de tanteo y avance y a ver qué pasa (abro la CX a ver qué tal lo tolera, si bien, seguimos, si bien…). Mi pregunta en modo folloner sería: ¿cómo medimos el grado de tolerancia al procedimiento o el beneficio logrado? ¿Cómo saber cuándo parar? Si lo tolera mal y la paciente se choca, pues revascularización completa también, ¿no? Así que tengo dudas sobre si una vez decidida estrategia completa habría vuelta atrás.
    Personalmente yo uso una estrategia a medio camino en casos parecido a este: primaria en situación de compromiso hemodinámico no crítico, o situación de pre-shock, si se prefiere. Abrir la arteria responsable y esperar 5 minutos, si la situación hemodinámica y la clínica mejora mucho con la reperfusión, parar ahí y dejar lo demás para segundo tiempo en 24-48 horas, si empeora o sigue igual, remangarse y a por todas.  
    Sobre el soporte hemodinámico, estamos ante uno de esos casos límite en el que la situación de entrada en la sala no parece dramática, pero sí tiene muchas posibilidades de empeorar en el momento en el que iniciemos el procedimiento. Ya sea por daño por reperfusión al abrir la CX o por isquemia extendida mientras estemos tratando las otras arterias. Esto nos obliga, si no a implantar de buenas a primeras un dispositivo de asistencia, sí al menos tenerlo a mano y la sala y los accesos listos para su uso (a mí personalmente esta idea no me acaba de convencer. Generalmente cuando se piensa en la asistencia, si no se pone de primera mano se suele uno arrepentir mientras lo está implantando a la carrera). Existen desde luego un buen montón de factores limitantes, tanto económicos como logísticos, a la hora de usar los dispositivos de manera rutinaria. Además, todavía no disponemos de una herramienta predictiva efectiva para seleccionar a los pacientes que más se benefician de estos dispositivos y tenemos que agarrarnos a nuestra experiencia personal para decidir, y a la mejor o peor disposición de cada gerencia particular.
    Y a la hora de la angioplastia en sí, geniales todos los trucos comentados (y además con bienvenido soporte iconográfico, gracias, Lorenzo). Esta es la función principal de este foro: compartir este tipo de piruetas menos habituales para vencer las dificultades del día. Lo que queda ya claro es que estamos hechos unos radialistas impenitentes, en especial en casos donde queremos reservar nuestros accesos femorales para lo que pueda pasar, y sin lugar a dudas parece que pasará en este caso.
     Si alguien tiene alguna otra cosa que añadir, como dicen en las pelis, que hable ahora o calle para siempre. En caso contrario, quedamos a la espera de la solución del caso para seguir comentando.

    PD: Armando, Lucia, ya que nadie se moja, yo sí lo hago. El tema de los hilos del Proglide por ahí sueltos 24-48 me parece una cochinada. Yo alguna vez he dejado los hilos para cierre diferido pero solo unas pocas horas. Más allá de eso creo que es mejor retirarlos y dejar el cierre para sutura quirúrgica.

  14. Félix

    Dos últimos comentarios breves:

    – Si en este caso tuviese que destacar el punto docente más importante a un compañero en formacion sería que un SCA con ECG  de IAM posterior (como es este caso) se trata de/como un SCACEST. No es un SCASEST  de alto riesgo.

    -No se trata de ser radialistas impenitentes. Estamos comprometidos con ofrecer la mejor alternativa disponible al paciente. El acceso radial tiene evidencia solida que da soporte a sus beneficios en cuanto a morbilidad y mortalidad en pacientes con SCA en comparación con el aceso femoral. Con más peso de la evidencia que otras maniobras en esta situación.

    Saludos.

     

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