Reestenosis en bifurcación: Una cuestión sin resolver. Fase 2

Autores: Iñigo Lozano, Juan Rondan, José Miguel Vegas Valle, Hospital de Cabueñes, Gijón.

Moderador: Roberto Blanco, Hospital de Cruces, Bilbao.

En septiembre 2019 es visto de nuevo en consulta, donde cuenta angina postpandrial en los 3 meses previos a la consulta. Se solicita nueva coronariografía, donde se evidencia stent en DA permeable y sin reestenosis y reestenosis severa del stent del origen de la circunfleja (Figura y video 5).

Se realiza angioplastia con balón de 2 x 12 mm para poder realizar estudio con IVUS en CX, con diámetro del vaso de 3.0 mm. Se realizar angioplastia con balón no compliante de 3 x 12 mm y el procedimiento se finaliza con inflado de dos balones Squent Please de 3 x 12 mm en V, sobre la DA y CX, (Figura y vídeo 6) con buen resultado final (Figura y vídeo 7).

Ocho meses después de la última intervención está asintomático y se realiza coronariografía diagnóstica debido a los múltiples episodios de reestenosis. En la figuna 9 y video 9 se objetiva permeabilidad de tronco, DA y CX, con mínima hiperplasia intrastent en el origen de esta última, con iFR 0.97 (figura 10).

Puntos importantes…

​1) Técnicas de diagnóstico intracoronario: Ni en el primer procedimiento ni en el segundo se utilizó IVUS ni OCT para elegir el diámetro de los stents. En ambos se produjo reestenosis y en el tercer procedimiento, la imagen del IVUS permitió utilizar balones de dilatación y de liberación de fármaco de diámetro superior en la CX. La utilización de las técnicas de imagen intracoronaria se recomiendan y utilizan repetitivamente en los cursos con casos en vivo, pero lo cierto es que en la práctica diaria su frecuencia de utilización baja, con las negativas consecuencias como en la descrita en este paciente en concreto.

​2) Reestenosis intrastent en la CX.

3) Bifurcación.
​Por otra parte, este particular caso engloba 3 escenarios que, si bien por separado ya suponen situaciones complejas, al presentarse conjuntamente complican en gran medida la resolución del procedimiento, tales como la localización en el origen de la CX, el carácter de bifurcación y tratarse de una reestenosis intrastent.

Casos 2020

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4 Comentarios. Dejar nuevo

  • Roberto Blanco Mata
    20/06/2020 10:17

    Enhorabuena a todo el equipo del hospital de Cabueñes por el resultado final.
    Este caso nos trae varias enseñanzas que quedan muy bien resumidas en los puntos importantes. Pero vamos con algunos aspectos que pueden generar debate:

    1.     Tras alguno de los webinar de las últimas semanas:
    ¿Alguien se hubiera atrevido a predilatar la lesión inicial de forma intensiva y a tratamiento con balón liberador de fármaco, comprobando el resultado con imagen endovascular?
    2.     En cuanto a las pautas de antiagregación: tras este resultado, ¿Qué pautas seguiríais? ¿Qué duración?
    3.     En caso de presentar una nueva restenosis, ¿Qué estrategia seguirías?
    4.     Programaríais algún tipo de revisión: ¿nueva coronariografía, plantearíais un TAC de seguimiento angiográfico?
    5.     ¿Este paciente se beneficiaría de un programa de rehabilitación cardíaca?

     
    Bueno, aquí os dejo estas cuestiones para que aportéis vuestras valoraciones, y lo dicho enhorabuena a los compañeros de Gijón.

  • Carlos Cortes
    20/06/2020 16:25

    Buenas tardes a todos! enhorabuena por el caso y la presentación.

    Respondiendo a las preguntas de Roberto:

    – Mantendría la doble terapia 6 meses porque en ninguna de las ocasiones se ha presentado como SCA.

    – Ante una nueva reestenosis, me plantearía cirugía

    – Dependiendo de la calidad de nuestro TC no se si podríamos ver bien la luz en stents de 3mm. No plantearía nueva coronariografía en el seguimiento la verdad.

    – No tengo mucha experiencia ya que en ninguno de los centros en los que he estado he tenido rehabilitación cardiaca en primera persona pero diría que sí se beneficiaría y seguro que mal no le viene.

    Yo planteo una duda, se confirmó que el stent de la Cx era pequeño, me sigue produciendo duda cómo quedó el stent de la DA (3mm) en TCI sin POT. Al hacer le IVUS de la Cx se tuvo que ver el resultado tardío del stent en TCI.

    Muchas gracias y un saludo a todos!

     

  • FelipeDiez
    20/06/2020 21:34

    Un caso muy bonito que resalta la importancia de la imagen intracoronaria en el tratamiento del tronco y su bifurcación.

    Si tuviese un stent en el tronco no me suspendía la DAG salvo que yo mismo me identificase los posos de café en la boca o la tercera analítica me confirmase que sí, que estoy muy anémico. No creo que en el tronco tengamos que esperar al SCA para indicarla, no suele dar ese margen. En este paciente con aparente riesgo hemorrágico bajo, con bastante metal, tronco, (era diabético?¿), y 3 re-estenosis previas creo que la relación riesgo-beneficio está claramente inclinada a DAG indefinida.

    A este paciente le dejaría ya en paz si 8 meses después el resultado angiográfico es bueno. Haría hincapié en que le hemos salvado la vida y que nos regale un vinazo.

    La rehabilitación cardiaca no viene mal nunca.

    Saludos!

  • inigo.lozano@gmail.com
    21/06/2020 09:00

     

    Hola a todos: Agradecido de los comentarios y del interés del caso. Comento algunas cosas:

     
    1. Estoy seguro que el caso empezó a complicarse con el primer procedimiento, donde por una parte el stent no se ajustó bien al ostium y nos quedamos en tierra de nadie: ni ostium sin POT ni con TCI con POT. Por otra parte, no se usó imagen y seguro que un 3.5 mm en la DA hubiese cabido de sobra. Muy mala actitud por nuestra parte pues en un paciente joven en ese territorio el umbral debe ser 0 para hacer IVUS/OCT. En nuestro centro hacemos de media 80 IVUS al año para 730 ICP al año y creo que no siendo baja la n, el criterio de uso parece ciertamente mejorable.
     
    2. DAPT: Es un tema ciertamente interesante. No hay datos directos de estudios realizados para esto, pero sí algo derivados de otros estudios. Por una parte, no se encontró beneficio sino más bien lo contrario con estrategia PEGASUS en el EXCEL(1). Por otra, parece que sí hay razón para pensar en prolongar HASTA 12 MESES en aquellos TCI con 2 stents pero no con uno(2,3). Nuestro caso de todas formas lo convertimos en un “híbrido” difícil de clasificar.
     
    3. Nueva reestenosis: La CCV parece que viene directamente a la cabeza pero pensad lo siguiente:
     
             a) Si es del TCI, parece que la CCV es más que adecuada.
     
             b) Si es de la DA, revisando ese stent de 3 mm seguro que se puede incrementar esa luz porque no se llegó a donde debíamos.
     
             b) Si es de la CX ¿quién manda a CCV con una DA en la que va a haber una competencia de flujos importante que va a poner en riesgo esa mamaria?
     
    4. TAC: Yo la verdad confío poco en el TAC en lesiones complejas y stents menores de 3.5 mm. Mirad incluso lo que pone en la página web del software que se supone más avanzado en TAC:  HeartFlowTM, (https://www.heartflow.com/study-results): “Due to the potential for artifacts in the CT data or degradation of CT data quality, the safety and effectiveness of the HeartFlow Analysis has not been evaluated” and also various type of lesions as bifurcations where “FFRCT values resulting from the HeartFlow Planner changes may not simulate the effects”  (https://www.heartflow.com/indications).
     
    5. Este paciente tiene FEVI normal y ha cumplido estrictamente el control de factores de riesgo. No soy experto en rehabilitación pero se me antoja que su potencial mejora por ahí no va a ser amplia. Probablemente esté sufriendo más una inadecuada actitud inicial de sus cardiólogos intervencionistas que un exceso propio de los placeres de la vida…
     
    6. Por último, nosotros estamos confiando cada vez más en DEB pues los resultados que nos está dando son muy buenos. En este caso los 2 stents que se implantaron, bien es cierto que no expandidos, sufrieron reestenosis, mientras que los 2 DEB funcionaron.
     

    REFERENCIAS

     
    1.            Brener SJ, Serruys PW, Morice MC et al. Optimal Duration of Dual Antiplatelet Therapy After Left Main Coronary Stenting. J Am Coll Cardiol 2018;72:2086-2087.
     
    2.            Lozano I, Rondan J, Vegas JM, Segovia E. Duration of Dual-Antiplatelet Therapy After Left Main Stenting: Progressive Steps Toward the Correct Answer. JACC Cardiovasc Interv 2019;12:690.
     
    3.            Rhee TM, Park KW, Kim CH et al. Dual Antiplatelet Therapy Duration Determines Outcome After 2- But Not 1-Stent Strategy in Left Main Bifurcation Percutaneous Coronary Intervention. JACC Cardiovasc Interv 2018;11:2453-2463.
     
     
     
    Abrazo a todos y nuevamente muy agradecidos de vuestro interés
     

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