….ESTO NO HAY QUIÉN LO DILATE….

Autores: Daniele Gemma, Raúl Moreno Gomez, Santiago Jimenez Valero, Guillermo Galeote Garcia, Angel Sanche Recalde, Veronica Rial Baston, Jose Luis Lopez-Sendon. Hospital Universitario La Paz

Moderador: Raymundo Ocaranza, Hospital Universitario Lucus Augusti (Lugo) España

El caso

….ESTO NO HAY QUIÉN LO DILATE….

Varón de 67 años, dislipémico, sin antecedentes de interés, que ingresa por cuadro de dolor torácico de 120 minutos de duración, objetivando en ECG elevación del segmento ST en cara anterior.
Con el diagnóstico de IAMCEST anterior, se realiza cateterismo urgente con hallazgo de oclusión trombótica aguda de la ADA a nivel proximal, además de objetivar un TCI de gran calibre y con aneurisma de más de 10 mm de diámetro, una ACX de escaso desarrollo y una ACD dominante y aneurismática, sin lesiones significativas (figura 1, videos 1-2).

Tras administrar de heparina 100UI por Kg de peso corporal (el paciente ya venía premedicado con adiro y prasugrel), se sonda TCI con catéter guía EBU 4 y se pasa una guía Sion Blue al territorio de la DA distal. A continuación se realiza tromboaspiración con catéter Hunter, extrayéndose importante cantidad de contenido trombótico, aunque persistiendo flujo TIMI 0. Se predilata con balón de 1.5x15 mm a nivel de la oclusión, consiguiéndose recuperación del flujo distal y a continuación se implanta 1 stent M-GUARD de 3.25x18 mm a 18 atm. Se observa infraexpansión del mismo en la porción central (figura 2, vídeo 3),

por lo que se postdilata inicialmente con un balón NC de 2.75x23 mm y después con balón Euphora de 3x15mm, con rotura de este último y embolización de aire. Se objetiva fenómeno de no-reflow (vídeo 4) por lo que se administra adenosina intracoronaria consiguiéndose flujo TIMI II (vídeo 5).

¿Y llegados a este punto?

– Vuelvo a meditar sobre mi intervención y me pregunto si alguno de los expertos del foroepic habría hecho algo distinto de lo que se ha hecho hasta ahora?!

– Dado que lo hecho hecho está, me planteo ahora  tres opciones:

1.- he recuperado el flujo en la arteria principal, ya he sufrido bastante!! Pienso que ese stent es casi imposible de dilatar y confiando en la medicación decido esperar. Solo en el caso de que el paciente tuviera de nuevo dolor en el futuro, me plantearía qué puedo hacer (….esperando estar de vacaciones ese día …)!!

2 .- vale, he recuperado el flujo pero no estoy conforme!!…insisto con lo que tengo en la sala (esencialmente balones de alta presión y rotablator como alternativas) hasta que consiga dilatar el stent.

3.-  tanto yo como el paciente hemos sufrido bastante, ahora a pensar unos días y a ver cómo puedo dilatar ese stent en un segundo tiempo (…mientras me voy de vacaciones uno-dos días para pensármelo bien…).

14 Comentarios

  1. Jessica Roa

    Muy buenas a todos!

    Pudiera ser que haya vuelto de las vacaciones muy despistada después de tanta desconexión, pero no consigo ver bien con los videos que hay cómo quedó ese stent por lo que se decidió postdilatar. ¿Podríais subir alguna imagen?

    Por otro lado, antes de nada, ¿por qué decidisteis postdilatar con un balón más pequeño de diámetro que el propio del stent implantado?¿Fue porque no navegaban otros mayores?¿El balón Euphora 3×15 mm era NC o semicompliante?

    Muchas gracias por el caso!! Esa imagen de tronco es espectacular…para no tenerla, claro…

    Espero que hayáis pasado un feliz verano y no tengais mucha “depresión postvacacional”

  2. Guillermo

    Hola a todos:

    Gracias Jessica por tú interés. Estamos todos un poco atolondrados después de las vacaciones e iremos desgranando los detalles del caso. En la figura 2 se ve que el Mguard está infraexpandido en su porción central. En principio lo del balón más pequeño que el stent es un error el balón era de 3.5 y el Euphora es un balón NC de Medtronic. Seguimos con la discusión. ¿Se os ocurre alguna solución? ¿Dejarlo estar?

    Bienvenidos todos

  3. Alfonso Jurado

    Hola de nuevo a todos!!

    Yo apurando vacaciones con una bonita tormenta…así que se agradece un buen casazo para comentar.

    Así para empezar:

    – Opino como mi amiga Jessica: extraña el diámetro de los balones usados para posdilatación.

    – Contestando a las preguntas que se plantean en cuanto al No-Reflow: si el paciente está estable y se recupera flujo con adenosina/NTG etc en la sala, yo dejaría de hurgar en esa arteria con mucho trombo. Dejaría DAP, abciximab 12 horitas, y si el flujo no acaba de convencernos tras un rato de observación y fármacos, incluso NTG o adenosina en perfusión (hay algún trabajo por ahí al respecto). Lo revisaría en unos días y mientras tanto pensaría en la estrategia, no solo a nivel del stent infraexpandido sino en ese tronco aneurismático (que el tema merece un buen debate).

    Abrazos

     

     

     

  4. Jessica Roa

    Hola de nuevo!

    – De acuerdo con los comentarios de mi amigo Alfonso sobre el no-reflow; además, puntualizaría la dificultad para obtener un flujo efectivo en este tipo de arterias en el STEMI, que necesitamos antiIIbIIIa para su resolución en numerosas ocasiones.

    – Por otro lado, opino que ese stent debe quedar lo mejor posible; postdilataría con balones NC, incluso de 4 mm. En estos casos, es difícil elegir un stent para su diámetro de referencia porque en muchas ocasiones no tenemos esas medidas en la sala, al menos en mi caso.  Me impresiona incluso que esa arteria tiene un diámetro aún mayor del stent seleccionado, y si encima nos queda infraexpandido con esa cintura, en una arteria tan patológica y con un cuadro clínico muy trombogénico, todo ello nos puede llevar al fracaso.

    – Otra idea, creo que podría ser un buen caso para usar un stent autoexpandible, dada esa diferencia de calibre de la arteria y en contexto de SCACEST.

    Un saludo a todos!

     

  5. Félix

    Hola a todos!

    Creo que en este punto me plantearía mirar que está pasando con alguna técnica intracoronaria. Y en funcion de lo que vea actuar/planificar.

    Saludos

  6. lorenzo

    Hola

    Si inflamos un balón más o menos del tamaño del stent, y ese explota (por cierto, a qué presión pasó?), es que probablemente hay un arco de calcio no dilatable que ha pasado desapercibido antes de implantar el stent. Yo confirmaría con IVUS.

    Si se confirma, sólo quedan 4 opciones:

    1) OPN de super alta presión. Nosotros no lo tenemos, pero he visto casos de stents infraexpandidos super-resistentes que han cedido a unas 40 atm. Es fundamental elegir un balón algo más pequeño que el tamaño del vaso, e ir a tope de presión.

    2) Laser con contraste. A mí me ha pasado una vez, en una CTO calcificada, que el Rotablator con oliva de 1.50 mm había pasado bien en la placa. Posteriormente predilaté (mejor resultado que antes del Rota). Implanté un stent, que quedó infraexpandido, y no cedía con nada. Lo que pasó es que probablemente el Rota cavó un túnel en el calcio, sin fracturarlo. Al final hice volver al paciente al día siguiente, y le metí caña con el Laser a 80/80 con contraste a bajo flujo (2 ml/s de flujo, 20 ml de volumen). El laser crea microexplosiones de contraste (mezclado con la sangre), que, dicen, llegan a equivaler a unas 100 atm de presión. Es muy efectivo. Lo pasé un par de veces, luego dilaté con el mismo balón que no había funcionado antes, y voilà… el stent se expandió normalmente, por fin.

    3) Stent-ablation. Hay que pasar mucho tiempo, avanzando poco a poco, con la oliva del Rotablator, y velocidades de más de 200.000 rpm. Es posible que se dañe la oliva y haya que cambiarla (estamos empujando metal+diamante contra metal). Es una cochinada, mejor evitar: no sabemos como va a quedar el metal del stent (puede retorcerse hacia fuera y perforar el vaso), las partículas de metal embolizan y pueden dar no reflow, también se puede quedar atrapada la oliva, etc. Además, el problema fundamental es que, aunque hayas abierto algo de camino, para expandir bien un vaso que ya tiene un stent puesto, tendrás que usar al menos una oliva de 2 mm. O quizás más. Acordémonos que a partir de la oliva de 2.38 mm hay que usar un guiding 9F… hay escasísima disponibilidad en Europa (lo sé porque me había planteado hacer stent-ablation para el caso que solucioné con el laser, y lo busqué).

    4) No hacer nada. Si el flujo final es bueno, y el stent que hemos implantado tiene bastante diámetro, puede ser que no haga ni restenosis ni trombosis en el seguimiento. Eso sí, haría volver al paciente al cabo de unos meses para evaluar que no haya ningún problema (angio + IVUS u OCT).

    ¡Mucha suerte!

  7. lorenzo

    Por cierto, si queréis las imágenes de mi caso de laser, os las puedo enseñar.

  8. Raymundo Ocaranza Sánchez

    HOLA A TODOS.

    Os pido perdón a todos y a los compañeros que han subido el caso por los comentarios tan tardíos.

    La vuelta al cole mia y de mis hijas ha sido un poco dificil jeje, pero aun a riesgo de no obtener su perdón haremos algunos comentarios a ete caso tan interesante y que seguramente no pocos de nosotros hemos sufrido en diferentes ocasiones, y lo peor, muchas veces de madrugada.

     

    Podriamos dirigir un poco el debate en el tratamiento de tres condiciones clínicas que en este paciente se han juntado.

    A-En primer lugar en una primaria un fenómeno de No-reflow, que aunque tradicionalmente considerabamos que solo era por embolismo trombótico, acyualmente sabemos que hay una cantidad de mecanismos diferentes responsables del mismo, por lo que no existe un tratamiento específico, y como siempre pasa en medicina, cuando hay multiples opciones de tratamiento para una misma condición, es que no hemos encontrado la definitiva.

    Muy buenas opciones de Jessica y Alfonso, en lo que se refiere a que en este momento de la evolución del caso, con este flujo, dejar una estrategia farmacológica 12 a 24 horas y revisar, posteriormente.

    Alguno tendría otra opción en el momento agudo?

    B- En segundo lugar el evento de la infraexpansión de un stent en una zona de excesiva calcificación (al menos eso parece en los videos pero yo no tengo MAC), coincido en los comenarios previos en que llama la atención el díametro de los balones de posdilatación, teniendo en cuenta el diámtro del stent, en este contexto evidentemente ayudaría un estudio de imágen intracoronaria como ya lo han comentado. ¿En que momento?

    – Hacerlo ahora?

    -Dejarlo para un segundo tiempo una vez el paciente este mas estable y haya pasado el evento agudo?

     

    Las opciones que han barajado hasta ahora son muy interesantes.:

    1.- Balon de muy alta presion de doble capa OPN, hay buena experiencia con ellos.

    2.- ELCA con o sin contraste sobre la zona infraexpandida, también buena opción, aunque hay que tener en cuenta que el M-Guard tiene una micromalla que no es de metal sino de  tereftalato de polietileno (MicroNet material: Polyethylene Terephthalate (PET)) que es un tipo de plástico muy usado en envases de bebidas y textiles, con lo que no estoy muy seguro que aguante el LASER.

    3.- Rotablación del stent, con el inconveniente del diámetro, ya que tendría que usar una oliva muy grande con todo lo que conlleva.

    C- El aneurisma del tronco, habría que tratarlo, cirugía, stent graft, nada, antiagregación indefinida, en que momento.

     

    Un bonito caso para hacer muchos comentarios.

    Seguimos y saludos

     

  9. Guillermo

    Muy interesantes vuestros comentarios. La verdad es que en el contexto de A. primaria, a mí me gusta hablar de fenómeno de no flujo, cuándo has conseguido abrir la arteria y en el curso de la intervención vuelves a perder el flujo (eso se puede considerar una complicación). En este caso en ningún momento conseguimos un buen flujo por la gran trombosis que tenía la arteria (no es una complicación), y efectivamente de acuerdo en parar en este punto, administrar DAP, abciximab y esperar.

    Nos ofrecéis 4 soluciones: Balón OPN no lo tenemos, pero me pregunto si alguna vez alguien ha tenido una complicación subiendo con este tipo de balones a 40 atm. Rotablación  lo hemos hecho en algunas ocasiones, aquí os dejo un caso de rotablación de 3 stents (uno sobre otro) (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25198495), en general con éxito, no te hace falta una oliva grande, con una pequeña a alta velocidad puede ser suficiente (pero lo hemos hecho 4 veces y da yuyu, en una ocasión atrapamos la oliva 2 veces). En fin vamos enseñando las cartas, pero seguimos el debate que es muy interesante. ¿Ahh y el aneurisma? ¿Qué hacemos con él?

  10. Armando Pérez

    Antes de que se nos pase la oportunidad, ha salido un tema MUY interesante: “rotar” un stent, ¿es posible? ¿y aconsejable?

    Esperando noticias de Javier “McGyver” Portales os puedo decir que es viable. Lo que no tengo tan claro es que sea una primera opción. Me gusta la aportación de Guillermo. Pero no tengo tan claro que una oliva pequeña valga para algo. De acuerdo en casos de stent intrastent y todos mal expandidos.

    Aqui dejó mi granito de arena para estos casos (como para otros muchos): PA-CIEN-CIA. Usa tu balón NC, OPN o equivalente infradimensionado, dilata a tope y … espera. Y vuelve a dilatar. Y vuelve a esperar con el balón hinchado. Seda y analgesia a tu paciente bien. Y repite. Y dale. PA-CIEN-CIA.

  11. Javier Fernández Portales

    Hola a todos

    Ya cogiendo ritmo para el invierno. Sobre el tema de rotaablación del stent, es algo mucho más antiguo de lo que parece, acordaros que se utilizó mucho para intentar tratar la reestenosis del stent y se consideraba seguro.

    Nosotros lo utilizamos en los modelos animales para simular estenosis calcificadas y demostrar el poder del rotablator, lo hemos visto con IVUS OCT y el stent expandido no se deforma.

    En vivo si lo he utilizado como bail out en al menos dos casos que me he encontrado que un stent de diagonal habia quedado embocado a la DA y no me permitia pasar la DA con balon , resultando sencillo y efectivo.

    En otra ocasion un stent se desestructuró al quedarse atrapado en el balón sin desinflar y la malla dentro de la arteria no permitia pasar balon alguno. Pues el rota lo deshizo sin mayores problemas.  En una ocasión el stent sin expandir donde no pasaba un alta presión me permitió  empezar de cero rotando el stent y luego el balón terminó de expandir.

    No me atrevería a recomendarlo porque está fuera de toda indicación, pero pensar en el cuando el balón no pase porque tenemos una lesión rígida, entre otras cosas porque no tenemos otra opción.

    En este caso, veo un deficit de expansión en un stent grande, con una estenosis residual aceptable. Esa subexpansión no está condicionando el flujo. Dada mi falta de experiencia en laser, decir que en esa obstrucción no va a generar muesca alguna en un balón de 2 mm y es un segmento recto, por lo que la oliva va a pasar sin un mínimo frenado. Yo iria con balón a alta presión y si no se abre , pues ya. Vive otro dia para seguir luchando.

    Javier

     

     

  12. Sergio Rodríguez de Leiras Otero

    ¡Hola y feliz inicio de curso escolar a todos!

    Como ya se ha comentado casi todo, sin extenderme mucho más yo me decantaría por la opción 3, eso sí, tratando de optimizar el flujo epicárdico y si el paciente no presenta signos clínicos de persistencia de isquemia grave. La corrección de la infraexpansión del stent la haría en un segundo tiempo manteniendo al paciente en el ínterin con las medidas farmacológicas expuestas.

    En ese segundo procedimiento lo que haría sería lo siguiente:

    -Guiado por imagen intracoronaria, nuevo intento con balón NC y, como dice Armando, con mucha paciencia. No disponemos de mucho más arsenal, ya que en nuestro centro no tenemos balones OPN ni láser ELCA. Me parece que la estenosis residual es demasiado amplia como para que la ablación rotacional pudiera hacer efecto.

    – De tener algún material adicional, me gustaría probar el láser, me parece una solución bastante elegante. A ver si los que tenéis experiencia nos contáis vuestras sensaciones con la técnica.

    ¡Un saludo!

  13. Mario Sadaba

    Me uno a los deseos de buen curso escolar para todos.

    Ante la infraexpansión del stent, que en este caso no parece muy severo, me uno a los del manejo farmacológico. Desde luego antes de entrar en utilizar un rotablator, hubiera hecho una técnica de imagen, probablemente un IVUS y en función del ALM pensar la opción de postdilatación, desde luego que un rota intrastent no. Por otro lado las postdilataciones de stents en situaciones trombóticas suelen dar lugar a no-reflows severos con lo que la opción que comenta Sergio de optimizar la ICP en un segundo tiempo con menos carga trombótica me parece adecuada.

    Poco que añadir a los comentarios realizados del rotablator, la opción del rotablator intrastent en situaciones desesperadas es una opción, pero en este caso creo que no.

    Saludos a todos.

  14. Raymundo Ocaranza Sánchez

    Hola otra vez.

    Parece que la opción del rota ( que en principio es en el que todos tenemos mas experiencia) no es la mas clara en este caso; los argumentos: tamaño de las olivas y el díametro residual que tiene la infraexpansión.

    Nos vamos quedando con balones de alta presión. No obstante, no todos cuentan con los balones de doble capa de muy alta presión, y, los que si, es aceptable el riesgo de rotura? porque ya con la maquina de restenosis que es el M-GUARD  agregarle un stent cubierto tenemos restenosis muy asegurada.

    Y  la otra opción es el ELCA, menos experiencia aún, y no en todos los centros, ademas del plástico del M-GUARD. No obstante podia intentarse, hay dos opciones descritas, usarlo con las burbujas de contraste y usarlo solo aplicando directamente en la placa en la zona infraexpandida para modificar sus propiedades y posteriormente expandirlo con POBA. Precisamente los compañeros de la Paz tienen algunos casos asi.

    Saludos y seguimos

     

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