Impella en parada cardiorrespiratoria: Ficción o realidad

Autores: Julio Echarte-Morales, Armando Pérez de Prado, Tomás Benito-González, Carlos Cuellas Ramón, Renier Goncalves, María López Benito, Felipe Fernández-Vázquez, Servicio de Cardiología de Hospital de León.

Moderador: Belén Cid, Hospital Universitario de Santiago.

Mujer de 75 años con antecedente de Diabetes Mellitus no insulinodependiente. Acude a Centro de Salud refiriendo dolor centrotorácico opresivo, irradiado a miembro superior izquierdo y mandíbula.

En electrocardiograma basal se objetiva ritmo sinusal a 90lpm con supradesnivel del segmento ST de V1 a V4, por lo que se activa Código Infarto, siendo trasladada a nuestro centro.

Se realiza estudio hemodinámico emergente, objetivándose oclusión trombótica de DA proximal y estenosis significativa en segmento proximal de OM1 (Vídeo 1).

El árbol coronario derecho no presentaba lesiones significativas. De forma abrupta presenta PCR por Fibrilación Ventricular recurrente precisando de múltiples descargas eléctricas y maniobras de RCP avanzada durante 25 minutos, con instauración posterior de Shock Cardiogénico.

Se predilata lesión de DA proximal con balón convencional 3.5/15mm, con inmediata oclusión de la lesión por baja perfusión ( Vídeo 2), entrando en PCR nuevamente por Fibrilación Ventricular.

Nos encontramos ante una paciente de 75 años con diagnóstico de IAMCEST anterior y PCR recurrente por FV.

¿Qué hacer en este momento?

1- ¿ Ir directamente al implante en PCR de un dispositivo de asistencia ventricular que nos de mayor soporte tipo BCAIo vs Impella previo a ICP?
2- ¿ Continuar con la RCP avanzada hasta desenlace: muerte vs salida de la PCR? ¿ Y decidir en ese momento?
3- En caso de poder revertir la situación de PCR: ¿ colocar un dispositivo de asistencia ventricular izquierda antes o después de ICP?

Casos 2020

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14 Comentarios. Dejar nuevo

  • Belén Cid
    27/06/2020 18:05

    Hola a todos!
    Los compañeros de León nos presentan un caso muy interesante, que nos va a permitir debatir sobre uno de los temas más controvertidos en cardiología en los últimos tiempos: cómo optimizar el manejo del shock cardiogénico en el contexto del IAMEST.
     
    A pesar de la revascularización precoz, la mortalidad en este grupo de pacientes sigue siendo muy elevada ( 40-50%) y el desarrollo de dispositivos de asistencia ventricular de implante percutáneo nos ofrece la oportunidad de facilitar el manejo de estos pacientes y mejorar su supervivencia.
    Sin embargo, hasta ahora solo contamos con datos de registros de vida real, que parecen apuntar a un beneficio de la “asistencia” precoz, con el inconveniente de las posibles complicaciones derivadas del implante de estos dispositivos. Lo cierto es que, ante la ausencia de ensayos clínicos con resultados fiables, en un grupo de pacientes tan heterogéneo, la individualización y la experiencia de cada operador con los distintos dispositivos de asistencia son fundamentales a la hora de tomar decisiones. Para conocer la opinión de los foreros sobre cómo hubierais actuado o actuaríais en esta situación, os planteo varias cuestiones:

    -Por lo que nos explican los autores, la paciente llega a sala estable hemodinámicamente y desarrolla una PCR tras el diagnóstico, que recupera con maniobras de reanimación, saliendo en situación de shock cardiogénico. En este punto, y antes de iniciar la revascularización ¿Habríais implantado un dispositivo de asistencia?¿Cuál?¿BCIAo?¿Impella?¿ECMO?

    -En este caso se ha dado un intento a revascularizar la DA y la paciente presenta una nueva PCR. Nos encontramos realizando maniobras de reanimación avanzada… ¿Qué hacer en este momento? ¿Continuar la RCP y decidir implante de dispositivo de asistencia en caso de recuperación?¿Implantar un dispositivo de asistencia ventricular en situación de PCR? ¿Cuál implantaríais en vuestro centro?

    -En vuestro ámbito de trabajo ¿existe o se está desarrollando una red específica de asistencia para pacientes con IAMEST en situación de shock cardiogénico o PCR, un “Código shock”?

    Un abrazo a todos

    Belén

  • Juanbi Cordoba
    27/06/2020 19:00

    Hola a todos!! Qué difíciles estos casos..

    La verdad es que  nunca sabes qué es lo mejor… la situación que se plantea parece que es, paciente reanimada en shock profundo y con la DA ocluida. En este punto las aminas suelen estar a dosis altísimas, las coronarias se ven como pelos y el paciente está en esa espiral sin salida del shock… habitualmente se vuelve a parar en unos minutos, mientras estas abriendo el vaso (que es lo primero que te pide el cuerpo, abrirlo cuanto antes) o con la siguiente inyección de contraste (que mal les sientan las inyecciones en esta situación).

    Sin embargo, yo creo y así parecen decírnoslo algunos registros, que la implantación en este momento (pre-ICP) de la asistencia ventricular de forma rápida y su puesta en marcha antes del ICP puede conseguir cierta estabilidad del paciente que nos permita realizar la angioplastia. En shock profundo y en periparada, en centros con experiencia en implante rápido y percutáneo de ECMO, es probablemente la mejor opción.  Los 75 años no creo que sean contraindicación absoluta en este caso para un ECMO. La realidad es que la disponibilidad, facilidad de implantación y experiencia con Impella CP es en general mayor y podría ser una muy buena opción en este caso, valorando luego la posibilidad de ECMO si logramos sacar al paciente de sala y en función de como evolucione. Nosotros hubiéramos optado por esta opción, Impella CP en este punto y luego angioplastia. Si no tienes posibilidad de Impella, pues balón que yo creo que sigue teniendo su sitio y una vez funcionando, pues angioplastia.

    La verdad es que durante la reanimación, la posibilidad de poner Impella no la veo clara ni me la he planteado nunca pero tiene pinta de que nos vais a sorprender.

    Respecto a la última pregunta, en nuestro área no hay Código Shock ni centro trasplantador en CLM, aunque sí muchas ganas de crear un código shock por nuestra parte. Creo que es necesario.

    Añado: lo de la angioplastia mientras se reanima al paciente, alternando compresiones con maniobras en las coronarias, que todos hemos tenido y suelen ser comodísimas… alguien ha tenido experiencia con compresores tipo LUCAS durante el ICP?

    A ver que comentan más compañeros de su experiencia en estas situaciones, que seguro nos ayuda mucho y lo dicho, tiene pinta de que el caso nos va a sorprender.

    Abrazos.

  • Chema de la Torre
    27/06/2020 19:39

    Hola compañeros

    1- La paciente no llega en shock, al menos no se indica. Por tanto se procede adecuadamemte a angio y a ICP sobre la DA que es el vaso culpable.

    2- Antes de ICP se produce FV y PCR, de la que sale. Se comienza ICP y nueva FV.

    En ese momento lo que procede en mi opinion es:

    -Cardiovertir la FV

    -Lograr presion arterial aceptable con inotropicos de forma rapida. Yo en estos caso uso infusion de adrenalina ic en bolos diluidos (1 amp en 20 cc) que voy adminstrando de 2 en 2 cc segun respuesta, que hace efecto muy rapido y no rebote excesivo, solapado con el inicio de infusion iv. de nora / dob segun evol hemod.

    -Terminar la ICP de la DA, con stent, sin liarse.

    -No ICP de lesiones no culbales, salvo que se aprecie limiten flujo “per se” por ser criticas (recordad CULPRIT shock trial)

    No es nada raro que la FV deje de recurrir al abrir la ateria y tener presion de perfusion adecuada. La FV en este contexto en por isquemia extensa. La reperfusion estabiliza electricamente.

    En estos casos, no siempre sigue un Shock.

    Si queda con compromiso hemod , entonces me guiaria por las recomendaciones mas recientes:

    Segun estadios de la SCAI.– A (At risk): sin deterioro hemodinámico.– B (Begining): hipotensión y taquicardia, sin hipoperfusión.– C (Classic): hipoperfusión sin deterioro general.– D (Deteriorating): hipoperfusión con deterioro, no refractario.– E (Extremis): shock refractario.

    Balón de contrapulsación: estadios A y B.

    – Impella 2,5: estadio B.

    – Impella CP, 5.0: estadio C.

    – ECMO: estadios D y E.

    En suma:

    – Soporte coronario (isquemia refractaria): balón de contrapulsación.

    – Soporte ventricular (edema pulmonar): Impella.

    – Soporte circulatorio (corregir hipotensión): ECMO.

     

    AHORA BIEN: La edad de 75, me temo que cuente, y cuenta mas de lo que reconocemos, los recursos son limitados, las complicaciones elevadas y la mortalidad muy alta (ver nuestro ESTROFA MI 75 subestudio Shock que publicamos en REC) , y no hay ensayo que haya demostrado reducirla de forma clara con los sistemas de apoyo circulatorio.

    Por tanto, aqui esta un punto delicado ……….

     

  • inigo.lozano@gmail.com
    28/06/2020 06:56

     
     
     
    Buenos días, enhorabuena por el caso. Aunque afortunadamente cada vez hay menos por la rapidez de actuación en la red del infarto, estos casos siempre van a presentarse de cuando en cuando. Aunque como muy bien habéis apuntado se ha tratado de “protocolizar” lo que se debe hacer, lo cierto es que para mí la realidad también cuenta y en estos casos siempre es un lío. Como Chema ha dicho, inicialmente no parecía estar el tema tan mal y lo que parecía que había que hacer es proceder a abrir la arteria. El problema viene cuando se desencadena la FV recurrente, la necesidad de RCP y el shock. En ese momento todo son carreras y manos y tener que decidir en 0 segundos con varias personas actuando a la vez. En mi opinión y desgraciadamente para los hemodinamistas lo principal es la reanimación y lo cierto es que no hay quien trabaje en las coronarias con alguien dando masaje en medio. La pregunta sobre el LUCAS me parece muy adecuada aunque sospecho que debe ser bastante incómodo. Creo por ello que no importante es la RCP y hasta que no haya un ritmo adecuado y sin disociación, no podemos hacer mucho. Nosotros el Impella CP lo tenemos y es excelente, pero aunque ha mejorado el implante una barbaridad, se tarda un poco. Yo si me veo muy apurado echo mano de bolos de noradralina y sigo con la ICP y en el mínimo resquicio que tenga pongo el Impella.
     
     
     

  • FelipeDiez
    30/06/2020 09:59

    Muy buenas a todos.

    Es un caso muy difícil de decidir, y lo peor es que la decisión hay que tomarla en 30 segundos.

    Estoy muy de acuerdo con Chema. La paciente es muy muy límite.

    Desde mi punto de vista, en PCR refractaria la indicación debería ser el ECMO, aunque viendo el título del caso es posible que no fuese así. No tengo experiencia en Impella en PCR así que no puedo opinar, y hay casos publicados por lo que es evidente que es factible. En ECMO he puesto unos cuantos, y es un jaleo muy serio. Para mi la pregunta debe ser:

    ¿Cuál es la indicación en este caso para asistir?

    — PCR refractaria y tormenta arrítmica refractaria/recidivante no es exactamente lo mismo. El daño NRL asociado a 20 minutos de RCP con choques repetidos saliendo y volviendo a entrar al rato no es el mismo a 20 minutos de RCP en asistolia con 7 adrenalinas a la espalda. El implante de ECMO en la PCR tiene evidencia si es intrahospitalaria, reanimada desde el ppio, y refractaria a partir de 15 minutos. El pronóstico de la PCR refractaria asistido con ECMO es malísimo. A los 75 años creo que no sería candidata sinceramente (os adjunto recomendaciones de JACC de implante de ECMO: por encima de 75 no…).

    — Sin embargo a mi este caso, y estoy con Iñigo, no me parece una PCR refractaria, ni por tiempo ni por comportamiento. Es la segunda FV en el seno de un SCA. Toca nuevo choque, amiodarona etc…. En tormenta arrítmica recidivante el implante de ECMO (o Impella) es mucho más agradecido: los choques muchas veces son efectivos y se recupera pulso transitoriamente (esto te permite pinchar con pulso muchas veces); tan pronto se asiste el paciente recupera pulsatilidad frecuentemente… En nuestra experiencia tenemos un 100% de SV  (creo recordar) en este contexto (serán 4-5 casos). La SV en parada cardiaca refractaria no creo que pase del 25 siendo más casos…

    — ECMO/Impella como asistencia para ICP de riesgo? Parece que de riesgo está siendo… Incluso si sale tras esta 2ª FV con un choque es para plantearse una asistencia salvadora. En este contexto los resultados son mucho mejores, incluso a los 75 años. Te puedes plantear retirarla si todo va bien al final del procedimiento.

    Y a esto hay que añadir que siempre es difícil que se te muera alguien en la mesa sin usar una herramienta que sabes que te va a permitir que la paciente salga de la sala viva, aunque desgraciadamente si sale con ECMO sepamos que el pronóstico a los 75 años es horrible.

    Con todo ello, yo “creo”, con mucho miedo, que daría choque de nuevo cual manejo habitual. Si sale intentaría ICP rápida. Sino sale x2 dudaría, y cuando dudas acabas casi siempre asistiendo. Yo pondría un ECMO, cuyos fungibles además son bastante más baratos que el Impella. Eco para accesos. Y una vez ECMO, ICP a vaso responsable. Al acabar la ICP, ECO transtorácico y valorar si retirada o no. Perclose para retirada.

    Tengo ganas del desenlace.

    Saludos a todos!

  • Alejandro Diego NIeto
    30/06/2020 10:22

    Menudo caso, uno de los que todavía nos hace sudar y nos pone las pilas a las 3 a.m.

    En general estoy de acuerdo con todos los comentarios realizados hasta ahora. Lo difícil en estas situaciones es individualizar la toma de decisiones. En infartos extensos con inestabilidad eléctrica, no sabemos cómo va a reaccionar el corazón a la reperfusión hasta que lo hayamos logrado. Es cierto que en muchas ocasiones es más que suficiente para conseguir la estabilidad y recuperar ritmo sinusal, pero en otras también, dependiendo de la extensión del miocardio en riesgo y del tiempo de isquemia, se desencadena toda la cadena de la inflamación y es el triguero para el shock refractario.

    Comento lo de la hora porque hay una cuestión que no se ha comentado hasta ahora y que me parece relevante, no desde un punto de vista teórico/metodológico, sino práctico: ¿cuántas manos útiles hay en la sala? Si esto sucede durante horario de oficina, lo que haríamos casi todos (creo) sería, si se decide implantar dispositivo de asistencia, hacerlo un operador mientras otro (normalmente el “original”) va realizando la ICP. Es verdad que trabajar en contexto de parada es algo extremadamente delicado, por eso insisto en horario de oficina: se necesitan cuatro manos expertas para hacerlo bien, aquí no vale que el residente vaya pinchando mientras tú haces otra cosa, porque lo único que se va a pinchar es un dedo tratando de encontrar la femoral mientras otros dan masaje.

    Si la alerta llega fuera de horas y soy el único operador, tendría que decidir en función de variables clínicas y anatómicas: ¿qué grado de shock tenemos delante? ¿Qué probabilidad creo a priori que tengo de evitar la caída en shock tras reperfusión? ¿Cómo de difícil parece la ICP? En este caso, creo que a pesar de la edad y que la ICP parece fácil, me decantaría por un sistema de asistencia ANTES de proseguir con la reperfusión. A pesar de que hemos usado el Impella en esta situación con resultados no demasiado malos, teniendo en cuenta la falta de evidencia, la contraindicación relativa por parte del fabricante, la edad de la paciente el coste, probablemente me hubiera decantado por VA-ECMO. En nuestro centro tenemos bastante experiencia y siempre hay un kit de cánulas y un sistema cebado en la sala para agilizar estos implantes. Otra pregunta sería si en este contexto perdería tiempo en pinchar la femoral superficial para la perfusión de miembro inferior antes de insertar la cánula o tiraría palante y luego ya se vería (creo que para evitar complicaciones y poder hacer un weaning rápido estos detalles se deben considerar siempre antes del implante, aunque sea de forma rápida).

     

  • FelipeDiez
    30/06/2020 10:37

    Alejandro muy buen punto, yo tp perdería tiempo con la superficial en parada/tormenta. Canularía arteria y vena y “palante” rápido. Si tras la ICP te puedes plantear weaning estupendo. Si la paciente se viene abajo y comienza la inflamación sistémica entonces ya con tranquilidad cogería el eco vascular y me pondría a buscar la superficial como a mitad de pierna (que muchas veces nos empeñamos en buscarla en la ingle y con las cánulas es muy complicado de encontrar hueco). Ahora bien, mal asunto que esta señora de 75 años necesite bajar con ECMO por shock a la coronaria…

  • Alejandro Diego NIeto
    30/06/2020 10:46

    Hemos mandado un abstract al congreso de la SEC con nuestra experiencia en VA-ECMO por shock cardiogénico en mayores de 70 años. En nuestra serie (116 casos) no hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas, pero la verdad es que no porque vayan bien todos, sino más bien lo contrario. Tenemos una supervivencia al alta del 39% vs 33%, sin diferencias significativas, que se mantiene al seguimiento, aunque no puedo juraros que no haya cierto grado de sesgo de selección. Obviamente se indica ECMO a mayores solo si son de “buena calidad”.

  • Lee Dae Hyun
    30/06/2020 14:27

    Trabajar con LUCAS.

    Básicamente es una lata.

    Primero, debes elegir una proyección en la que no te estorbe porque ves las tripas del cacharro en medio de la escopia.

    Segundo, el bamboleo que le mete al cuore hace que el material también bambolee. En los inflados del balón tiene un pase, pero en el inflado del stent…. que le den al “pause”, lo inflo, y nuevamente al “play”.

     

    Abro otra posibilidad… mientras esté el LUCAS, el hemodinamista poco puede hacer en la ICP…. y sí ganar tiempo en el acceso para BCPIAo, Impella…..

     

    Un saludo

  • inigo.lozano@gmail.com
    02/07/2020 05:59

    Nosotros tenemos Impella pero no ECMO y por tanto no tengo experiencia con ella. Bien es cierto que no hemos sido nunca muy proactivos en adquirirla pues en su día lo valoramos y nos echó para atrás la serie que comparto ahora del EuroIntervention. Parece que Alejandro tiene unas cifras parejas, aunque la edad media de la serie del artículo es de sólo 61 años.

    ¿Tiene alguien experiencia mejor? ¿Compensa hacerse con ella realmente?

    Long-term prognosis after extracorporeal life support in refractory cardiogenic shock: results from a real-world cohort

    Suzanne de Waha1,2, MD; Georg Fuernau1,2, MD; Steffen Desch1,2, MD; Ingo Eitel1,2, MD;
    Ariane Wiedau3, BSc; Philipp Lurz3, MD, PhD; Gerhard Schuler3, MD; Holger Thiele1,2, MD

    EuroIntervention 2016;11:1363-1371

    Abstract
    Aims: The current study presents data from a real-world cohort of patients with refractory cardiogenic
    shock (CS) undergoing extracorporeal life support (ECLS) with the aims of reporting clinical experience,
    objectifying complications as well as survival, and identifying predictors of mortality.
    Methods and results: Eighty-three patients with refractory CS underwent percutaneous ECLS implantation
    performed by interventional cardiologists. Follow-up was performed at hospital discharge as well as
    at 18 months (IQR 15-36). Good clinical outcome was defined as survival with a Cerebral Performance
    Category (CPC) of 1-2. Median age was 61 years (IQR 50-72) and cardiopulmonary resuscitation prior to
    ECLS implantation was performed in 46 patients (55.4%). Aetiologies of CS were acute myocardial infarction
    (63.9%), acute deterioration of ischaemic cardiomyopathy (6.0%) or non-ischaemic acute heart failure
    (16.9%), valvular heart disease (9.6%), and interventional complications (3.6%). Although initial ECLS
    weaning was successful in 47 patients (56.6%), in-hospital mortality was 68.7%. Of all 83 patients initially
    undergoing ECLS implantation, only 15 patients (18.1%) were alive at follow-up, 13 (15.7%) with a CPC
    of 1-2. Age was identified as an independent predictor of mortality (p=0.04).
    Conclusions: Despite ECLS support, the long-term prognosis of patients with CS refractory to standard
    treatment remains poor.

  • FelipeDiez
    02/07/2020 10:56

    Depende mucho como decía Pau Donés. Del centro, de la etiología del shock, de la selección de pacientes…

    En el registro ELSO, con foto ajunta, con 25.000 ECMO-VA en adultos la SV al alta es del 43%. Más o menos es un % razonable si la indicación es correcta (ni muy pasados ni poco chocados).

    Juraría que NO hay ningún randomizado de ECMO en shock con nada, así que comparar muy complejo.

    Datos a largo plazo que apoyen que los que se van vivos van bien sí hay:

    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26111916/

    https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1443950618317955

    A nosotros en los que se van de alta, la SV posterior es buena. El año pasado intentamos publicar la experiencia conjunta con Bellvitge, Salamanca y Marañón en la REC (casi 200 pts) y nos lo tiraron, pero eso es otro tema! xDD

  • He leído con atención todos vuestros comentarios, y con mucho interés porque aunque la mortalidad sea altísima con medidas de soporte al menos tienes algún recurso. Nosotros solo tenemos BCAIo, aunque se ha reclamado en múltiples ocasiones la compra de un LUCAS y por supuesto Impella nos lo han denegado repetida y sistemáticamente, son muchos años peleando… sin éxito.

    En este caso, sin dudarlo hubiésemos puesto un balón y si con drogas tras la RCP te permite poner un stent en la DA hubiese salido de la sala viva pero con un pronóstico nefasto me temo, pues la evolución del shock es rápida y profunda en esta situación, si no se consigue mantener una presión de perfusión suficiente en las coronarias no consigues nada…

    Es importante tener en cuenta dónde llega un paciente de este tipo de cara a obtener mejores resultados de supervivencia como bien dice Felipe. Si llega a un centro como el nuestro las posibilidades de no salir son elevadísimas, lo tengo que decir así de claro. Mejorarían estos resultado con una Red de Shock? En este caso no, porque ocurre intraprocedimiento, por eso nuestra reclamación a la Dirección y Servicio público de Salud de una mejor dotación de nuestras Unidades para poder tener mejores resultados y al menos dar opciones… en casos como este.

  • Caso super-relevante y con grandes comentarios.

    Un par de cuestiones prácticas,

    ¿Cómo de fácil o difícil es atravesar la válvula aórtica para implantar el Impella en situación de parada?. A priori, excepto que se esté realizando masaje activo, la válvula aórtica estará cerrada. (https://www.ahajournals.org/doi/abs/10.1161/01.CIR.63.6.1417).

    La dependencia de la precarga para el correcto funcionamiento del Impella, ¿es una limitación para su uso en situación de parada? De nuevo, invita a pensar que funcionará mejor con masaje.

    Por último, la posición distal de la guía en la DA (parece fuera del vaso?) estará contribuyendo a la inestabilidad eléctrica en este caso?

  • Armando Pérez
    04/07/2020 09:54

    Por orden, Félix:

    – Lo cierto es que no costó cruzar la válvula. Con masaje, eso sí.
    – El asunto de la precarga es totalmente cierto. Pero aquí no dio mucho problema.
    – La DA daba la vuelta a la punta. La guía no parecía estar en el “más allá”

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