Hasbled, chadvasc …

Autores: Iñigo Lozano, Juan Rondan, Jose M. Vegas, Hospital de Cabueñes.

Moderador: David Martí Sánchez, Hospital Central de la Defensa, Madrid.

Varón de 62 exfumador, hipercolesterolemia y fibrilación auricular en tratamiento con acenocumarol. Consulta por angina de esfuerzo con eco de estrés positivo en cara anterior. Indice CHADVASC2 = 3 y HASBLED = 2. Se realiza coronagiografía que muestra enfermedad de un vaso con lesión larga muy calcificada en los segmentos proximal y medio de la arteria descendente anterior con flujo TIMI 2 (vídeos 1, 2 y 3).

Se realizó aterectomía rotacional con oliva de 1,5 mm y dilatación balón con balón de 3 x 30 mm (vídeo 4). A continuación, se siguió con el implante de un stent Resolute Onyx (Medtronic) de 3 x 38 mm, que progresó con serias dificultades.

Se intentó optimizar el resultado con una sobredilatación con balón no compliante de 3,5 x 15 mm, pero no pudo avanzar a través del segmento proximal del stent y entre el balón y un extensor de catéter provocaron una deformación muy severa del borde proximal del stent (vídeo 5).

Durante estas maniobras de perdió la posición de la guía y se requirió recruzar el stent. Se procedió a dilatar con balones de diámetro progresivo y se realizó sobredilatación con balón no compliante de 3.5 x 15 mm. Aunque se consiguió mejorar el resultado angiográfico en la DA proximal, se objetivó una imagen nueva en el segmento distal del tronco (vídeo 6).

La ecografía intravascular mostró el segmento proximal del stent comprimido contra el tronco próximo a la salida de la CX y la OCT confirmó el diagnóstico (video 7).

PREGUNTAS

a) ¿Qué hacer a continuación?

b) ¿Régimen antitrombótico?

c) ¿Qué tipo de seguimiento?

Casos 2021

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2 Comentarios. Dejar nuevo

  • David Marti
    06/07/2021 10:44

    Vaya caso que nos traen los compañeros de Gijón! Lo primero gracias por la gentileza de compartirlo ya que es un escenario que nos podemos encontrar cualquiera de nosotros. Aparte de las preguntas que se plantean, me gustaría añadir alguna más.
    Se trata de una lesión verdaderamente compleja de la DA, aparte de por la calcificación por la longitud de la misma y por originarse casi desde el TCI.

    Estrategia a seguir tras rota: balones NC/cutting/IVL? Que hacéis de rutina? Guía por imagen siempre?
    Complicaciones derivadas de los extensores. Soy muy fan de estos cacharros que te hacen llegar donde quieras….pero no libre de riesgos
    Estrategia para “re-guiar” y dilatar un stent mal expandido/deformado 

    Respondiendo a las preguntas de los autores….optaría por una actitud activa 
    Si pudiese dilatar bien la DA, stent TCI-DA atrapando el fragmento del stent previo remedando un “crush”
    (que no me oigan, pero si no me quedo satisfecho, no descartaría la opción quirúrgica por edad, anatomía y balance de riesgos).
    El manejo y seguimiento dependerá de la estrategia. Si stent, apostaría por DAP indefinida mas cierre de orejuela.

    Adelante amigos!! Se aceptan comentarios!!

  • Alfonso Jurado
    07/07/2021 12:06

    Buenas a todos!!

    Caso muy interesante. Respondiendo las preguntas de autores y moderador directamente.

    – Para este tipo de lesión larga y severamente calcificada, intentamos hacer siempre imagen intracoronaria. No suele pasar de primeras, pero tras el rota y dilatación con NC es clave. Ya la expansión del NC parece subóptima por lo que seguramente es un caso de Rotatripsy. Una calcificación profunda para mí es el mayor determinante para realizar la técnica ya que la ablación intimal del rota puede ser insuficiente. El balón de Shockwave no pasaría de primeras, pero tras el túnel hecho por el rota y seguramente con un extensor de catéter guía o anchoring, haría IVL con un balón de 3,5 (1:1 con lo que diga la OCT/IVUS).

    – Llegados a este punto, asumo que la OCT es desde la Cx. Se ve muy poca longitud de stent y parece haber discontinuidad entre el segmento crusheado del TCI y el resto del stent. Aun siendo capaces de re-guiar ese segmento, creo que está tan desestructurado que merece lo pena crushearlo con un nuevo stent TCI-DA. Para que el nuevo stent quede bien, habrá que mejorar la expansión de la lesión de la DA. O tiramos de shockwave (perjudicar el stent implantado si vamos a poner otro, tampoco es lo más grave) o una buena opción sería el láser; va a ser más fácil de cruzar y “teóricamente” se puede hacer con un stent recién implantado. En la OCT el ostium de la Cx parece libre así que intentaría no tocarlo si es posible.

    Como dice David, la opción de cirugía no es ninguna tontería si el resultado no es satisfactorio…

    En cuanto a la terapia antitrombótica, depende de lo que se haga. Si se arregla percutáneo, me inclinaría por triple terapia un tiempo (6 m?), ACOD y clopi hasta el año y luego ACOD. Siempre apetece cerrar una orejuela 😉 pero sin sangrados previos y con ese  riesgo hemorrágico lo dejaría como alternativa para el seguimiento si hay algún problema. Estaría bien seguimiento angiográfico y con imagen intracoronaria a los 6 meses. Creo que vienen estudios interesantes en ese sentido;))

    Abrazos y gracias por compartir el caso

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