STEEL & STONE

Autores: Alfredo Redondo Dieguez, Ramiro Trillo Nouche, Ana Belen Cid Alvarez, Xoan Sanmartín Pena, Diego López Otero, Fernando Gómez Peña, Alejandro Avila Carrillo.
Hospital Clínico Universitario de Sanatiago.

Moderador: Raúl Moreno, Hospital La Paz, Madrid.

El Caso

STEEL & STONE

Paciente de 74 años ingresada por IAMSEST KI. Entre sus antecedentes consta enfermedad de Graves-Basedow, eutiroidea en los últimos controles. El ecocardiograma muestra VI no dilatado con FEVI 64%, sin alteraciones segmentarias de la contractilidad sin valvulopatías, derrame percárdico moderado circunferencial sin compromiso hemodinámico.
La coronariografía mostró una oclusión crónica en el segmento medio de la descendente anterior, la arteria circunfleja presenta ateromatosis calcificada difusa con una lesión intermedia en el segmento proximal y lesiones severas en tándem en el segmento distal que involucran a la bifurcación con la 2ºOM, la coronaria derecha dominante está ocluida en el segmento distal (videos 1,2,3,4,5)

Se decidió realizar ICP sobre la circunfleja distal. Se cruzaron guías hacia la circunfleja distal y se protegió la OM. Se realiza predilatación múltiple con balones semicompliantes de 2 y 2,5 m (imágenes 1,2, video 6).

Posteriormente se implantó un stent farmacoactivo (Sirolimus 2,5x18), presentado infraexpasión a nivel de cuerpo y margen distal del stent(imagen 3, video 7).

Se posdilató con balón NC (Trek NC 2,5 x 10 mm a 18 atm) sin lograr expandir el stent (imagen 4, video 8)

¿Qué hacemos ahora?

-Nada.
-Rotaablación.
-Aterectomía con láser
-Arrepentirnos de no haber preparado mejor la lesión y tirarnos de los pelos.

6 Comentarios

  1. Raúl Moreno

    Vamos a ser sinceros… Mujer, sin factores de riesgo (salvo que los compañeros del CHUS digan lo contrario) excepto una enfermedad de Graves Basedow, ingresada por dolor y elevación encimática sin otras alteraciones, con contractilidad global y segmentaria normales y derrame pericárdico moderado. ¿Quien no hubiera apostado por coronarias sin lesiones significativas?? Y nos encontramos con la sorpresa de enfermedad de 3 vasos, con oclusión completa de dos de ellos (DA y CD distal). La enfermedad coronaria no deja de sorprendernos todos los días…

    Dejando temas filosóficos aparte, nos encontramos con una paciente con infarto sin elevación de ST, enfermedad de 3 vasos, con oclusión completa de DA media y CD distal y enfermedad severa difusa de CX. Las dudas que podríamos plantearnos serían, de menos a más:
    1. ¿Tratamos a la paciente? Es decir, ¿alguien tiene argumentos para no revascularizar la paciente y dejarle sólo con tratamiento médico? ¿Tratamos de revascularizar directamente o esperamos a realizar pruebas de isquemia etc? Seguramente, realizar pruebas de isquemia es totalmente absurdo porque isquemia seguro que existe, pero podríamos decir que quizá con tratamiento antianginoso etc no tenga isquemia severa y no recurra la angina… ¿Alguien esperaría evolución clínica?
    2. En caso de tratarla directamente, ¿qué arteria puede ser la responsable del cuadro agudo? Asumimos que es la CX?
    3. En caso de que tratemos la CX, una vez tratada ésta, ¿nos animaríamos a tratar la DA? ¿Y la CD? En ese caso, ¿cuándo? ¿En el mismo ingreso? ¿En otro ingreso dejando pasar unas semanas? ¿O sólo si la evolución clínica de la paciente no fuera favorable? ¿Alguien se plantearía cirugía de la DA?
    4. Pero, de momento, tenemos el problema de la CX. Un stent de 2.5×18 mm que se implanta en la CX, con infra-expansión a pesar de post-dilatación con balón NC 2.5 mm.

    Las opciones que aquí tenemos son, de acuerdo con los compañeros de Santiago:
    – Qué hacer: ¿Lo dejamos así? ¿Usamos un balón NC de mayor diámetro? ¿Rotablator? ¿Láser?
    – En caso de hacer algo, ¿lo haríamos en el mismo momento o esperamos unos días o semanas? ¿Este tiempo de espera dependería de qué técnica utilizamos? 
    – ¿Asumimos que sabemos el problema que hay sin utilizar ninguna técnica de imagen intracoronaria, o utilizamos IVUS/OCT? En ese caso, ¿OCT o IVUS?
    – Parece que se utilizó la vía radial. ¿Seguimos por radial o vamos a la femoral?
    – Y, una pregunta comprometedora, ¿pensáis que éste problema (de expansión el stent) es más importante con unos stents que con otros?

  2. Xacobe Flores

    Hola a todos

    menudo caso …

    En un SCASEST y con este tipo de enfermedad nosotros solemos comentar este tipo de anatomias con los cirujanos. Tiene 2 oclusiones cronicas y no tiene alteraciones de la contractilidad segmentaria, con lo que se presupone que los territorios de DA y CD son viables.

    Entiendo que, como el lecho de la cd es malo, se optó por ICP Pensando en hacerle tb la CTO de la Da.

    Si es asi, empezaria tb por la Cx y le dejaria la Cto de la Da para otro dia (normalmente en el mismo ingreso).

    llegados al punto de no retorno de haber puesto un stent y “que quede tan estenotico como estaba”, sin respuesta la postdilatacion con Nc, yo plantearia primero inflar un OPN de 2,5 de forma “generosa”. Rotar un stent en la cx me produce respeto, cuando menos.

    Por ultimo, si que hay stents “mas blanditos”, sobre todo alguno de strut muy fino.

     

  3. Félix

    ¿Alguien tiene ya el balón de litoplastia?, ¿funcionará con el stent puesto?

  4. Armando Pérez

    Interesantes aportaciones desde los extremos de España, Coruña y Almería.  Unos comentarios al hilo:

    – “Rotar” un stent: mira que lo hemos hecho veces en el modelo animal, pero aún no he tenido la necesidad en el humano. Eso sí, se te quita el miedo

    – ¿Hay stents más “blanditos”, como dice Xacobe? Pues no lo sé, porque a igualdad de tamaño de strut, la fuerza radial de un stent de Cromo Cobalto es superior a la de uno de Acero. ¿No es solo ese el factor? Seguramente, quizá el diseño, la geometría, … ¿Algún estudioso nos puede dar pistas?

    – Finalmente, interesante la aportación de Félix sobre “the new kid in town”, la litoplastia. ¿Alguien lo ha podido usar? Había oído que Mercé lo iba a distribuir …

  5. A.Redondo

    Como comenta Xacobe con esta anatomía nos planteamos la opción quirúrgica. Pero ni a la paciente ni a sus clínicos les parecía buena idea; a pesar de no tener comorbilidades, el aspecto de la paciente era frágil. El plan era abrir la circunfleja y valorar 2º tiempo sobre la oclusión de la descendente anterior.

  6. Drtrial

    No quiero hacer demasiados comentarios sobre el caso xq soy arte y parte del mismo (a mi unidad me refiero). Pero si quiero hacer alguna reflexión en base a experiencias previas.

    La primera es q hay veces, muchas veces, q en lesiones severamente calcificadas en demasiadas ocasiones decimos… a ver si vos va con balón y luego se convierte en una pesadilla. Así q deberíamos en ese tipo de casos ir de mano con rota primero para preparar bien la lesión y luego no llevarnos disgustos. Ya se q la logística del rota es un poco engorrosa, pero lo es menos cuánto más lo usamos. Yo al menos he aprendido esta lección.

    En segundo lugar no me plantearía postdilatar un Stent con un balón no compliante a todo lo q de, de mayor diámetro q el vaso y sobre todo tan calcificado. Alto riesgo de rotura. En mi caso me ha funcionado algunas veces una vez tienes un Stent infraexpandido, dilatar con un balón no compliante a muy alta presión (hasta 30 tan). Pero eso si. Diámetro uno:uno con el vaso.

    Tercero. El uso de técnicas de imagen para aclarar lo q está pasando. Normalmente nos permite ver la extensión y severidad de la calcificación si es el caso y nos da una idea de cómo poder solucionarlo.

    Y cuarto. Interesante aportación sobre el shockwave. Solucionará este tipo de casos?? Será seguro?? Eso de dar ondas de choque ahí dentro no me da tranquilidad absoluta. Si no me falla la memoria no sé si he visto algo escrito sobre esta técnica y si no estoy equivocado la incidencia de perforación no era insignificante. Bueno igual lo he soñado. Y sobre el distribuidor del artilugio creo q está por decidir. Me parece q hay al menos un par de postores.

    Interesante debate

    Salu2

    Ramiro

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