Complicación durante implante de TAVI ¿Vale más prevenir que curar?
Autores: Sandra Santos-Martínez, Tania Rodríguez-Gabella, Ana Serrador Frutos, Ignacio J. Amat-Santos, Hospital Clínico de Valladolid.
Moderador: José Francisco Díaz, H. Juan Ramón Jiménez de Huelva.
Se presenta el caso de una mujer de 84 años independiente para las actividades básicas de la vida diaria con antecedentes de asma, trombosis venosa profunda y dislipemia. Es remitida desde su hospital de referencia por estenosis aórtica severa sintomática para insuficiencia cardiaca (clase funcional III NYHA).
El ecocardiograma transtorácico presenta un ventrículo izquierdo con función sistólica preservada con fracción de eyección en el límite bajo de la normalidad (55%).
Válvula aórtica trivalva calcificada con restricción de su apertura que condiciona una estenosis de grado severo (velocidad máxima 4.37 m/s, gradiente máximo 76 mmHg, gradiente medio 42mmHg, área valvular 0.9 cm2 y relación IVT TSVI/Ao 0.24).
Válvula mitral con calcificación anular, que se extiende al velo posterior sin afectación funcional. Ventrículo derecho de tamaño y función normal. Aurícula izquierda ligeramente dilatada. Insuficiencia tricúspide leve con PSAP 48mmHg.
El ECG basal de la paciente muestra ritmo sinusal con bloqueo completo de rama izquierda.
Es remitida para coronariografía y se descarta la presencia de lesiones angiográficas significativas.
La paciente presenta un STS score de 2.657% de mortalidad. Se presenta en sesión médico-quirúrgica y se decide recambio valvular aórtico transfemoral.
Se realiza TAC cardiaco que muestra un anillo con calcificación (score Agatston 1213) y dimensiones del anillo aórtico (Ver Figura 1) que permiten seleccionar una Portico (Abbott, Illinois, Estados Unidos) de 23 mm. La altura de las coronarias tal y como se muestra en la Figura 2 es de 12.6 mm para el tronco coronario y 10.4mm para la coronaria derecha.
Dimensiones del anillo aórtico
Altura de las arterias coronarias
El día de la intervención se obtienen accesos arteriales femoral derecho y radial derecha y vena femoral derecha para electrocatéter. Se realiza precierre del acceso primario (femoral derecha) con 2 Proglide (Abbott Vascular, California, Estados Unidos).
Se avanza introductor de la válvula (18F) sin complicaciones y se realiza aortografía en la mejor proyección estimada según la evaluación del TAC (OAI 19º, CRA 19º) visualizando los senos correctamente alineados y el relleno de las arterias coronarias (Ver Video 1).
Se cruza la válvula aórtica mediante catéter AL1 y guía recta, intercambiándose posteriormente por guía preformada Safari (Boston Scientific).
Bajo estimulación ventricular rápida se predilata con balón de 18mm (Ver Video 2) y se avanza la válvula (Ver Video 3).
Al iniciar el despliegue se objetiva hipotensión arterial en la monitorización y la paciente, que se encuentra bajo sedación superficial, refiere mareo y náuseas, encontrándose pálida y con sudoración profusa.
Por monitorización se objetiva estimulación ventricular por marcapasos, que estaba programado de rescate a 40lpm. En la angiografía se visualiza obstrucción al flujo de la arteria coronaria derecha (Ver Video 4).
Se recaptura la válvula, recuperando tensión y cediendo la sintomatología; se repite la angiografía que muestra recuperación de la circulación de la coronaria derecha.
Llegados a este punto…
Llegados a este punto, si usted fuera el operador…
¿Consideraría el reposicionamiento de la válvula sin ninguna medida adicional?
¿Habría seleccionado otro tipo de prótesis? ¿Cuál?
¿Habría protegido de entrada la coronaria derecha? ¿Qué catéter guía habría empleado? ¿Con qué estrategia? ¿Avance de guía? ¿Guía y stent?
7 Comentarios. Dejar nuevo
Voy a abrir el fuego por esta vez con más preguntas que respuestas (como casi siempre):
• DIMENSIONES en TAC: No veo claro la altura del origen de la CD en las imágenes que tenemos. Tampoco nos dan pistas sobre las dimensiones de los senos de Valsalva (aunque francamente no parecen pequeños). Le he pedido a Sandra que nos envíe más información si la tienen. ¡Qué fácil es jugar con el retroscopio y ser capitanes a posteriori! Yo apostaría a una altura del nacimiento de CD mucho menor con la imagen de angio que nos envían.
• COSTUMBRES LOCALES: Lanzo pregunta: ¿hacéis aortografía de rutina durante la valvuloplastia o SOLO en casos seleccionados? ¿Nos hubiera mostrado esa oclusión la inyección durante el hinchado del balón?
• ¿Y AHORA, QUÉ HACEMOS?: Con la válvula ya en la mesa, creo que hay pocas alternativas que no sean proteger esa CD y dejar preparado (¿puesto?) el stent en chimenea. ¿Hay alguna TAVI mejor en estos casos? Aquí me gustaría oír a los expertos …
• ULTIMA PREGUNTA / CURIOSIDAD: ¿Cómo denominan en vuestro centro al procedimiento de implante de TAVI? Veo que en Valladolid podría ser “recambio valvular aórtico transfemoral”. ¿Recambio?
Hola!
Contestando a las preguntas de Armando:
1. Fue difícil delimitar con exactitud la salida de esta CD incluso con el TAC. En la imagen de TAC se ve que tiene un nacimiento de abajo hacia arriba, sin que se pueda delimitar con gran precisión una altura en concreto. No lo recuerdo muy bien, pero es un anillo pequeño, y a priori los senos de Valsava también parecen pequeños…
2. No acostumbramos a realizar aortografía con el balón hinchado, lo cual no quiere decir que no hubiera sido útil. No sé qué experiencia tienen otr@s operador@s: ¿la ortografía con balón hinchado predice bien los casos en los que posteriormente se cierran las coronarias?
3. Personalmente de haber tenido más sospecha de oclusión coronaria es posible que hubiera pensado en una prótesis Acurate. Las válvulas recapturables sin las ideales si se sospecha este riesgo, y la ventaja de la válvula Portico es que al tener los velos intra-anulares es una válvula muy estable desde el punto de vista hemodinámico, así que si después de liberado aproximadamente 1/3 de la válvula el paciente desarrolla inestabilidad hemodinámica piensa en alguna complicación porque los velos ya serán funcionantes.
4. En Valladolid cada uno lo denominamos como mejor nos parece jajaja…
Muchas gracias por tus preguntas Armando! Saludos
Sandra Santos nos envía las imágenes solicitadas …
Senos
CD
Como dice Armando la achura de los senos no parece muy pequeña (27 mm – limite Evolut) y no se observa remodelado de la estructura global del anillo, la unión sinotubular no está baja y la calcificación no es grosera (de hecho el Agatston es moderado).Parece que la CD era más baja de lo previsto (por ahora)
Para mi, predilatar con angio tiene sentido si las dimensiones son límites como en este caso siempre que lo hagas con un balón de diámetro medio del anillo , si quieres intentar ahorrarte el trabajo y el coste de la protección. Todo sabemos que el hecho de que no se tape no significa gran cosa, pero si se tapa puedes preparar el estoque.
Con senos y altura de CD limite yo elegiría una recapturable. Simolementer reposicionar la Portico parece tener poco sentido dada su morfología, pero no tengo experiencia con ella. Con la válvula en la mesa me inclino por el stent en chimenea de mano. En mi caso, como no tengo Portico hubiera ido con Evolut. La Acurate sería otra opción por su corona y además en este caso con calcio solo moderado en la válvula y tracto libre.
Por cierto, como he dicho no tengo experiencia con la Portico: ¿es normal el aspecto que tiene la válvula precargada antes de su liberación? Si fuera una Evolut sería impensable liberarla.
Saludos
Buenas tardes a todos. un placer moderar este caso de los compañeros de Valladolid.
Resumiendo, tenemos un paciente con un anillo pequeño (anatomía pequeña en general) y con un nacimiento bajo de la CD (el la aortografía durante el implante parece bastante menos de los 10 mm que muestra el TAC). Es una paciente con un STS bajo (2.6), nada anormal en nuestro medio, y se selecciona para una portico de 23 mm, el modelo más pequeño. Quizá de haber sabido de antemano el comportamiento de la RCA la discusión sobre cirugía o TAVI hubiera podido variar. En cualquier caso nos encontramos con la TAVI en la mesa y hay que hacer algo.
En cuanto al tipo de válvula, coincido con que para un caso así elegiría una recapturable tipo portico o Evolut (igual también LOTUS sería una opción pero no tengo experiencia con ella) ya que son las únicas que puedes probar hasta un implante del 80% y si no van bien retirar. Acurate, una válvula muy sencilla de poner y muy predecible, no da esa opción, y se parece en eso a la S3, sólo tienes un intento. En cuanto a diferencias entre portico y Evolut respecto a oclusión coronaria en el implante no hay muchas, salvo que la malla de Evolut es más tupida y posiblemente más difícil de pasar una vez implantada la válvula.
Volviendo entonces al caso, en el momento en que nos encontramos, con un primer intento en que se ve claramente que al liberar la parte inicial se cierra la RCA, qué se os ocurre?
Cambiamos de válvula de todas formas?
ponemos la misma protegiendo solo con guía?
protegemos con guía y stent sin expandir?
stent en chimenea?
BASILICA?…
PS. La imagen de la Portico sin liberar es totalmente normal, la válvula viene unos milímetros por encima del borde de la manga de plástico; en el caso de Evolut la válvula y la vaina de plástico están a la misma altura
J. Díaz