¿Se puede decir “arterias coronarias sin lesiones significativas” cuando hay aneurismas coronarios?

Autores: Ignacio J. Amat-Santos y Ernesto del Amo.
Hospital Clínico Universitario Valladolid.

Moderador: Iván Nuñez Gil , Hospital Clínico San Carlos, Madrid.

El Caso

¿Se puede decir “arterias coronarias sin lesiones significativas” cuando hay aneurismas coronarios?

Se trata de un paciente de 63 años remitido a hemodinámica por ángor de esfuerzo. El paciente tenía una coronariografía previa hacía casi dos años descrita como “sin lesiones significativas” que a su vez describía la presencia de un aneurisma coronario a nivel de la descendente anterior media. Debido a la progresión de su ángor de esfuerzo y la detección de isquemia moderada en cara anterior en un ecocardiograma de esfuerzo, se decidió repetir la coronariografía (vídeos 1, 2 y 3). La coronaria derecha no presentaba lesiones.

Preguntas

A la vista de los hallazgos, ¿cuál sería la actitud terapéutica más adecuada?
¿El tratamiento médico es una opción? ¿O quizá necesita un bypass de mamaria izquierda a descendente anterior?
¿Cuál es el mecanismo por el que el aneurisma puede causar isquemia?

16 Comentarios

  1. Ivan Nuñez Gil

    Las preguntas están sobre la mesa compañeros. Un paciente joven y sintomático con un hallazgo inesperado en la coronariografía. Este tipo de “estructuras anormales” no son tan raras en los pacientes a los que se realiza una coronariografía (variable en las series, podemos asumir un porcentaje variable, pero en nuestro medio podría rondar un 0,4% aprox)

    Por otro lado, evidentemente, “sin lesiones significativas” es una expresión que puede inducir a error… pero en cualquier caso ahora qué hacemos con el paciente. Esperamos vuestras ideas.

  2. Xacobe Flores

    Hola a todos

    hace tiempo que no comento en el foro.

    A mi la lesion mas severa me parece que la tiene el ostium de la D1.

    Con las imagenes que veo, tb parece que tiene una lesion en la OM2.

    Otra cosa es la relevancia del aneurisma preestenotico. La estenosis post es intermedia.

    Con todo esto, le pasaria una guia de presion a la lesion de la DA para confirmar la repercusion de la lesion. Y tb a la D1 y a la OM2.

  3. Nicolas Zaderenko

    Hola, un saludo para todos

    Respondiendo a la primer pregunta del titulo, en mi opinion la presencia de un aneurisma ya se considera como un equivalente de lesion arteriosclerótica, a su vez creo que no se podría decir que este es un caso sin lesiones significativas. Porque por lo que puedo observar parece tener lesion en DA pos aneurismática, y coincidiendo con las observaciones de Xacobe, la D1 y OM también presentan lesiones significativas, por otro lado desconocemos el estado de la CD.

    Creo que el tratamiento medico en este caso, en mi opinion ya deja de ser una opción porque el paciente se encuentra sintomático y con un ecostress alterado, que coincide con la arteria en cuestión.

    Respecto a las opciones terapéuticas creo que ambas son buenas opciones, y creo que las comorbilidades y características del paciente son las que inclinarían la balanza para una u otra. Si no existe contraindicación yo creo que optaría por el tto percutaneo, nosotros hemos tratado algunos casos similares con stents recubiertos con muy buenos resultados, y en este caso creo que las características del a lesion son favorables para el tto percutaneo.

    Tercero, por lo que tengo entendido la teoría acerca de porque producen isquemia se debe al estasis sanguíneo con formación de trombos que puedan embolizar distalmente, por eso muchos optan por tto anticoagulante, pero en este caso creo que también podría estar asociada a la ateromatosis presente, tal vez un estudio de imagen aportaría muchísima información al respecto.

    Saludos a todos, y felicitaciones a los presentadores del caso!

     

  4. Alfonso Jurado

    Buenas a todos! Un placer participar en un tema tan interesante.
    Coincido con todos en que “sin lesiones significativas” en presencia de aneurismas lleva a error. Sería interesante saber cómo estaba exactamente la coro dos años antes (tanto el aneurisma como la estenosis post).
    El otro tema es si nos creemos el eco de esfuerzo con isquemia “moderada” anterior. Lo digo porque mi fe en el eco de esfuerzo cuando las alteraciones no son claras es solo relativa. Además, como dice Xacobe, parece que tiene afectación (al menos angiográfica) de otros territorios que podrían explicar la angina (diagonal, ramus…).
    Coincido en que una buena alternativa sería estudio funcional de DA y ramas con afectación angiográfica dudosa y con esa información decidir lo que hacemos con el aneurisma.En el caso de que no exista isquemia significativa en la DA media, optaría por tratamiento antitrombótico para prevenir complicaciones trombóticas a ese nivel. Es un paciente joven sin aparente riesgo hemorrágico excesivo así que combinación de DAPT o anticoagulación podrían ser interesantes (Seguro que Iván puede darnos más luz en este tema).
    Si la DA presenta isquemia significativa, el tratamiento percutáneo es una opción. El tratamiento con DES puede solucionar la estenosis post aunque es complicado que selle el aneurisma, manteniendo cierto riesgo trombótico y obligando a asociar un tratamiento antitrombótico intensivo. Nosotros también tenemos casos tratados con covered stent con seguimiento angiográfico y con OCT con buenos resultados.
    La duda que presenta esta estrategia es la posibilidad de reestenosis futura del dispositivo. Por ello tenemos en marcha (y recién aceptado por CEIC) un registro multicéntrico (en el que participan varios de los presentes) para ver si obtenemos más información al respecto.
    A ver en qué queda la cosa.Gracias por compartir el caso.
    Abrazos 

  5. Alfonso Jurado

    Perdón, no sé que ha pasado al escribir comentario pero se ha comido los puntos y aparte y espacios….

  6. Ivan Nuñez Gil

    Muy buenas. Creo que los comentarios que habeis realizado son muy coherentes y reflejan bastante adecuadamente cual es la práctica habitual con respecto a este tipo de pacientes. El tratamiento probablemente pueda llevarse a cabo de manera muy adecuada percutáneamente. En este sentido, como ha señalado muy bien Alfonso, ahora contamos con dispositivos -stent grafts- que permitirían excluir completamente este aneurisma. En mi opinión, es una anatomía bastante propicia con landing zones proximal y distal muy favorables, para excluir sin la presencia de endoleaks. Pero precaución con las ramas laterales que se ocluirían al excluir el aneurisma. Habitualmente,  si son pequeñas, esto sólo se traduce en pequeñas molestias periprocedurales y pequeña elevación de troponinas, sin mas importancia posterior, pero siempre debe considerarse cuidadosamente antes. De hecho, a veces nos encontramos con grandes ramos laterales que no nos podemos permitir tapar. Además de otras opciones (cirugía, coils enjaulados por stents), se han empleado stents farmacoactivos con idea de tratar las no infrecuentes estenosis severas perianeurismáticas, dejando el aneurisma tal cual, generalmente con buen resultado. En este contexto quería lanzaros una pregunta sobre vuestra experiencia para que nos deis vuestra opinión, amigos. Como sabeis,  en el pasado se ha sugerido que algunos stents -sobre todo farmacoactivos de 1G- se asociaban al desarrollo de zonas aneurismáticas adyacentes al stent tiempo después de su implantación. Creeis que esto es un problema con los nuevos dispositivos, lo habeis visto con frecuencia, es un tema que os preocupa en vuestra práctica y si es así, en qué pacientes?.

    • Xacobe Flores

      Hola a todos

      Con respecto a esta ultima pregunta, yo, que he revisado cientos de pacientes con stents de paclitaxel, he visto 4-5 aneurismas de presentacion muy tardia, pero con los DES actuales eso no lo he visto.

      La unica duda que me queda en este caso para usar un stent para excluir el aneurisma es si, al colocarlo proximalmente, ajustando para no cerrar la diagonal, quedaria completamente excluido o no. Calculo que si. Pero es probable que los autores hayan hecho alguna prueba de imagen que nos sea ilustrativa…

      Por cierto, aqui tenemos buena experiencia con el Papyrus, porque los stents graft que soliamos usar hace tiempo eran una tortura.

      Para este caso, me parece que le pondria un 3.0 por 26 para cerrarle el aneurisma y tratarle la estenosis distal.

      Sobre el tema de la reestenosis, es muy elevada, tanto que incluso hay quien le suele poner, en el mismo procedimiento, un DES “por dentro”.

      No se que opinais al respecto….

       

      • Ivan Nuñez Gil

        Hola, yo tengo la misma impresión que Xacobe, parece que los nuevos DES no producen tantos aneurismas y que son seguros en este tipo de pacientes, pero el tiempo dirá. Creo que es un tema interesante para analizar en el registro de aneurismas CAAR.

        Por otro lado, también coincido con lo de los Papyrus, que me parece que uanque se diseñaron para las perforaciones este es un tiopo de pacientes en los que van extraordinariamente bien -al menos en teoría. Lo de meter un DES dentro lo he hecho en algún paciente (lesiones largas, complejas, con bastante enfermedad en los bordes) y la verdad es que han ido bastante bien. Ya tenemos el sgto con imagen a más de 1 año de uno de ellos sin problemas de reestenosis… el tiempo nos dirá.

  7. Lee Dae Hyun

    Hola!! Estoy de acuerdo con Xacobe en que las lesiones más severas parecen las de territorio de CX y D1, y que para animarme a tratar la lesión post-estenótica del aneurisma de DA haría una guía de presión. Respecto a cómo tratar dicha lesión, por qué no un DES en la lesión abocando un par de struts en la boca distal del aneurisma?

    Acerca de implantar un DES por dentro de un Papyrus (me hago cargo del % de reestenosis y del concepto de evitarlo con un DES), qué crecimiento de fibroblastos, hiperplasia muscular lisa, infiltración de macrófagos, etc,,,,, estamos evitando sobre un tejido de poliuretano que está “flotando”??

    Creo que pronto emitirán “Macrófagos Viajeros”, jejejejeje

     

    Un saludo!!

  8. Armando Pérez

    Muy bien visto, Lee!

    Iba a hacer una putualización a ese respecto: el DES, ¿por dentro o por fuera del Papyrus? Contacto con pared, 0. Podemos dejar el DES por fuera para cuando el trombo se organize y haya células, pero tened en cuenta que la droga no necesariamente “navega” bien a través del trombo …

    ¿Y un balón farmacoactivo antes de poner el Papyrus? Uno asume que esa pared no tendrá muchas ganas de fiesta …

    ¿Papyrus y angio de control a los 6-9 meses? En el Siglo XXI se hace difícil plantear este tipo de estrategias

  9. Xacobe Flores

     

    ¿Por dentro o por fuera?

    Para responder a esa pregunta tendriamos que tener claro como es la endotelizacion de un stent. Predomina la migracion de celulas endoteliales desde los extremos o la atraccion/adhesion de progenitores circulantes a la zona “stentada”???? Qui lo sa…

    En algun caso de aneurismas muy largos, he visto poner un stent por fuera para hacer de “esqueleto” y poner uno graft por dentro. Recuerdo un caso de un aneurisma fusiforme de la CD distal: se llevo varios DES y graft por dentro. A los pocos meses todo reestenosado y nueva capa de DES.

    ¿Vosotros qué opináis?

  10. Armando Pérez

    Yo, yo, … yo me lo sé. No esperes que en nuestros pacientes los progenitores endoteliales circulantes colonicen los struts de nuestros stents: apenas tienen de esas células. Si bien es cierto que a veces los vemos sobre los struts que quedan colgando sobre el origen de las ramas laterales, es muy probable que las células de vecindad ayuden a repoblar esas estructuras

  11. Juanbi Cordoba

    Hola a todos, de acuerdo en que no se puede decir coronarias sin lesiones en este caso… ni tampoco “sin estenosis significativas” hasta una valoración funcional…

    Excluir aneurismas parece un buena opción en pacientes que han tenido ya un SCA o vienen con una arteria cerrada bien en angioplastia primaria o de forma programada, pero en realidad no se hasta que punto puede dar angina de esfuerzo un aneurisma “sin estenosis significativa”. Creo que lo suyo sería hacer guía de presión a la DA como ya habéis comentado y si realmente hay una estenosis fisiológicamente relevante pues entonces tratar la estenosis postaneurisma. El como tratarla, no lo tengo claro. Creo que podría ajustarse un stent a la boca distal del aneurisma (probablemente sería mi opción), aunque no se si es la mejor estrategia y por otro lado tampoco se si excluirlo es la mejor estrategia… en el primer caso nos jugaríamos la trombosis por los struts que quedaran malapuestos (optaría por DTAP prolongada) y en el segundo la tasa de reestenosis alta que ya habéis comentado..  a ver los resultados del estudio que lleváis en marcha que nos dicen…

    Por otro lado, es angina de esfuerzo…quizá si la DA no es funcionalmente significativa tras guía de presión, a lo mejor se podría optar por intensificar tratamiento médico, y en ese caso, aunque no está disponible la dosis de rivaroxaban 2.5 en España creo (estrategia ATLAS) a lo mejor sería un opción junto a un antiagregante, qué opináis? Aquí y en ectasias importantes?

    Otra pregunta que siempre he tenido con aneurismas coronarios, aprovechando que Ivan es experto en el tema, contrariamente a los cerebrales que son causa frecuente de hemorragia intracraneal, nunca he oído casos de rotura, ¿Alguien conoce casos de rotura?

    Gracias por el caso y los comentarios

     

  12. Javier Fernández Portales

    Quizás los más funcional que tengamos sea la guia de presión . Es verdad que ese aneurisma nos va a hacer perder el flujo laminar propio de estos casos. Algo parecido al fontan y la dinámica de la aurícula derecha.

    Ante la duda yo trataría la boca del aneurisma con balón de droga y he tenido en dos ocasiones buenos resultados.

    meter Metal en algo que no se como va a evoluciónar me da miedo. Se que no se rompen pero creo que crecen por la propia dinámica de la tensión de la pared. A más radio crece en función de su cuadrado.

    Si tuviéramos evidencia de que se rompen ya habríamos insistido  en sellarlos. Pero sin saberlo…

    Mi actitud

    guia de presión o detección isquemia con RMN o isotopos.

    si isquemia anterior dilatar boca de aneurisma con balón de droga

    Si ha tenido algún sindrome coronario agudo combinaría algún régimen NACO antiagregante o síntrom evidencia C

  13. Ivan Nuñez Gil

    Creo que el comentario de Javier es muy pertinente. NO obstante, debo deciros que en el registro internacional de aneurismas coronarios (CAAR), que tiene más de 1500 pacientes (sgto mediano 37m), y contestando a Juanbi sólo hemos visto una rotura evolutivamente, que cursó como scasest (rotura contenida que se trato bien con un graft stent), parece que crecen poco y despacito la verdad.

    Lo del tratamiento antitrombótico me parece que es un tema muy interesante. Tengo la impresión, muy personal, de que una DAPT prolongada debería valer, pero como muy bien dice Javier, evidencia C….Estrategia de usar riva a dosis “vascular” (ATLAS O COMPASS en fase crónica), tal vez se podría considerar, parece que tendremos el 2,5 en los próximos meses.. pero de momento sin experiencia.

Enviar un comentario

Comenta desde Facebook

Comparte desde:

FacebookTwitterLinkedIn


Utilizamos cookies propias y de terceros para mejorar nuestros servicios y mostrarle publicidad relacionada con sus preferencias mediante el análisis de sus hábitos de navegación. Si continua navegando, consideramos que acepta su uso. Más información | Cerrar
Ir a la barra de herramientas