Dissecting Hematoma as a Complication of Septal Collateral Chanel Perforation in CTO-PCI of RCA with R-CART

 

Autores: Neisser Morales Victorino MD, Medica Sur Clinic Foundation/ ISSSTE Hospital Lic. Adolfo Lopez Mateos. Mexico City.

Moderador: Pablo Baglioni, Casa Hospital San Juan de Dios, Buenos Aires, Argentina.

Medical History

  • M 60y
  • Inferior STEMI 2005 –Angioplasty with stent in RCA.
  • Recurrent unstable sustained ventricular Tachycardia (2 events in less than a month) 2019
  • 200J Electric Discharge in two events
  • LVEF 32%

First Event Coronary angiography

First Event  Stent 3.0 to LAD

Second Event of VTr

CTO PCI RCA

R-CART Guidezilla “The Capture technique”

IVUS and Stenting

Dissecting Hematoma

PREGUNTAS

¿Cuál sería su planteamiento sobre la lesión en trifurcación de la coronaria izquierda? ¿Quirúrgico o percutáneo?

En caso de plantear revascularización percutánea, ¿qué estrategia seguiríais? ¿Simple o compleja? ¿Cubriríais el TCI? ¿Utilizaríais alguna técnica de imagen o fisiología para guiar la revascularización?

Casos 2021

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6 Comentarios. Dejar nuevo

  • Pablo Baglioni
    19/06/2021 23:40

    Buenas tardes colegas, quiero agradecer en primer lugar a FOROEPIC por darme la moderación de este caso que nos acercan los amigos desde México.

    Da lugar para plantearnos varios interrogantes más que nada ya que como toda CTO uno suele programarla para hacerla con tiempo, solicitar los mejores materiales posibles para cada caso y además planificar la estrategia que va a realizar.

    Las preguntas que quisiera que comentemos entre todos son:

    1) Había que realizar el tratamiento de esta oclusión total crónica? ( recordemos que la paciente  continuaba realizando salvas de taquicardia ventricular)

    2) En caso de decidirse por la vía de tratamiento percutáneo, hubieran realizado algo distinto, o utilizado otro material?

    3) De qué manera habrían tratado esta complicación? ( ya que se podría decidir solo expectar, implantar un stent recubierto, en algunos casos se ha utilizado la embolización y en otros casos se ha realizado CRM)

    Saludos y esperamos sus comentarios.

  • Pablo Baglioni
    21/06/2021 13:58

    Queda claro que si fuese de manera ambulatoria a nuestra paciente la podríamos haber estudiado un poco más, pero si el escenario fuera que ella acude a urgencias por angor, se constata TV sostenida al ECG, se realiza cardio versión, revirtiendolo a Ritmo sinusal.
    La ingresamos a nuestro cath lab, le realizamos la ATC a DA, pero hacemos  la CTO a RCA ?

  • Pablo Baglioni
    21/06/2021 22:26

    En nuestro canal de telegram la mayoría opina hasta ahora que no se debería haber intentado recanalizar esa CTO sin otros estudios previos. Y tú que opinas?

  • Antonio Gómez Menchero
    21/06/2021 22:42

    Buenas noches, un caso interesante.

    Se trata de un paciente con IAM inferior antiguo en el 2005 con CTO de CD y lesión severa en DA tratada en el evento agudo.

    Yo creo que por tener  DVI severa ( FE del 32%) no sin antes hacerle una viabilidad a nivel del territorio de CD, es candidato a tratarle la CTO de CD, siendo un vaso de buen calibre y sin lesiones a nivel distal, máxime teniendo las buenas colaterales que tiene con posibilidad de abordaje híbrido.

    El caso está muy bien resuelto, enhorabuena, pero a pesar de las buenas septales que tenia, por lo que seguramente no tendría un paso por septales dificultoso, las CTO son así de imprevisibles a veces, presenta una perforación  de la septal.

    Yo tengo una pregunta; ¿Cómo estaba clínicamente el paciente con la perforación? ¿Tenía derrame pericardico? O ¿Hematoma septal importante?. En nuestro centro optaríamos por Coils a nivel de la septal tanto desde la CD como desde la DA. Pero previo a retirar la guía de externalización nos gusta comprobar que no hay rotura a nivel de la colateral para poder avanzar de forma más rápida los micros tanto retrogrado como anterógrado para liberar los coils. En este caso me da la impresión que cuando se visualiza la perforación ya no está la guía de externalización.

    Esperando los comentarios y la resolución del caso.

  • Hola a todos, efectivamente mucho que discutir, sin lugar a dudas la indicación de angioplastia a una CTO en el contexto de taquicardia ventricular recurrente, pues no esta establecida… pero si que hay varias cosas interesantes publicadas  al respecto de reducir la zona de isquemia o cicatriz, el paciente nos la habiamos pensado para valoración con perfusión miocardica, en segundo tiempo, estudio electrofisiológico y considerar por supuesto DAI, sin embargo, recurre muy temprano con varios episodios de TV, que requiere desfibrilacion, para retornar a ritmo sinusal, asi que se le ha propuesto, la angioplastia, ha ido todo aceptablemente bien, contestando la pregunta  pues cruce de septales sin mayor problema, inyección con el MC y todo bien, por algún momento se ha desplazado la guia y se le ha traccionado el MC sin guia y tal vez q haya ocurrido ahi, la perforación, lo que sigue es dolor toracico transfictivo 8/10 mientras aun colocabamos el ultimo stent, no cambios en el ST, si extrasistoles ventriculares frecuentes, el angio de control, sin trombosis, pero  un hematoma septal que parece llenaba por  DA y CD, y con el dolor ninguna otra causa pues si que creimos que el hematoma se expandia rapidamente y generaba diseccion del septum… que finalmente se documento en un ECOTT. Que hubiesen hecho uds? mi compañero era de idea de manejo conservador pues son septales y suelen ir bien…

  • inigo.lozano@gmail.com
    23/06/2021 02:58

    Buenos días a todos. Caso realmente interesante sobre lo que todos sabemos poco por su afortunadamente excepcional frecuencia. Las dudas sobre la indicación de la ICP ya se han expuesto, pues siempre las hay cuando la forma de presentación del cuadro es taquicardia ventricular y el papel de una escara de un infarto antiguo puede tener mucho que ver en el proceso.

    Centrándonos ya en la complicación, la experiencia de todo el mundo es prácticamente nula y no tenemos más datos que los publicados en case reports. Nosotros tuvimos un caso hace más de diez años y se trató de forma conservadora y fue bien pese al gran hematoma que se vio en el eco. En esa ocasión se quedó con una fístula a ventrículo con poco paso, pero no puedo dar datos sobre la evolución a medio-largo plazo porque fue trabajando en otro centro. Hay casos descritos de embolización con buen resultado o está la opción del stent graft, como se ha comentado.

    Espero con gran interés la resolución del caso. Enhorabuena a los compañeros de Ciudad de México por compartir esta experiencia.

    Abrazos a todos

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