Trombosis coronaria aguda desde el origen.

Autores: Tomas Benito González, Armando Pérez de Prado, Laura Romero Roche, Carlos Cuellas Ramón, María López Benito, Rodrigo Estévez Loureiro, Felipe Fernández-Vázquez
Moderador: Alfonso Jurado Román, Hospital Universitario de Ciudad Real

El caso

Trombosis coronaria aguda desde el origen

Varón de 56 años. Exfumador desde hace 2 años con Antecedentes familiares de cardiopatía isquémica precoz.
Ingresa por IAMCEST inferior de 2 horas de evolución.
Se realiza cateterismo urgente que muestra coronaria izquierda sin lesiones significativas (Video 1, Foto 1) y oclusión trombótica de la CD proximal prácticamente desde el origen (Video 2, Foto 2).

Se avanza guía distal, visualizándose muy abundante contenido trombótico, con flujo distal TIMI 0 (Video 3, Foto 3). Se realizan intentos repetidos de tromboaspiración con dispositivo HUNTER, catéter guía y cestilla de protección distal, sin conseguir mejorar flujo distal (Video 4, Foto 4).

Preguntas

¿Otra vez pozo sin fondo de trombo?

¿Alguien puede añadir algo a lo que siempre pensamos?

7 Comentarios

  1. Alfonso Jurado

    Buenos días con la fresca!!

    Otro caso muy interesante que comparten los compañeros de León de trombo masivo que no se soluciona con medidas rutinarias. Y ahora qué?

    Lanzo algunas preguntas previas para abrir el debate:

    – Lo primero: cómo está el paciente?. IAMCEST de dos horas de evolución de CD muy proximal que parece un gran vaso. Está hemodinámicamente estable? ECG? Algún soporte hemodinámico?

    – Qué tratamiento antitrombótico se había usado hasta ese momento? Qué antiagregantes y anticoagulantes y a qué dosis?

    – Acceso radial 6F? Calibre de catéter de tromboaspiración? Pueden los autores describir cómo aspiraron a través del catéter guía?

    – Qué guía de angioplastia se usó? Cuál es la que usáis por defecto en la ICP primaria? Parece que costó pasar un trombo algo organizado y entró de culo finalmente. Estamos seguros de que tenemos la guía en luz verdadera distal?

    Llegados a este punto y sin ver flujo en vaso distal claramente:

    – Más antiagregación: abciximab intracoronario?

    – Tromboaspiración más agresiva con paciencia y más calibre?

    – Dilatación con balón pequeño para abrir flujo y visualizar vaso? A veces permite aspiración posterior y otras emboliza todo y se lía parda…

    – Uso de Amicath para evitar el paso anterior y ver vaso distal, cantidad de trombo, etc…

    – Una combinación de las previas?

    – Si no conseguimos abrir flujo con nada….fibrinolisis como rescate os parece una locura en un varón joven sin aparente riesgo hemorrágico extremo?

    – Si se visualiza vaso distal y se delimita la lesión aun volviéndose a ocluir según sacamos tromboaspirador o balón…stent directo? Papel de MGuard en casos como este? Con qué frecuencia lo usáis?

    Abran juego señores.

  2. Armando Pérez

    Perdón por el retraso en contestar, el verano  me está matando. Primero, lo primero, contestar al moderador:

    – Lo primero: cómo está el paciente?. IAMCEST de dos horas de evolución de CD muy proximal que parece un gran vaso. Está hemodinámicamente estable? ECG? Algún soporte hemodinámico? Estable, con poco dolor pero ECG aún muy llamativo por elevación del ST. No soporte hemodinámico. De esos casos en los que si llevase más tiempo te plantearías no hacer nada (o, al menos, nada heroico).

    – Qué tratamiento antitrombótico se había usado hasta ese momento? Qué antiagregantes y anticoagulantes y a qué dosis? AAS 100 mg + clopidogrel 300 mg carga orales. Heparina 70 UI/kg al coger la radial: lo hacemos con frecuencia en el SCACEST por si hay que usar Reopro. COMO FUE EL CASO. Siempre nos queda la duda de si haber iniciado el abciximab antes hubiera mejorado la carga trombótica: creo que NO, ¿qué opináis?

    – Acceso radial 6F? Calibre de catéter de tromboaspiración? Pueden los autores describir cómo aspiraron a través del catéter guía? Radial 6F, Hunter 6F. Para aspirar a través del catéter guía (usamos los Vista Long Brite Tip de Cordis, de punta extremadamente blandita), intubamos profundamente, desconectamos la llave Y de la inyectora y aspiramos por esa boca. Con cariño (“a modiño” que dicen los gallegos) para no hacer un efecto vacío brutal. Y luego a dejar sangrar para comprobar que no queda trombo ni aire. Si no vuelve, retirar suavemente de la coronaria (suele ser efecto vacío y espasmo) con precaución porque no es infrecuente tener un trombo en la punta y si este se suelta fuera de la coronaria …

    – Qué guía de angioplastia se usó? Cuál es la que usáis por defecto en la ICP primaria? Parece que costó pasar un trombo algo organizado y entró de culo finalmente. Estamos seguros de que tenemos la guía en luz verdadera distal? Aquí llegan las preguntas del millón. Yo suelo ir con guía workhorse (Runthrough Floppy o Hypercoat de Terumo) pero en no pocos casos acaba llegando la Sion a la mesa. Habría qwue hacer una encuesta sobre guías preferidas en la ICP primaria. Más que costar pasar es que la guía se prolapso en algún punto y decidimos dejarla avanzar con ese prolapso a ver hasta donde llegaba (no parece que fuera a hacer una técnica STAR). Y no, claro que no sabíamos donde acababamos.

    El resto de preguntas del Sr. Moderador las dejo para el debate, pero me permito afinar en un par de ellas:

    – ¿Todavía alguien pre-trata con abcixcimab las ICP primarias?

    – ¿Vale para algo ir con una cestilla o con prolongaciones de catéter para aspirar?

  3. lorenzo

    Uff, esos casos no son nada bonitos de encontrarse.. ¡qué pesadilla!

    El trombo parece ser bastante más viejo de lo que se sospecha. Qué tal si predilatamos agresivamente, logramos un flujo algo más aceptable, ponemos al paciente con ASA + Ticagrelor + Tirofiban/Integrilina + heparina durante 48 horas, y volvemos a mirarlo +/- tratarlo?

    Hacia el final de los videos 3 y 4, no parece haber alguna imagen rara en la CD media, tipo perforación o similares?

     

    • Armando Pérez

      La verdad es que esa imagen es un tanto mosqueante, pero yo creo que es vascular. ¿Retorno venoso? Me parece muy grande para ser una aguda marginal … A ver qué pasa en la solución, jejeje

  4. Eduardo Lezcano

    Hola a todos; ya veo que lleváis bien lo de seguir en la brecha en estos días.

    Me viene a la cabeza algún caso, y el mejor resultado lo tuve con algo similar a lo que propone Lorenzo: abciximab ic (con Amicath y así veo lecho medio del vaso) + perfusión habiendo dado con un baloncito pequeño y a baja presión por si no vamos por buen camino (una vez que la aspiración no va); repetir la coronariografia en 72h y angioplastia más sencilla.

    De todas formas, tengo preguntas/consideraciones (ya que me hacéis trabajar estos días….):

    1. ¿No “mosquea” ECG poco expresivo y cierta circulación colateral, como para querer tener TIMI 3 a toda costa en el procedimiento urgente? A lo mejor la opción previa es buena (si clínicamente está como se ha comentado ni fibrinolisis ni M-guard)

    2.  Clopi 300? Varón joven y para ACTP primaria, o 600 o directamente Tica/Prasu, no os parece?

    3. Tengo que decir que la guía doblada (“culo”?) y esa imagen dudosa de los último vídeos tras haber sido agresivo con la intubación, deja un poco intranquilo si la opción va a ser triple terapia antiagregante y esperar (en ese caso, esperaría a la perfusión periférica del antiIIb-IIIa, con el catéter y la guía, y controlando con ecocardiograma por si apareciera derrame). Opción B: IVUS para ver si vamos dentro de vaso. Opción C radial izquierda e inyección contralateral para ver dónde va la guía ya que había colaterales.

    4. Sobre las cuestiones que plantea Armando del pretratamiento (no, y además la indicación actual no es de rutina), y la prolongación para aspirar (no se, que no lo he probado, pero en algún caso previo del Foro alguien comentó que eso o MP largos de 4F te sacan del apuro)

    Saludos y abrazos a todos. A ver cómo acaba

    • Armando Pérez

      Totalmente de acuerdo en la obsesión por obtener flujo TIMI3 en casos así. Hay veces que hay que dejarlo con máximo tratamiento antiagregante / anticoagulante y esperar, como sugiere Lorenzo. Lo de revisarlo a las 48 horas es opinable.

      Asunto 300mg clopi: la dispersión de los protocolos de tratamiento en las primarias.

      La imagen rara que está captando la atención no llamó la nuestra en su momento. Ahora vamos a prestarle más atención!

  5. Lucia

    Primero, me parece mucha circulacion colateral para tener solo 2 hs de evolución del IAM. Por lo que debajo de todo ese flan de trombo debe haber alguna lesión muy severa.

    Yo creo que si no fuera por esa imagen rara en el segmento medio quizá sí hubiese puesto Fibrinolisis. Hace 2 días la usamos en un paciente muy similar (imagen casi identica!), (Metalyse) a 50% de la dosis total correspondiente a su peso y luego volvimos a aspirar y se pudo extraer el “tropezon” mas organizado y luego otros mas fragmentados. Abajo habia lesión severa y algo dura.

    No me parece lo de dar Abciximab y nunca llegue a usar prolongaciones de cateter ni cestas (estas ultimas no creo que valgan la pena).

    En ese caso, no pondría ni IIb III a ni FL hasta no aclarar que es esa imagen de contraste (mejor perder arteria que paciente). Viendo que costo algo pasar la guia (por lo doblada que está, y mas si fue hidrofilica o polimérica)

    Capaz un vistazo con ECO en la sala antes de seguir. Ahora todo tiene que ser mas “local” e identificar bien: cantidad de trombo, lesión sub-yacente para valorar stent convencional vs m guard (vs stent cubierto?). Entonces, para ver la guía capaz haria una inyección contralateral (2º opcion Amicat, que es lo mas clasico aunque a mi no me gusta mucho) y no queda otra que predilatar aún con el riesgo de no reflow. Y tener bien a mano NTG o NPS, Verapamilo. Al mismo tiempo el tacto al avance del balón con suerte me da alguna pista si voy por verdadera luz o no. (aunque que pase bien no da garantia de ir por buen sitio). Si consigo abrir la arteria capaz dejar, tratar con anticoagulacion y revisar, pero solo si esta abierta, con timi II aunque sea.

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