SIMPLIFICAR NO ES SIEMPRE EL CAMINO CORRECTO.

Autores: : Antonio Gómez Menchero, Rosa Cardenal, Jessica Roa, Santiago Camacho, Marcos López y José Díaz Fernandez, Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva.

Moderador: Alfonso Jurado, Hospital Universitario Ciudad Real.

El Caso

SIMPLIFICAR NO ES SIEMPRE EL CAMINO CORRECTO.

Paciente de 48 años de edad que ingresa en el Hospital con IAMSEST, se le realiza una coronariografía en las primeras 24 horas y se observa una lesión severa, responsable del IAM en circunfleja proximal y oclusión crónica a nivel de descendente anterior proximal con un JCTO de 2 (cap proximal ambiguo, en el origen de rama septal y diagonal , > 20 mm). Se le realiza revascularización percutánea con BVS (ABSORB de 3,5 x 18 mm) a nivel de la circunfleja con buen resultado angiográfico y se programa para abordaje de forma programada de la oclusión crónica de DA. (video1 y 2)

La oclusión crónica de la DA como hemos comentado se plantea un abordaje inicial anterógrado, tenemos una epicárdica desde un ramo ventricular derecho de fino calibre y septales CC0 en las que se podría rebuscar un acceso retrogrado como segunda opción. (video 3 y 4)

Iniciamos con técnica de guias escalonadas con Microcateter Finecross y guías Fielder XT y Ultimate 3g, progresando subintimal. Dejando la Ultimate 3 a nivel subintimal se progresa una Confianza pro 12 con técnica de guias paralelas consiguiendo conectar verdadera con verdadera luz distal. (video 5 y 6)

Intercambiamos por una guía SION, se predilata con balones de 2.0 y 2,5 mm y se realiza IVUS para hacer un adecuado sizing, sin observar excesivo calcio. (video 7). Se implanta un ABSORB de 3,5 x 28 mm y postdilatando con Balón NC de 3,5 x 15 mm a alta presión.
Tras el implante del stent tenemos flujo TIMI II y por angiografía una imagen el borde proximal del stent que impresiona de disección de borde. (video 8).

Decidimos realizar un IVUS que ya teníamos en la mesa para valorar esa imagen, la extensión de la disección y el posible compromiso del tronco para elegir adecuadamente el stent (video IVUS).
En el IVUS observamos una adecuada aposición del BVS y una imagen de doble luz que se inicia en el borde proximal del BVS, que se extiende >5 mm proximal sin poder definir adecuadamente la extensión, dado que tratar lo que impresiona una disección de borde, que empeora el flujo y se ve en la angiografía podría implicar el tronco y el IVUS nos dejó insatisfecho decidimos realizar una OCT. ( ver OCT 1).

Opciones

Una vez valorado la angiografía, el IVUS y la OCT me gustaría leer los comentarios de mis compañeros, a priori planteo varias opciones:
1- ¿Con la angiografía, la imagen de borde proximal y la falta de flujo TIMI III es suficiente para confirmar el diagnostico de disección de borde proximal y solapar un stent?
2- ¿El IVUS complementa el estudio y es suficiente para plantear la estrategia de tratamiento.?
3- Tras hacer la OCT confirmo el diagnostico de disección de borde proximal del stent, ¿Hay algo más o la causa de esa imagen en la angiografía no es una disección de borde proximal?
4- ¿Que más podría hacer para completar y aclarar el mecanismo de esa diseccion proximal al stent?
5- ¿Creo que con esos datos, todos tenemos claro que tenemos que tratar hasta el tronco coronario, cual seria la estrategia y con que dispositivo lo haríais?

13 Comentarios

  1. Alfonso Jurado

    Buenos días a todos! Me toca moderar un casazo que presentan los compañeros de Huelva y que combina temas de gran interés como el tratamiento percutáneo de oclusiones crónicas y las técnicas de imagen intracoronaria.Se trata de un varón joven que ingresa por IAMSEST. Se implanta un Absorb en la lesión culpable (CX) y se deja para un segundo tiempo una CTO de la DA proximal-media que se programa para un abordaje anterógrado. Se inició con wire escalation (Fielder XT y Ultimate Bro 3) que iban por espacio subintimal. Mediante “guías paralelas” con una Confianza Pro-12 se consigue conectar con la luz verdadera en DA distal. Se valoró con IVUS y se implantó un ABSORB de 3,5 x 28 mm. Tras el implante del stent se observó flujo TIMI 2 y una imagen que sugirió disección del borde proximal del stent. Los autores realizaron un IVUS en el que describen una imagen de doble luz que se inicia en el borde proximal del BVS, que se extiende >5 mm proximal sin poder definir adecuadamente la extensión. Ante la duda se decidió realizar una OCT…En este punto, los autores plantean varias preguntas a las que añado alguna reflexión para ampliar el debate:
    – Parece existir algún microcanal y las colaterales heterocoronarias no son las mejores (puede que haya alguna conexión septal CC1). Yo también hubiera empezado con un intento anterógrado… Sin embargo, describiendo el muñón proximal como ambiguo y con una longitud de oclusión 20 mm…alguien hubiera empezado con un abordaje retrógrado?
    – Viendo la angiografía y el IVUS tras reentrar en luz verdadera, qué longitud de vaso estentaríais? Como digo, un caso muy complejo e interesante que nos permite debatir muchos detalles. Animaos y subid vuestros comentarios!!
    Abrazos

  2. Jose Ramón Rumoroso

    Interesante caso, la impresión que tengo a la vista de la OCT es que la entrada inicial (segundo 32 del pullback de la OCT) ya es subintimal (SIS), el stent que no cubre esa primera porción, deja esa imagen. Por esto es interesante hacer imagen intravascular en las oclusiones, en el 3-40% de los casos, incluso en segmentos rectos se pasa de forma inadvertida por SIS. De esta manera se puede hacer una estimación más adecuada del tamaño-longitud del stent. Independientemente de lo que haya está claro que en un caso de estos hay que cubrir bien todo el segmento subintimal o roto con stent, sino la trombosis será segura.

    En cuanto a la forma de abordar la oclusión, no tengo duda de que para esta DA media, la tipica oclusión de la DA, empezaría anterógrado en AP craneo (mucha craneo para estirar bien la DA) y en el mini-muñón que parece que tiene, intentaría entrar con Sion para aproximar el micro y luego probablemente una Gaia 2nd (prefiero guías manejables que las pueda dirigir), but… you never know. El acceso retrógrado a priori es factible por septales, pero eso solo es apriori… el moderador tiene mucha experiencia en estos casos complejos no tan sencillos.

     

  3. Félix

    Gracias a todos por compartir caso y opiniones.

    A mi me surgen dos cuestiones iniciales y que son previas a las que los autores nos plantean:

    ¿Cómo se avanzó la confianza pro 12 al muñón proximal?

    ¿Qué criterios se usaron para afirmar que la guía estaba en luz en el vaso distal? (video 6).

    Saludos

  4. Jose Ramón Rumoroso

    Efectivamente, es muy relevante e interesante lo que aportas, es el gran valor de los micros de doble luz cuando estas subintimal para intentar producir la reentrada lo mas controlada posible, en el punto de interés y o generar daño proximal. Es muy posible que ya hubiese entrado subintimal desde arriba, donde se ve en la OCT. por otra parte aunqye la angiografía me genera muchas dudas porque parece que también hay disección distal el pullback del IVUS parece estar en luz, el pullback de la OCT comienza en el absorb. No se si nos pueden aportar algún detalle más

  5. Alfonso Jurado

    Muy buen apunte Félix! Seguro que los autores nos pueden dar más luz al respecto. Da la sensación en el video 5 de que ambas guías paralelas entran muy separadas en el TCI, una de ellas cerca de la pared del vaso. Puede que por ahí vayan los tiros…Muy de acuerdo con JoseRa en la utilidad de los micros de doble luz para la técnica de guías paralelas (y a falta de ellos, la posibilidad de avanzar de nuevo un micro convencional sobre una guía Floppy hasta la cápsula proximal y luego intercambiarla por la Confianza).En cuanto a la segunda cuestión, en el video 6 con la inyección retrógrada, se aprecia que la guía, tras un trayecto subintimal, parece conectar con luz verdadera distal aunque no se ve claramente. Sería interesante tener otra proyección para dicha comprobación antes de avanzar el micro. De todas formas, por las anglos posteriores y el IVUS, parece estar en luz distal.Como digo, seguro que Antonio y Cia nos pueden ir desvelando más detalles del interesante caso. 

  6. Félix

    A mi la imagen del vídeo 6 me sugiere que la guía está subintimal en todo o casi todo el recorrido distal a la oclusión. Angiograficamente queda “fuera del contraste”.

    En la OCT a nivel del origen de una rama (septal?) entre los segundos 13 y 15 parece estar la luz verdadera colapsada entre las 12 y las 4 horas, con algo de luz en torno a las 4, y calcio entre las 1 y las 3 que sigue el curso de la pared del vaso que no es concéntrico con la luz del stent. Es decir, que a mi me parece que el stent está subintimal. ¿Cuál es vuestra opinión en esto?

    El comportamiento de la DA más distal tras la predilatacion e implante del stent también sugiere que muy en luz no estaba la guía. Hay disección distal al stent y la DA más apical desaparece por flujo anterógrado.

    Como bien decía el Dr Rumoroso, la guía parece que entra subintimal en el TCI distal.

    Muy de acuerdo con Alfonso y José Ramón en la importancia de las precauciones  a tomar al avanzar guías de alto peso al muñón proximal.

    En una oclusión como ésta, ¿cuándo hubiéseis de-escalado a una guía con menos capacidad de penetración?

  7. Félix

    Queda por resolver el dilema proximal. Aceptando que la guía ya está fuera desde el TCI distal, ¿cuál es el futuro de la CX si implantamos un stent TCI-DA sobre esa guía?

  8. Jose Ramón Rumoroso

    Totalmente de acuerdo con los comentarios. Cuando ha dudas de entrada especialmente en la bifurcación del tronco pero también en cualquier otra bifurcación de un tamaño considerable hay que hacer imagen porque si has pasado subintimal (SIS) cerrarás la rama lateral, y eso es irrecuperable. A mi también me parece que distalmente la CF está fuera, pero me gustaria que Antonio nos aportase algo de claridad o alguna imagen más.

    Como reflexión, para evitar estas situaciones, tratar trabajar con guías que puedas controlar, pensar que hasta en el 50% de los casos de oclusión que abordas con AWE pasas por SIS para resolverlo,  utilizar un micro de doble luz en estos casos en los que sales a SIS, y ante la duda, imagen intracoronaria. Insistir en otro aspecto que ya comenté, no he visto ninguna proyección AP craneo para hacer una DA media, para mi obligado en este tipo de lesión.

  9. Antonio Gómez Menchero

    Buenas tardes Alfonso , Jose Ramon y Felix. Vuestros comentarios son de lo más acertados y no podía ser de otra manera.

    He colgado este caso porque es muy ilustrativo y deja a la luz errores de los que todos podemos aprender y que como dice jose Ramon algunos pueden ser irrecuperables y tratándose del tronco pueden terminar en tragedia

    Creo que estamos los tres de acuerdo que ante imagenes en la angiografia dudosas y más,  tratandose de una angiopalstia compleja tenemos que hacer una técnica de imagen, y si una técnica de imagen no nos aclara lo suficiente,  debemos hacer otras hasta que tengamos bastante claro que es lo que está pasando dentro de la arteria. Como siempre nos has insistido, Jose Ramón cuando has estado con nosotros haciendo CTO, no podemos avanzar sin saber donde estamos, a donde queremos ir y siempre teniendo en mente donde estamos dentro de la estructura del vaso.

    En este caso con el IVUS no nos aclarábamos desde donde estábamos en espacio subintimal, pero si nos aclaró que no estábamos ante una diseccion de borde del stent. Nosotros siempre avanzamos con una guia flopy hasta el CAP proximal de la oclusión y después intercambiamos por una guia de más peso, pero en este caso, a la vista está que en algún momento retrocedimos buscando otro camino y entraríamos por donde no debíamos.

    Es muy cierto que los cateteres de doble luz ayudan mucho para para estos casos en los que entras por espacio subintimal para pasar a verdadera luz, pero cuando hicimos el caso no lo teníamos y por otro lado no creíamos que iba a ser complejo, como no lo fue hasta que fuimos conscientes una vez implantado el BVS.

    El video de angiografía 5 es evidente que las guias está muy separadas (cosas que revisas cuando el resultado no es el que tu esperabas y empiezas a atar cabos). No está puesto por casualidad.

    Distal al BVS estamos en verdadera luz (en el IVUS creo que se puede apreciar, vemos la media del vaso en toda su circunferencia y una placa de calcio excentrica) y por la OCT también vimos que estábamos en verdadera luz ( el video del OCT es más corto para que no pesaran tanto pero mañana por la mañana os cuelgo el video más largo) El BVS está implantado parte en espacio subintimal y parte en luz verdadera en su porción más distal. El problema es lo que ya habéis comentado que la entrada en espacio subintimal se produce en el tronco coronario.

    Por otro lado  se trata de un enfermo con un vaso distal muy enfermo de forma difusa con un stent parte implantado en falsa luz en segmento proximal, todo esto justificaria la ausencia de Flujo TIMI III.

    La pregunta parece que está en como resolver la situación y si hay algo más que podamos hacer que nos ayude a aclarar lo que ha pasado.

    Un saludo a todos.

    Mañana por la mañana os subo el video de la OCT.

  10. Alfonso Jurado

    Efectivamente, es un caso espectacular del que podemos aprender mucho todos. De hecho se agradece que esté tan bien documentado y que se suban adrede imágenes y videos que permitan hacernos pensar…Resumiendo los comentarios que se han hecho, parece que tenemos una entrada subintimal de la guía desde el TCI, un BVS implantado parte en subintimal y parte en luz verdadera y un vaso distal enfermo con una posible reentrada en luz verdadera tras un tramo largo subintimal que determina un flujo TIMI 2.Como dice Antonio, tras debatir de lo que ha pasado, lo interesante es saber qué haríamos cada uno en este punto. ¿Haríais algo más para aclarar qué ha pasado? y sobre todo, ¿Cómo solucionamos el caso? 

  11. Antonio Gómez Menchero

    Buenos dias, hemos adjuntado dos OCT nuevas:

    Una la OCT del vaso distal donde vemos que se trata de un vaso con mucha enfermedad y justo en el borde distal del BVS una diseccion de borde sobre una placa de calcio. (como veiamos en el IVUS). Aclara la discusión de que distal al BVS estamos en luz verdadera.

    Y para terminar de aclarar lo que estaba pasando en el tronco decidimos pasar una guia a la Cx y realizar una nueva OCT a Cx  (OCT 2) que creo que ayuda bastante.

    Esperamos vuestros comentarios.

     

  12. Jose Ramón Rumoroso

    Pues es un problema importante… Es por ello que en el acceso retrógrado para desoclusión de DA, Cx ostial o proximal o incluso en la oclusión del TCI hay que hacerlo siempre con IVUS, para confirmar que entras bien intra-placa y no sales absolutamente nada por fuera, porque abrirías el vaso ocluido y cerrarías en que esta abierto. Si no consigues entrar bien o tienes duda es mejor dejarlo como está y no seguir.

    Si entras en el SIS en el TCI hacia la DA, dependiendo desde donde entres en el TCI, cierras con el flap la Cx y tendrías que crear una neocarina con dos stents en V.

    Yo lo que haría en ese momento es meter un micro de doble luz en la zona del SIS y avanzar con la guía que sale por el puedo lateral hacia la DA por el sitio correcto, no creo que generase demasiada dificultad, comprobaría por IVUS y podría el stent desde el TCI para sellar la entrada en SIS.

    A ver que nos depara la resolución de este interesante caso…

  13. Félix

    Gracias Antonio por las imágenes adicionales. De acuerdo con la solución propuesta de avanzar una guía adicional que nos ahorre el trayecto subintimal en el TCI e implantar un stent que aplaste el origen de nuestros sufrimientos. El flap parece estar fenestrado más allá de la DA ostial igual una guía pasa sin más conectando la luz verdadera en TCI-DA proximal con la luz del stent. En estos casos la mejor solución es la prevención.

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