Reestenosis en bifurcación: Una cuestión sin resolver
Autores: Iñigo Lozano, Juan Rondan, José Miguel Vegas Valle, Hospital de Cabueñes, Gijón.
Moderador: Roberto Blanco, Hospital de Cruces, Bilbao.
Varón de 51 años exfumador sin otros factores de riesgo con angina de reciente comienzo de carácter mixto de 1 mes de evolución en agosto del 2017. Electrocardiograma a 55 lpm con descenso del segmento ST en cara lateral y ecocardiograma normal.
Coronariografía por vía ambulatoria, con enfermedad de descendente anterior (DA) en su origen (Figura y video 1), sobre la que se implanta en el mismo procedimiento stent directo de sirolimus y polímero reabsorbible 3 x 15 mm Ultimaster (Terumo) a 14 atm englobando la mitad distal del tronco y cubriendo la lesión de la DA con buen resultado (Figura y video 2).
Por buen aspecto angiográfico, no se realizó kissing en la CX pero tampoco se realizó técnica de POT al no haberse cubierto totalmente el tronco. Es dado de alta con 100 mg de AAS y 75 mg de clopidogrel y 80 mg de atorvastatina.
En marzo del 2018 refiere angina de esfuerzo progresiva de 1 mes de evolución, por lo que se solicita ergometría, siendo clínica y eléctricamente positiva con 11.2 METS, motivo por el que se realiza nueva coronariografía 2 meses después, que muestra hiperplasia leve del borde proximal del stent de la DA pero con proliferación hacia el origen de la circunfleja (CX, Figura y video 3), condicionando estenosis severa.
Se realiza angioplastia con balón no compliante de 3 x 12 mm sobre el stent de la DA y dilatación con balón 2.5 x 12 mm en el origen de la CX.
El procedimiento se completa con implante de stent de everolimus y polímero reabsorbible Synergy 2.5 x 12 mm (Boston) a 16 atm en CX e inflado con balón Sequent Please 3 x 10 mm en la DA (Figura y video 4), siendo dado de alta sin incidencias y con el mismo tratamiento.
11 Comentarios. Dejar nuevo
Muy buenas a todos. Aquí de baja paternal. Para discutir se me ocurre:
Con respecto al primer procedimiento creo que la duda que todos hubiésemos tenido es si ajustar stent a DA ostial o entrar a tronco. ¿Qué hubieseis hecho vosotros? Hace poco en TT hubo una encuesta y había una mayoría de compañeros a favor de cubrir tronco entero (lo he buscado y no lo encuentro). Personalmente empiezo a considerar lesiones en DA ostial/muy proximal como troncales la gran mayoría de las veces aunque “visualmente” creas que hay hueco para dejar el metal “sin entrar al tronco”. Mucho miedo al “sin entrar al tronco” porque no tengo el IVUS integrado en el córnea. Igual que las diagonales ostiales/proximales “sin entrar en la DA”.
Ahora bien, si se entra en tronco, ya sería generoso en la longitud para asegurar unos mm en tronco con struts apuestos y expandidos y poder hacer POT para optimización. Apostaría que los struts en la cara lateral de tronco hacia CX tienen asunto. POT si/no si entráis a tronco-DA lo consideráis ya mandatorio? Yo, de rutina, diría que sí, y eso requiere al menos 5-6mm en tronco.
Si decidís entrar tronco-DA con stent hubieseis usado IVUS/imagen inicial para ver expansión y como queda la rama enjaulada? Yo si el POT es bueno y visualmente hay cero compromiso de la CX no creo que sea obligatorio, al final está en tema de gasto y el tiempo, pero siempre están los IVUS-tronco mandatorio.
Con respecto al segundo procedimiento. Hubieseis usado aquí ya imagen/IVUS? Personalmente en este contexto ya sí me parece muy muy recomendable. No sabemos cómo está en el stent en tronco, no sabemos qué mecanismo ha ocurrido en la CX (malaposición probablemente, desplazamiento de placa…), la DA ostial está algo tocada (hiperplasia/re-estenosis? recoil?; creo que hay que ver mecanismo).
¿Qué técnica se ha usado de bifurcación? Siendo sincero no veo los struts del stent en la CX. Se ha hecho KB final? POT? La CX ostial no os parece que tiene infraexpansión?
Por último. Este paciente que ya ha hecho 1-2 re-estenosis (borde de CX y DA ostial). ¿Cómo lo manejaríais ambulatoriamente? DAG indefinida? Yo diría sí. Coro control programada? Yo no estoy acostumbrado pero algunos lo hacen.
No se me ocurren más cosas a priori.
Saludos a todos!
Buenos días a todos! y Felipe “disfruta” de la baja paternal.
Estoy muy de acuerdo con las dudas planteadas. Mi tendencia en mi corta experiencia es cada vez intentar “ajustar” menos e ir más a cubrir la bifurcación. En casos con ramas importantes creo que hacer POT es fundamental ya que si ajustamos el tamaño del stent al vaso distal, en la parte proximal a la bifurcación nos va a quedar obligatoriamente malapuesto. Suelo usar la fórmula de Finet para calcular el diámetro proximal (pero en el caso de tronco es muy raro que no acabe haciendo un IVUS para ver resultado). Si se ha colocado un stent de 3 en DA proximal (aunque en un varón joven la DA proximal suele ser más frecuentemente cercano a 3,5) y consideramos que el vaso de la circunfleja es un 2.5 (es el stent que se coloca en el segundo procedimiento), el tamaño del TCI debe ser aproximado 3,75 (por lo que el stent de 3 a pesar de subir a 14atm no es suficiente).
Por lo tanto yo diría: POT en bifurcaciones SIEMPRE; IVUS si afecta TCI: SIEMPRE.
En cuanto al segundo procedimiento, de acuerdo con Felipe, técnica de imagen para ver qué ha pasado. Sigo pensando que quizás los stents fueron pequeños, con imagen intracoronaria nos sacará de dudas. La resolución mediante ICP y esa especie de “TAP” me parece muy correcto, creo que en este caso es importante asegurarnos que el stent de la CX cubre la carina y tras el implante: dilatar el DEB en TCI-DA. Finalizaría el procedimiento con Kissing-balloon (ya tenemos los dos balones introducidos), POT Final y comprobar que todo es correcto con IVUS.
En cuanto a la DAG más de un año… tengo mis dudas al no ser ninguno de los dos episodios SCA (por ganas de mantenerlo no sería…)
Un saludo a todos, disfrutad del fin de semana
Lo primero me uno a la felicitación a Felipe por su paternidad.
Interesante caso que nos presentan los compañeros de Gijón, con un paciente joven con estenosis en la DA “muy proximal” y que tras un procedimiento de ICP que parece relativamente sencillo, nos vuelve en poco tiempo, ¿en “periodo de garantía”?, con progresión de la enfermedad hacia la circunfleja proximal. Hemos empezado fuerte con dos comentarios potentes de contenido, y creo que muy atinados en las valoraciones.
Encontramos un primer punto para el debate en el análisis del primer procedimiento. Como diría alguno, juguemos a capitanes “a posteriori” y, con el conocimiento de la evolución posterior, propongo que vayamos exponiendo lo que hubiéramos hecho:
– Planteamiento: ¿Analisis con IVUS? (bifurcación 0,1,0), Stent directo, predilatación, predilatación con balón de corte.
– Longitud del stent: opciones: raseado al ostium, pequeña protusión en la bifurcación, stent tronco-DA.
– Optimización final: ¿kissing? ¿POT?¿ IVUS final?
El segundo punto para el debate sería el análisis del segundo procedimiento:
– Analisis con imagen ¿IVUS? Alguien haría OCT.
– Estrategia de tratamiento: ¿Cómo lo tratarías? ¿Qué técnica usaríais? ¿Alguien se plantea mandarlo a cirugía de revascularización? (En Twitter leo varias opiniones a favor de doble mamaria).
– ¿Optimización final?
El tercer punto para la discusión es la actitud a seguir, y que juguemos a intentar intuir la evolución posterior.
– Tratamiento antiagregante: ¿mantener?, ¿cambiar a prasu o a tica? ¿ que duración?
– ¿programaríais cateterismo de comprobación en el seguimiento?
Bueno, lanzado el caso y las cuestiones iniciales esperamos vuestros comentarios.
Buenas a todos!! Pero esa baja paternal dura mucho no?? ;))) Disfruta, amigo.
Sabiendo que como dice Roberto, jugamos a capitanes “a posteriori”, sigo los puntos de debate del moderador. Respecto al primer procedimiento:
– Creo que es angiográficamente es una lesión “casi ostial”. Para mí, en las ostiales no hay duda; hay que ir a stent TCI y POT. Siempre te queda la duda cuando crees que hay un par de mm sanos en la DA. Las dudas las resuelve la imagen intracoronaria que para mí es obligatoria (si no hay otras limitaciones para hacerla). En estos casos, nunca stent directo (salvo que sea SCACEST y quiera limitar toqueteo del trombo). También me parecen stents pequeños a ojímetro. El FKB me genera más dudas si terminamos con técnica de un stent. Ya sabemos de algún trabajo en bifurcaciones que no muestra diferencias entre hacerlo o no en PST, pero si la rama lateral es la Cx te deja más dudas. Yo cada vez soy más conservador en la Cx. Salvo que vea una afectación angiográfica clara, termino con POT. Si la hay, Kissing y RePOT (e IVUS final).
Respecto al segundo procedimiento:– Lo primero decidir si cirugía o ICP. Joven, no DM, y Syntax…(aunque en el TCI el Syntax da más igual). No veo descabellado la doble mamaria (todo lo que implique una safena no). Heart Team y decidir. Si ICP, mandatorio imagen intracoronaria. OCT tb sería perfecto al no ser TCI ostial. La estrategia de DEB a la DA me parece buena pero como se ha comentado hay que estar seguros de que el stent de la Cx cubre el ostium. En este caso en el que prácticamente se ha reconvertido a técnica de dos stents, final kissing sí, y rePOT en TCI confirmando con imagen intracoronaria el resultado.
El tercer punto para la discusión es la actitud a seguir, y que juguemos a intentar intuir la evolución posterior.– Tratamiento antiagregante: me parece razonable ser más agresivos con la duración o tipo de antiagregante, pero no por la reestenosis (no hablamos de trombosis o o episodios de SCA) sino por ICP “compleja” con dos stents a nivel del TCI. Parece tener bajo riesgo hemorrágico, así que gatillo fácil para prasu/tica y subir a 3 años la DAP (por ejemplo).– ¿programaríais cateterismo de comprobación en el seguimiento?: esto me genera más dudas. No lo hacemos de rutina y creo que haría seguimiento clínico estrecho.
A ver en qué queda.
Abrazos y gracias por compartir el caso
Hola a todos y enhorabuena a Felipe. El mejor motivo para estar de baja.
Como se ha dicho es siempre muy fácil hablar a posteriori.
Yo, debo reconocer, que si creo ver muñón, sigo intentando ajustar al ostium. Cuando me sale mal, siempre pienso que “ya lo sabía y que debía haber tratado TCI-DA”. Ayuda el estudio con IVUS-OCT previo, para saber, realmente, si tenemos un ostium indemne y qué longitud tiene. Los stents con marcador en el stent ayudan algo más a precisar más el implante si existe un segmento (aunque sea corto) sano. Nos falta un buen estudio aleatorizado comparando, en estos casos el tratamiento de TCI-DA frente a la DA solo. También suelo predilatar, actuando entonces según sea la imagen angiográfica.
Creo que puedo decir que es excepcional que no haga OCT (desde hace un tiempo, con menor frecuencia, IVUS que es lo que siempre he hecho) en estos casos tras el implante. Sin tener yo tampoco la imagen invasiva en los ojos, creo que de tenerla, un ULTIMASTER de 3mm a 14 atm debe haber quedado regularmente apuesto al TCI. Para ahorrarme pasadas, y contraste, suelo hacer la OCT tras creer tener optimizada la lesión (con POT, kissing…). Es verdad que, de no haber quedado bien apuesto, no parece haber dado problemas de trombosis ni al recruzar el stent en el segundo procedimento.
Es verdad que, en casos como el que se presenta, la imagen angiográfica es tan buena que da pereza realizar más maniobras que pueden no aportar nada. Lo del IVUS u OCT post en lesiones ostiales-TCI lo tengo (teníamos en “mi vida anterior”) como protocolo aunque fuera, para, en intervenciones futuras conocer el grado de invasión de la bifurcación con el stent. Creo que protocolizar estas actuaciones dentro del equipo de hemodinámica ayuda mucho en los procedimientos y redunda, finalmente en un beneficio para el paciente.
Ramón
En el segundo procedimiento, el tratamiento de la reestenosis creo que obliga, aun más, a una técnica de imagen. Se ha producido un primer fracaso y quiza, como poco, la optimización final por imagen puede servir para asegurar el mejor resultado posible, para evitar un segundo fracaso. Los compañeros tratan el ostium de DA como si se tratase de una infraexpansión (es posible que lo fuera) y posterior balón con droga y con un SFA en la CX.
Mi experiencia con balones de droga en estos escenarios (reestenosis de vasos grandes) no es buena. Si lo hubiera hecho yo me temería la vuelta del paciente con una imagen angiográfica parecida o peor…
Felicito a los compañeros porque tratan esta reestenosis, con una muy elegante simpleza, como hicieron en el primer procedimiento, obteniendo, nuevamente un excelente resultado que no tiene por qué ir mal y no ser definitivo. Gasto reducido, poca agresividad sobre la lesión y “la mínima cantidad de metal en la bifurcación”.
Yo en este caso hubiera preferido quedarme con unos parámetro de diagnóstico invasivo óptimos…, quizá por eso de que “por mí no quede”.
Supongo que todos pensamos que la cosa no va a quedar aquí…
Ramón.
Al hilo de lo que hablamos y viendo que nadie se inclina ya por el stent “flotante” en tronco (no sé si con razón), me viene a la memoria un artículo de esos provocadores, proveniente de un genio como fue Alfonso Medina, que hablaba del signo de la ceja. Lectura recomendada, sin duda: https://www.revespcardiol.org/es-anatomia-vulnerable-carina-lesiones-ostiales-articulo-13142822
Buenos días a todos, me alegro que haya generado discusión el caso. Para dar más información sobre lo visto hasta ahora, el primer caso se hizo hace ya 3 años y aunque a posteriori ya es difícil saberlo, pero estoy seguro que la intención fue ajustar al origen de la DA y los struts flotantes fueron consecuencia de un implante demasiado proximal, pues aparentemente había sitio para ajustar. En este centro se evita dejar el stent “a medias” entre una cosa y otra y si hay opciones a no entrar en tronco, preferimos no hacerlo.
Otra vez hablando a posteriori, el paciente era joven, sin calcio, y si bien es verdad que con predilatación igual se podría haber preparado mejor la placa, también es cierto que han cerca de la bifurcación y sin verse calcio en paciente joven, una opción atractiva es hacerlo simple.
No razón defendible para no usar imagen en una DA tan ostial. Y peor todavía no haberla usado en el segundo procedimiento. Igual nos hubiésemos evitado los dolores de cabeza posteriores. Más adelante veremos que el propio caso vino a confirmarnos eso.
Abrazos a todos
Saludos a todos
Del primer procedimiento suscribo todo lo comentado. Lesión borderline, díficl de decidir si ajustar o cruzar a TCI por angio, en estos casos yo suelo usar la imagen intracoronaria: Si la placa se extiende desde TCI hacia DA mejor cruzar a TCI y POT, si hay un landing zone se puede intentar ajustar. Hay que tener en cuenta el margen de error de la proyección (acortamiento) y del propio latido cardiaco y ajuste de la posición que yo estimo en unos 2-3 mm, así que si no hay esa mínima longitud de landing zone, mejor cruzar.
Situados ya en la restenosis la clave de nuevo es la imagen intracoronaria:
– ¿Por dónde cruza la guía a la CX? Con un stent de 3 en la DA cruzado al TCI la malaposición será considerable, así que sin imagen la úñnica manera de asegurar el cruce adecuado es pasarla prolapsada a la DA y en retirada entrar. Si no, en esos momentos no podemos saber si se ha hecho un T/TAP o un V-stent (con riesgo de crushear el stent de la DA)
– ¿Cuál es la situación de TCI distal? ¿Cuál es la aspecto y disposición de la restenosis? Para lo segundo es esencial la OCT y además ayuda a guiar la selección de stent o balón de droga. En este caso y por el poco tiempo que ha pasado probablemente sea proliferación neointimal homogénea “clásica” en la DA con no tanta pérdida luminal y por tanto razonable usar el DEB
De las preguntas de Roberto, creo que no lo operaría en este momento, sobre todo porque creo que hay un factor mecánico como causa de la restenosis que se puede resolver, pero si lo operaría en caso de segunda restenosis. No veo claro el resultado final por lo que no me mojo en cuanto a DAPT. Angio de control creo que en caso de restenosis de TCI está justificado. OCT definitivamente mejor que IVUS para evaluar stent failure.
Finalmente, considero algo pequeños los tamaños de los stents, especialmente el de la CX . No se si el paciente era de reducida superficie corporal, pero es raro tener una DA ostial de <3.5 y CX ostial <3mm, y en este caso los landing zones distales no tienen la culpa porque son buenos
Por cierto, tengo problemas con el video 4. No soy capaz de distinguir el synergy en la CX… parece una angio tras dilatar quizás tras KB
el caso promete
un abrazo,
Por provocar….. Alguien sigue haciendo Szabo??
Todos sabemos que con frecuencia las lesiones aparentemente ostiales de DA se extienden en el tronco distal. Mucha veces eso solo es apreciable con imagen intracoronaria. Prefiero hacer IVUS “de cara” en estas lesiones para saber tanto los diámetros reales de TCI y DA como para saber si debo meterme en el tronco y cuánto (cubriendo toda la placa), contando además con el posible POT.
Si no recuerdo mal el “signo de la ceja” es mejor predictor de compromiso agudo de la rama que de problemas a largo plazo. Pero a valorar. Una ceja tipo “Ojo de Horus” podría llevar a plantear una técnica de dos stents de entrada. Con el simple “kissing” sueles dejar mal el stent y la ceja. En cualquier caso me da miedo tratar la circunfleja como una simple “rama” y prefiero siempre cruzar los struts y abrirla con “kissing” de un balón corto NC en la rama para finalizar con POT.
Por supuesto, siempre IVUS para acabar (ya está encima de la mesa)
Respecto al tratamiento de las restenosis, sobre todo en un paciente joven y en esta localización, obliga en mi opinión de nuevo a imagen. Es preciso conocer cuánto participa cada uno de los mecanismos de “restenosis” en lo ocurrido para hacer un traje a medida del tratamiento. Mi experiencia con balones de droga “a pelo” en lesiones restenóticas ostioproximales de DA y CD no es buena, pero podría tener sentido si predomina o es importante la infraexpansión como causa de restenosis. Si no, por el mismo principio de podría hacer balón con droga en el origen de la CX evitando de momento el segundo stent y esperar a ver que pasa.
Abrazos