¿Qué hacemos en tan poco espacio?

Autores: Esteban Lopez M, Alvaro Calabuig G; Silvia Gonzalez S; X. Quiroga A; M. DiazNuila; Pedro Suasnavar; Vicens Serra; Bruno Garcia del Blanco.

Moderador: José F. Díaz, Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva.

El Caso

¿Qué hacemos en tan poco espacio?

Paciente mujer de 79 años, con Dislipemia; EPOC moderado sin ingresos por reagudización en los ultimos 2 años; Anemia crónica ferropénica secundaria a gastritis crónica; Colitis ulcerosa de años de evolución; Osteopenia. Deficit vitamina D.
Doble lesión aórtica degenerativa con EAo severa e IM moderada. Arterias coronarias sin estenosis. TC torácico mostró signos de aorta en porcelana por lo que fue rechazada para cirugía en otro centro de tercer nivel así como también para TAVI por altura límite de los ostium coronarios.
Tras la episodio de FA e ICC, se solicita segunda opinión en nuestro centro, ya que la paciente presentaba una buena situación socio funcional. Tras la valoración inicial y discusión por Heart Team se decide implante de TAVI.
Informe angio -TAC: Anillo valvular aórtico de morfología oval y tamaño pequeño, de 22,7 mm de diámetro efectivo extraído del área de 40,4 mm2, con diámetros de 25 y 20 mm. Borde inferior del ostium del TC a 11 mm de altura del plano del anillo valvular aórtico, con diámetro sinusal focal de 30 mm. Borde inferior del ostium de arteria CD a 10 mm de altura del plano del anillo valvular aórtico, con diámetro sinusal focal de 30 mm. UST 21 mm (Imagenes 1 y 2)

Abordaje vascular: Viable en el eje aorto-ilio-femoral, aunque con marcada tortuosidad de la femoral común izquierda que muestra un bucle en la zona de su bifurcación.

PROCEDIMIENTO

Acceso percutaneo femoral derecho con doble presutura con proglide, acceso contralateral femoral izquierdo para control angiográfico y un acceso venoso para rapid pacing.
Realizamos aortograma inicial donde evidenciamos severa calcificación de la válvula aórtica y de aorta ascendente, senos aórticos no tan amplios y unos ostium coronarios no tan altos (video 1). Gradiente inicial pico-pico de 112 mmHg !!! Se procede realizar valvuloplastia inicial (video 2); luego de esto se comienza a montar la prótesis Sapiens S3 de 23 mm. Para ir saliendo de las dudas se repite la valvuloplastia con aortograma en simultaneo donde se certifica la obstrucción de los ostium coronarios por parte de los velos aórticos (video 3). Gradiente pico pico obtenido post-valvuloplastia de 100 mmHg

Llegados a este punto:

1- Stop procedimiento, hablamos con la familia, primero no dañar y aunque la prótesis esté montada, continuamos con el tratamiento médico que parece que no le ha venido tan mal en estos años …
2- Stop procedimiento, hablamos con la familia, primero no dañar y aunque la prótesis esté montada, llamamos a los cirujanos para ver si pueden hacer algo para bajar ese gradiente a algo más cercano a la normalidad con sus hábitos quirúrgicos
3- Continuamos hacia adelante, hablamos con la familia e intentamos implantar la prótesis asumiendo los riesgos que se nos vienen como el equipo de Francia al ataque.

6 Comentarios

  1. Armando Pérez

    Dejadme que haga el primer comentario en este caso: sin hablar desde una extensa experiencia, me parece que las discrepancias en las mediciones de las alturas del origen de las coronarias es uno de los temas recurrentes de mayor frecuencia. Incluso con el mismo método (TAC, ETE), las variaciones interoperador no son pequeñas. Me atrevería a decir que también lo son intraoperador …

    Aun teniendo en cuenta las dimensiones aórticas en los senos de Valsalva, en cada uno de ellos, lo abultado de la calcificación de cada velo, el tipo de TAVI, … tengo la sensación de que en un campo en el que las mediciones mandan, hay un componente de impredecibilidad no despreciable.

    ¿Estoy en lo cierto?

  2. Jose Francisco Díaz Fernández

    Hola a todos. Me inorporo al caso aunque sea un poco tarde. Ante todo destacar la complejidad del mismo, uniendo prácticamente todos los predictores de oclusión coronaria y de resultado de TAVI no óptimo en general.

    Insistiendo un poco en los comentarios de Armando y Manolo Pan, aparte de la variabilidad en la medición de la altura coronaria, el tema de la protección corponaria con catéter, catéter y guía, cate´teter-guía-balón o incluso catéter-guia y stent es un tema interesante y controvertido, con una utilidad desconocida. Se nos plantean una serie de preguntas que estoy seguro los autores, una vez continuen el caso, desvelarán:

    – Es la S3 la válvula adecuada en un caso como este? El hecho de que sea balón expandible hace imposible retirarla una vez colocada

    – Protegemos al  el tronco (a menos)? Incluso con la S3? como?

    – Opciones de recanalizar el tronco si lo ocluimos tras el implante?

    Esperamos algún comentario más antes de que los autores continuen con el caso

     

  3. Manuel Pan

    De acuerdo con el comentario de Pepe. Parece mas adecuado para estos casos una válvula autoexpandible y recuperable. En algunos de estos casos hemos abierto la parte inferior y esperado unos 10 minutos a ver si se produce la complicación. Cuando se ha producido la hemos retirado e implantado un stent “en chimenea”. En cualquier caso supongo que los autores harían alguna de estas técnicas de protección antes de la suelta.

    Un saludo

     

     

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