Cuando el margen es mínimo
Autores: Rafael González Manzanares, Francisco Hidalgo Lesmes, Soledad Ojeda Pineda, Guisela Flores Vergara, Manuel Pan Álvarez-Ossorio, Hospital de Córdoba.
Moderador: L. Renier Goncalves, Hospital Universitario de León.
Varón de 70 años. Hipertenso y dislipémico, sin otros antecedentes de interés.
Estando en reposo en su domicilio comienza con dolor centrotorácico opresivo seguido de episodio sincopal.
A la llegada de los servicios de extrahospitalaria se realiza ECG objetivando elevación de ST en cara inferior compatible con STEMI, por lo que se procede a su traslado a nuestro centro para realización de angioplastia primaria.
A su llegada a hemodinámica se encuentra estable hemodinámicamente. En la coronariografía se objetiva una oclusión trombótica en la coronaria derecha proximal (Imagen 1A) tratándose con implante de stent farmacoactivo (DES) 3.5×28 mm (Imagen 1B y 1C) con buen resultado angiográfico final (Imagen 1D).
Se realiza posteriormente inyección en la coronaria izquierda (Imagen 2, Video 1) confirmándose la presencia de lesión severa focal en tercio medio de la descendente anterior (DA) así como la presencia de una lesión severa en trifurcación con mínimo segmento común proximal entre DA y diagonal y lesión muy difusa en dicha rama diagonal (Medina 0,1,1,0).
Se dió por finalizado el procedimiento y quedó pendiente de decidir la actitud a seguir sobre la coronaria izquierda.
PREGUNTAS
¿Cuál sería su planteamiento sobre la lesión en trifurcación de la coronaria izquierda? ¿Quirúrgico o percutáneo?
En caso de plantear revascularización percutánea, ¿qué estrategia seguiríais? ¿Simple o compleja? ¿Cubriríais el TCI? ¿Utilizaríais alguna técnica de imagen o fisiología para guiar la revascularización?
4 Comentarios. Dejar nuevo
Muy buenas a todos. Creo que la pomada ya está en twiter, xD. Alfonso está en liza.
Me da la sensación de que el ramo diagonal está muy enfermo con un calibre de 1mm desde el ostium hasta 15-16mm después incluyendo una bifurcación pero que luego recupera un calibre bastante razonable siendo el único ramo diagonal real. Luego encima la bifurcación con la DA ostial, que angiográficamente parece significativa.
Alguien se animaría a una FFR/iFR a la DA? Desde luego sino sale significativa yo optaría por TMO, pero debo reconocer que no lo haría. Los resultados del reciente Flower-MI, PRAMI y CULPRIT apoyan claramente el manejo ojo-dependiente en la arteria no culpable.
Creo que PCI y CABG son dos buenas opciones.
— A favor de CABG veo claramente la complejidad de la ICP: no es una ACTP fácil. Me inclinaría creo por un crush a la diagonal y clavar el stent de la DA al ostium, todo guiado con imagen. Para mi casi obligatoria si quieres asegurarte un buen resultado en en el tronco.
— A favor de ICP el contexto de IAMCEST. ¿Cuánto tiempo esperaríais para por ejemplo un MID-CAB? En el Marañón he hecho esta estrategia con Gregorio Cuerpo en algunos pacientes y nos estamos dando 2 meses aprox. Realmente en un stent de 3,5mm me parece razonable tiempo de seguridad. La pregunta es si en esos 2 meses se inestabilizará la DA o no….
Como ha dicho Alfonso en TT, hay que conocer FEVI. Yo el SYNTAX no lo trabajo mucho y no sé si plasmaría bien la complejidad bien de la bifurcación de la DA-diagonal.
Saludos!
Hola a todos,
vaya marrón.. la clave es la significación de la lesión de DA ostial: iFR/FFR distal y pullback iFR, e intentar no involucrar TCI. Opciones:
– ambas lesiones DA relevantes: CABG completa o AMI a DA sin bomba y posterior stent a diagonal
– solo es relevante lesión DA media: stent DA media y balón farmacoactivo a diagonal
– DA ostial relevante y el paciente no quiere cirugía: técnica 2 stents e imagen. Solución complicada con 3-4mm a lo sumo de segmento proximal común sin involucrar el TCI: DK-crush, DK-culotte o.. V-stent con mini neo-carina?
A ver que nos enseñan los compañeros de Córdoba.
Saludos
Hola a todos,
Gracias por vuestros comentarios, sí que ha tenido éxito el caso, jeje. En espera de su resolución, que como parte implicada no voy a desvelar, entro a generar un poco de debate en referencia a los comentarios anteriores.
.- Está claro que la diagonal presenta enfermedad larga y angiográficamente muy severa. Es un vaso de gran calibre y desarrollo, como podéis ver tras la lesión que presenta por lo que, de entrada, no apetece demasiado dejarla sin tratar (síndrome coronario agudo, estado protrombótico y proinflamatorio, lesión muy severa y larga,….). He leído en Twitter algunos comentarios sobre posibilidad de estrategia de stent provisional pero, ¿dejaríais esta diagonal enjaulada y tratada sólo con angioplastia (simple o con DEB)? Uno de los mayores predictores de mal resultado al seguimiento es la longitud de la lesión del ramo lateral; ¿haríais “madre” a la diagonal enjaulando la DA realizando un provisional stenting invertido? No parece de entrada muy apetecible al ser una DA con lesión además.
.- Valoración de la DA con FFR: Como veis la DA presenta dos lesiones en tándem, a nivel proximal (involucrada en la bifurcación en cuestión) y en el tercio medio. Si el FFR es positivo, ¿trataríais las dos, sólo la distal, sólo la bifurcación? Es bastante complicado valorar lesiones secuenciales con este índice.
.- Valoración de la DA con iFR: Este índice sí que dispone de un software específico para la valoración de la significación fisiológica de las diferentes lesiones del vaso. Pero ¿os sentiríais cómodos tratando simplemente con balón la placa de la DA en el caso de que no fuese fisiológicamente significativa esta lesión? Estaríamos asumiendo pues que la clasificación de Medina tiene un nuevo concepto, y es la significación fisiológica más allá de la presencia de placa.
.- Cirugía: Una buena mamaria es una buena mamaria. No obstante os doy algún dato más: Paciente no diabético, con fracción de eyección residual normal, infarto agudo de miocardio reciente, implante de > 25 mm de stent, y enfermedad residual de un vaso en bifurcación. ¿Os sentiríais cómodos retirando precozmente la DAAG para que se opere? ¿Cuántos meses os daría tranquilidad esperar en este paciente hasta operarlo debido al reciente IAMCEST?
.- Tratamiento percutáneo con técnica de dos stents: En aquellos que penséis que la mejor decisión es el tratamiento mediante técnica de dos stents las dos dudas principales de inicio son: 1) ajusto al ostium de la DA, donde como dice el título el margen es mínimo y la posibilidad de invadir la Cx grande o cubro directamente e involucro al tronco. 2) ¿qué técnica? Con el escaso margen, ¿os parece buen caso para crush (DK-Crush o minicrush), pudiendo dejar flotando una triple capa de metal si el ajuste no es perfecto?
.- Imagen intracoronaria: Aquí creo que hay consenso pero, simplemente por fomentar el debate, ¿IVUS ú OCT?
Saludos
Buenas tardes a todos,
Antes que nada, agradecer a ForoEPIC por la invitación y al grupo de Córdoba por compartir con nosotros este caso clínico.
No me considero un experto en bifurcaciones, pero desde luego que me encantan, pues creo que suponen todo un reto para el cardiólogo intervencionista. Así que, como podéis imaginar y tomando en cuenta las consideraciones finales que ha realizado Francisco, me veo tentado a recomendar el tratamiento percutáneo de la misma.
Dicho esto, es muy importante dejar claro cuáles son las características de la bifurcación antes de comenzar el intervencionismo coronario. De esta manera, lo primero que me llama la atención son los límites de la bifurcación. Así, os pregunto:
¿Estamos realmente seguros de que se trata de una bifurcación de descendente anterior (DA) con primera diagonal (1Dx) precoz?
Porqué la verdad es que, dependiendo del fotograma que selecciones en la SPIDER puedes pensar que se trata, en efecto, de una bifurcación de DA-Dx o por lo contrario… de un tronco coronario izquierdo (TCI) trifurcado, cuyos vasos de trifurcación distal nacen con ángulos aproximados de 90º entre cada uno de ellos.
Tomando en cuenta esta posibilidad, creo que sería útil “desmenuzar los entresijos” de esta lesión. Una posibilidad sería forzar una proyección extrema en SPIDER, pues esto nos permitiría definir si se trata de un ramo intermedio (RI) o de una diagonal. Como no tenemos dicha proyección, podríamos echar una vistazo a la proyección caudal. En este caso si que disponemos de esa proyección, y para ser sinceros, me da la impresión de que se trata de un ramo intermedio. Sin embargo, y en consonancia con lo que proponía Felipe, una técnica de imagen coronario como el IVUS (mayor poder de penetración) nos permitiría aclarar esta cuestión.
En cualquier caso y al hilo de lo que habéis señalado los tres, este vaso (llámese como se llame) tiene las características necesarias como para que sea revascularizado (buen calibre, buen desarrollo, enfermedad extensa y severa). Así, propongo una técnica con dos stents… ¿Cuál? Pues recomiendo dos opciones, estas son:
Opción 1: En caso de que sea un TCI trifurcado, con ángulo próximo a los 90 º entre la DA y el RI, recomendaría un “V stent”. De esta manera, creo que ajustar ambos stents a los ostiums de ambas ramas no pondría en riesgo a la circunfleja (casi 180 º de ángulo con respecto a la DA) y además, nos evitaría problemas con el TCI pues existe una desproporción marcada entre los vasos.
Opción 2: En caso de que finalmente sea una Dx precoz, recomendaría un DK-Crush, asumiendo que la DA es la rama principal y la Dx la rama secundaria, y ajustando por tanto el stent de la rama principal al ostium de la DA y dejando sin tratar al TCI (creo que esto simplificaría las cosas).
Finalmente, debo admitir que estoy deseoso de conocer el resultado final, y aunque las posibilidades terapéuticas son muchas, espero con anhelo que el tratamiento finalmente elegido sea una técnica de ICP con 2 stents.
Un saludo!