Valvulopatía múltiple: abordaje y grado de reparación. ¿La puerta condiciona el comedor?

Autores: Silvia Gonzalez Sucarrats, Esteban Lopez Marinaro, Daniel Valcarcel Paz, Alvaro Calabuig, Xavier Quiroga, Bruno Garcia del Blanco, Gerard Martí , Vicente Serra. Hospital Valle de Hebrón, Barcelona.

Moderador: Dabit Arzamendi, Hospital Sant Pau, Barcelona

El caso

Valvulopatía múltiple: abordaje y grado de reparación. ¿La puerta condiciona el comedor?

Se trata de una paciente de 88 años, con antecedentes de HTA, hipotiroidismo y anemia ferropénica. A nivel cardiológico la paciente afecta de una valvulopatía mitroaórtica reumática. Se realizó recambio valvular mitral por prótesis mecánica en 2000. En el seguimiento posterior se objetivó progresión de estenosis aórtica, hasta hacerse severa.

En enero de 2016 se realizó cateterismo cardíaco como estudio preoperatorio, mostrando arterias coronarias sin lesiones significativas, severa calcificación del anillo mitral, así como un eje iliofemoral apto para TAVI

En febrero de 2016 se presentó en sesión médicoquirúrgica, siendo rechazada para cirugía de recambio valvular aórtico por edad avanzada. Se aceptó para implante de TAVI. A finales del mismo mes ingresó por episodio de insuficiencia cardíaca descompensada.

En mayo de 2016 ingresa por nueva descompensación de insuficiencia cardíaca. Se realiza ecocardiograma transesofágico, que muestra una prótesis mitral mecánica con correcto movimiento de ambos discos, así como dos fugas periprotésicas severas; una en la porción anterolateral del anillo y la otra en la porción inferoseptal del anillo. (imágenes del ETE video 01 y video 02)

¿Y ahora?

Se discute de nuevo el caso para el abordaje de las lesiones valvulares.

1. ¿Qué acceso creeis mejor para el implante de TAVI (video femorales Video 00 )?
2. ¿Tratamiento simultáneo de las fugas mitrales?
3. Si 2. Si cambiarías el acceso?

14 Comentarios

  1. Dabit

    Kaixo a todos

    Caso interesante planteado por los chicos del Bronx. Se plantea un paciente  que tiene una EAo severa y dos fugas periorotesicas mitrales que ingresa por ICC. Las preguntas que se plantean son: si tratar ambas patologías de forma simultánea y el acceso femoral para la TAVI(y si la cambiaríais en el caso de tratar el leak). Esperamos respuestas y razonamiento de las mismas. Se abre la veda

  2. Armando Pérez

    Se me ocurre … se me ocurre que un procedimiento combinado de TAVI transfemoral y cierre de 2 fugas periprotésicas mitrales es, cuando menos, laborioso. Aunque también podría ser …

  3. Ignacio Cruz González

    Hola a todos!

    Caso complicado, yo plantearía un único procedimiento. En los registros de cierre de leak la complicación más frecuente es la vascular (especialmente si se realiza loop AV) al igual que en las series de TAVI, por tanto, si es posible, intentaría hacer cierre de leaks y TAVI en el mismo procedimiento para disminuir las potenciales complicaciones. Además los tiempos de implante de TAVI y cierre de leaks son cada vez más cortos y, aunque laborioso, creo que es asumible.

    En primer lugar haría la TAVI y por vía transfemoral (nuestra experiencia en cierre de leaks por via transeptal es muy buena incluso en casos con fugas septales) ya que probablemente tolere peor el cierre de leaks con una estenosis aórtica grave (en caso de bloqueo de discos, …), que la TAVI con IM grave. Tendría que valorar la distancia del anillo aórtico a la prótesis mitral para decidir que prótesis implantar (otro punto de debate). Teniendo buen acceso femoral no creo que sea necesario plantear acceso transapical por la presencia de los leaks.

    Una vez realizada la TAVI, abordaríamos los leaks por via venosa transeptal anterograda. Como comentaba previamente nuestra experiencia con el acceso anterogrado es bueno, incluso en leaks septales. Si existen dificultades para cruzar el leak utilizaríamos un catéter deflectable tipo Agilis y con eso prácticamente siempre eres capaz de posicionarte para el cruce.  Una vez cruzado se podría hacer intercambio a guía de alto soporte sobre un catéter o realizar un loop AV. En general preferimos hacer loop AV al facilitar el procedimiento de avance de vaina y despliegue (dejando guía de seguridad). En algun caso de leak post-TAVI hemos realizado loops arteria-arteria y no hemos visto daños sobre la válvula. Por tanto, realizaría loop AV, avance de vaina y despliegue de dispositivo.

    Espero vuestras opiniones!!

     

     

  4. Dabit

    En las imágenes de eco los leaks parecen de alta velocidad, pero no tengo claro que sean muy grandes. Con ello quiero decir que probablemente se necesitará hacer el asa arteriovenosa seguro para poder avanzar la vaina en ambos casos. Lo que me lleva a la pregunta ¿es seguro estirar de un asa arteriovenosa con una TAVI recién implantada? ¿te plantearías el tipo de prótesis aórtica por este hecho? las autoexpandibles parecen más facilmente desplazables que las balón expandibles.  ¿te plantearías hacer una valvuloplastia aórtica, cerrar los leaks haciendo el asa y finalmente implantar la TAVI?

    Un abrazo

  5. Armando … jaleo

    Voy a entrar en modo follonero, porque ya hay buena tajada:

    – Ignacio, con la que todavía nos está cayendo con el tema de la degeneración precoz de las TAVI (avivado el fuego por nuestros compañeros cirujanos), ¿crees que es buena idea andar cruzando a través de una TAVI (recién puesta!) para hacer un asa AV? Entiendo lo de cerrar una fuga severa peri-TAVI con asa arteria-arteria, pero provocar tensiones en una recién puesta para cerrar unos leaks complejos …

    – Dabit, ¿dudando de la severidad de la IM? No te reconozco … Lo cierto es que sigue siendo un caballo de batalla el asunto de la IM y TAVI.

    En cualquier caso, se me ocurren 2 posibilidades:

    – Valvuloplastia aortica “seria”, cierre de los leaks y TAVI (en el mismo procedimiento, seguramente)

    -Procedimiento en 2 fases: TAVI y a ver cómo van los leaks (a ver si tengo que darle la razón al moderador)

     

  6. Félix

    Hola a todos,

    ¿Alguien plantearía tratar solo la estenosis aórtica? Yo me decantaría por esta opción.

    Por un lado la clínica de la paciente parece estar en relación con la progresión de la estenosis aórtica. En los 15 años previos desde que se implantó la prótesis mitral no parece que la paciente sufriese episodios de insuficiencia cardiaca o anemia hemolítica que requiriese soporte transfusional.

    Por otro lado, el volumen regurgitante y la velocidad de los jets de las fugas periprotésicas deberían mejorar tras la corrección de la estenosis aórtica, al disminuir el gradiente de presión sistólico VI-AI.

    Por último, se hizo estudio con TCMD?

  7. Ignacio Cruz González

    Yo no dejaría los leaks sin tratar, en los registros la tasa de complicaciones es realmente baja y la tasa de éxito en algunos centros es muy alta. Estoy de acuerdo con Felix en que podría disminuir tras el implante de TAVI, pero eso fundamentalmente pasa en mecanismos más “funcionales”.

    Casi me habeis convencido para hacer la valvuloplastia y luego la TAVI, pero si la valvuloplastia es agresiva y causas IAo grave ya tenemos el lío montado. Así que podría considerar valvuloplastia pero con la prótesis aórtica ya montada y preparada para poner en caso de complicaciones.

    En cualquier caso, y por supuesto sin ningún dato, no creo que hacer un loop AV en una prótesis biológica sea realmente “dañino” para los velos.

     

  8. Guillermo

    Yo con 88 años desde luego voto por hacer la TAVI vía transfemoral y ya veremos el tema de los leaks (a no ser que la anemia fuera hemolítica)

  9. Dabit

    Parece que la clave a la resolución del caso es la severidad de los leaks. Creo que faltan datos ecocardiograficos. Todos asumimos que mejorarán algo tras el implante de TAVI, pero no es una IM funcional, si el defecto anatómico existe y la VC es amplia se mantendrá tras la TAVI.

    Necesitamos más pistas de los vallebronianos.

    Personalmente sigo pensando en valvuloplastia-leaks-TAVI.

    Pero para armar más jaleo…¿ nadie se plantea acceso transapical y tratar todo?

  10. Fellows Vall d´Bronx

    Hola,

    La paciente presentaba  un historial de anemia con valores de Hb de  los últimos 12 meses previos al ingreso que oscilaban entre 8 y 9,8 g/dl que estaba siendo tratada con hierro, y durante el ingreso se objetivaron valores de LDH entorno de 1800-1600 ( v.normal hasta 378). Aptoglobina indetectable.

    Enviamos el informe de un ecocardiograma trans esofágico realizado durante el ingreso de la paciente:

    Doppler:

    V mitral: onda E 1.7mm/s, grad medio 2.7 mmHg Regurgitación grado III

    V. aótrtica: velocidad max 4.4m/s, gradientes max 78 mmHg y medio 44 mmHg.

    V.tricuspide: vel max regurgitación 4,48 m/s

    Presión Pulmonar PAPs 104 mmHg

    Comentarios:- Prótesis mitral con movimiento de ambos hemidiscos normales. Presencia de 2 fugas  intra protesicas ligeras ( fisiológicas) y otras 2 fugas peripeotésicas: una se origina de la porción anterolateral del anillo a las 9 h de 7 x 4 mm en la pared entre el anillo y la orejuela izquierda, con la presencia de un jet muy excéntrico hacia la orejuela con efecto coanda y de grado moderado II-III . La otra se origina en la porción inferoseptal del anillo a las 4 h de 5 x 4 mm, con un jet muy excéntrico hasta el septo interauricular, pansistólica de grado moderado III. Globalmente las fugas son moderada-severas con componente sistólico de las venas pulmonares conservado.

     

    Saludos a todos

    • Dabit

      Resumiendo los del Bronx nos sugieren que los leaks tienen indicación de cierre.

      Mi experiencia me dice que una prótesis sin sutura se puede desplazar si aprietas fuerte, como sería en el caso de hacer una asa arteriovenosa. Creo que en estos leaks el asa facilitará mucho el procedimiento. Por lo que voto por valvuloplastia-leak-TAVI

  11. Armando Pérez

    El caso se recalienta antes del fin de semana. Aún hay tiempo de opinar, porque ahora resulta evidente que mejor cerrar los leaks

  12. Dabit

    Sigo rumiando y la verdad es que a pesar de que las femorales son buenas, teniendo en cuenta los leaks (la localización septal de uno de ellos) y si el centro tiene buena experiencia en transapical, te ahorras 2h de sudor y lágrimas

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