KEEPING THE FAITH – Una CTO de abordaje aparentemente simple

Autores: María López Benito, Armando Pérez de Prado, Carlos Cuellas Ramón, Tomás Benito, Roi Estévez y Felipe Fernández Vázquez. Hospital Universitario de León.

Moderador: Lorenzo Azzalini, Hospital San Raffaele, Milán, Italia.

El caso

KEEPING THE FAITH – Una CTO de abordaje aparentemente simple

Paciente de 69 años, exfumador, HTA, diabetes (no conocida) y con enfermedad carotidea tratada con stent previamente. Bajo tratamiento con clopidogrel, amlodipino y furosemida.
Mientras estaba pescando sufre un cuadro de dolor torácico que alivia tras el vómito, pero acude posteriormente a Urgencias, ya asintomático, donde se diagnostica un cuadro de IAM con elevación de ST anterior por lo que se realiza coronariografía urgente que demostró enfermedad coronaria de 2 vasos, con una estenosis subtotal de DA proximal a la 1ª diagonal y una oclusión crónica de la CD en su tercio medio (con enfermedad proximal) que se visualiza por colaterales homo- y heterocoronarias. Se realiza ICP primaria sobre DA proximal mediante predilatación e implante de stent ONYX 3/30 con buen resultado, flujo TIMI 3. La CK pico fue de 390 U/L.
Posteriormente se realiza ecocardiograma que muestra exclusivamente acinesia del segmento más basal de la cara inferior, con normocinesia del resto de los segmentos. Dado el desarrollo de la CD y la aparente viabilidad de gran parte del territorio irrigado por esa arteria se decide abordar en un 2º tiempo la oclusión crónica de la CD.
Para tratar la CTO usamos abordaje femoral derecho con introductor largo de 8F (anticipando cierta dificultad de cruce de la CTO) y catéter guía JR4SH 8F y abordaje radial derecho 7F (Slendersheath® Terumo 7in6) con EBU4 7F para la coronaria izquierda (videos y figs1 y 2).

La inyección secuencial de contraste nos muestra varias ramas septales – que podrían considerarse abordables – que dan circulación colateral a la IVP, así como cierto grado de circulación colateral anterógrada con un posible microcanal (¿de vecindad?). Nuestra primera idea es hacer un abordaje anterógrado con guía hidrofílica, afilada en la punta a 0.009” (en este caso una Fighter®, Boston, 1,5g en la punta), apoyada en un microcatéter Caravel® (WorldMedica). Y, como ya nos ha pasado más veces en CTO similares, la guía encontró un camino verdaderamente fácil y rápido, como se observa en el video y fig 3.

El problema vino después: NO CRUUZABAMOS CON NADA, ni tras haber dilatado la lesión proximal y apoyarnos con extensión de catéter Guidezilla. No pudimos cruzar microcatéteres Caravel (video y fig 4a), ni FineCross (video y fig 4b), ni con el Corsair Pro ni con el viejo Tornus, ni con balones coaxiales de 1.25mm.

No era algo que no anticipasemos, de modo que nos cambiamosde bando e intentamos el abordaje retrógrado. Tras un ratillo de surfear la 1ª septal (video y fig 5) sin éxito, encontramos camino en la 2ª septal con guía Sion apoyada en el Corsair Pro (video y fig 6) y nos llegamos hasta la IVP. Para saltar a la IVP tuvimos que cambiar el Corsair por un Finecross (video y fig 7) y con él llegamos a las puertas de la oclusión en CD distal. Cambiamos la guía por una Ultimate 3 que no cruzaba la oclusión (ni tras hacer CART proximalmente dilatando con un balón de 2.5 mm) y, porteriormente, por una Gaia 2 que cruzó a mal sitio en más de una ocasión (video y fig 8, “rotacional casero”).

¿y ahora?

Y aquí se nos iban acabando las opciones, ¿qué se os ocurre?

1. Tened fe, seguid buscando caminos retrógrados
2. ¿Y otros caminos anterogrados?
3. No os gastéis más: guía de Rotablator anterógrada (si cruza), oliva de 1.25mm y arreando
4. Cambio de estrategia a …

11 Comentarios

  1. lorenzo

    Buenas,

    Bienvenidos a este nuevo caso complejo de los amigos de León. ¡Nada mejor para empezar el otoño que una CTO!

    Vamos enseguida al grano, ya que este caso tiene – y por lo visto tendrá – mucho que ofrecer. La verdad es que me ha impresionado que los colegas consiguieron cruzar true-to-true a la primera: ¡felicidades! Si miramos bien la angio, vemos que la oclusión es bastante compleja, con bridging collaterals (que confunden y engañan), ambigüedad de la cápsula fibrosa proximal, vaso distal muy enfermo, bifurcación de DP y PL de por medio, y buenas colaterales de la DA. Todas esas características, excepto las bridging, son indicaciones para un abordaje retrógrado. Haber conseguido cruzar anterógradamente con la primera guía utilizada… ¡tiene tela!

    Por lo visto, hay dos temas que discutir: 1) qué hacer cuando la guía cruza la CTO pero ningún dispositivo puede cruzar; 2) qué hacer cuando no se consigue cruzar retrógradamente ni en true-to-true ni con reverse CART.

    ¡A ver qué opináis!

  2. Alejandro Diego NIeto

    Un caso interesante para pasar el catarro. Vamos allá. Oclusión crónica con muchas papeletas favorables para acceso retrógrado: vaso distal de buen calibre y sano, colaterales septales de calidad, DA con stent previo (con lo que se reducen las complicaciones potenciales de avanzar en exceso el catéter guía izdo.) y oclusión no demasiado larga. Pero, el intento anterógrado previo de rigor logra avanzar la guía hasta luz verdadera contra pronóstico. El problema llega cuando la lesión resulta imposible de cruzar. Bien, lo que podría considerarse una “complicación”, desde mi punto de vista no tendría por qué serlo: no se puede cruzar porque la guía ha perforado un nódulo de calcio de la placa, una de las mejores garantías de que el avance se ha hecho true-to-true lumen y de que, si afianzamos ese avance, lograremos una reconstrucción de la arteria mucho más fisiológica que si realizamos una técnica de disección y reentrada (como terminan casi siempre los casos con abordaje retrógrado/híbrido).

    En este punto, yo intentaría forzar el anterógrado antes de proseguir a intento retro: la guía está en luz verdadera y no hemos perdido nada, no hay disecciones ni hematomas que puedan complicarnos la situación en este momento, y el flujo retrógrado no comprometido tendría que mantener al paciente sin isquemia, por lo que intentaría, en primer lugar, usar algún otro tipo de microcatéter, en concreto alguno de la gama Turnpike (en Salamanca recuerdo al menos dos casos en los que después de no poder avanzar ni con Finecross ni con Corsair sí lo hizo el Turnpike). Si esto falla, como segunda opción, y repitiendo que hasta ahora no hemos llegado a un “punto de no retorno”, mi elección sería retirar guía e intentar progresar Rotawire para rotabalción con oliva de 1,25 y, como dice la canción: despacito.

    Por supuesto, los que tienen experiencia con el uso del láser nos tendrán que contar, ya que de entrada parece el caso ideal para ello.

    Seguimos hablando.

  3. Jose Ramón Rumoroso

    Buenos dias

    Enhorabuena por el paso anterogrado de la Fighter, buen trabajo.

    Sin embargo, echó en falta alguno de los condicionantes que pueden provocar un problema inesperado. De hecho me hubiese gustado ver un AL 1 que quizás hubiese dado algo más de soporte. La experiencia nos dice que con lesiones tan duras e indilatables la extensión del catéter guía ayuda poco si son lesiones medias o próximas en la CD.

    Lo que yo suelo hacer en estos casos, y en otros peores y mas arriesgados es abocar el tío del micro al punto más distal de la oclusion, retirar la guia, poner unas gotas de propofol en el hub del micro y embadurnar bien los coils de la guia floppy del rota para facilitar la navegación de la misma por el hueco que dejó la guía que sacamos. El rendimiento de esta técnica mejora muchísimo el performance de la guía. Posteriormente pasar una oliva de 1,25 e ir viendo.

    Otras alternativas pueden ser intentar pasar por otro sitio distinto excluyendo el calcio, pero eso no sabes si lo vas a conseguir, y estos casos ya son difíciles de por si.

    Las oclusiones se sabe cómo empiezan pero no como acaban y hay que preveer desde el principio las posibles complicaciones aunque sean casos fáciles a priori.

  4. lorenzo

    Interesantes sugerencias de los compañeros.

    Me quedo con dos:

    1) Cambiar MC anterógrado con un Turnpike: a mí también me ha pasado varias veces que el Turnpike pudo cruzar donde Finecross y Corsair no pudieron. Habitualmente fue el Turnpike LP, pero en un caso donde el problema era de tortuosidad muy localizada (una “S” muy estrecha) avancé retrógradamente un Turnpike Spiral, que pudo pasar la tortuosidad. El Spiral tiene espirales de nylon que “anclan” el MC, lo cual es muy útil para avanzar contra mucha resistencia.

    2) Lo del propofol en el hub para lubricar el RotaWire es bastante chulo, lo probaré.

     

    En cuanto a las estrategias para resolver problemas con reverse CART, hay varias opciones: a) usar un balón más grande (se probó con un balón 2.5 mm, pero la derecha parece bastante más grande a ese nivel); b) IVUS (anterógrado) para aclarar la relación entre las guías y elegir el balón y el sitio adecuado; mover la “base de operaciones” más proximal o distal para aprovechar el punto donde las guías están más cerca (“contemporary reverse CART”); c) hacer CART avanzando un balón OTW retrógradamente a través de las septales para luego cruzar con la guía anterógrada.

    A ver quien más se suma al debate.

  5. Bruno García del Blanco

    Hola a todos,

    Coincido con la mayoría de comentarios, por no decir con todos.

    Sobretodo a la hora de empezar poner algún catéter de soporte tipo AL 1 o AR 2 mínimo. Una vez en el lío solemos probar “anchoring” antes de usar el guideliner , gudezilla o guidion (a gusto del consumidor) aunque en este caso la rama en la que anclarse no es muy favorable por ángulo y diámetro.

    Me gusta lo del propofol de JR! Nos lo enseñó Mariano Larman para las TAVI y funciona! (y quizás sede un poquito la arteria y al paciente, nunca se sabe).

    Respecto al Láser, aunque no llevamos tantos casos, parecería una opción (sobretodo por que puedes seguir trabajando sobre la guía que ha cruzado!)  ya que se supone que afecta también la placa frontalmente aunque requiere paciencia (tanto para montarlo improvisadamente como para aplicarlo – quizás requiere varias aplicaciones con energía creciente). El Láser aunque en casos como éste no sé si lograría pasar si que luego permite reintentar balones de CTO , Corsair o Tornus. Si ni con el láser lo logramos o queremos ser más expeditivos entonces la estrategia de cambiar con micro emportado la guia de rota es la que hemos usado la mayoría de nosotros y nos ha sorprendido gratamente.

     

    Mis aportaciones por ahora pues: Láser y el anchoring, o sea insistir en el anterógrado.

    El caso bien bonito.

    Bruno

     

  6. Alfonso Jurado

    Buenas a todos.

    Enhorabuena por la presentación tan completa del caso (y por ese paso anterógrado a la primera).

    No vuelvo a describir la CTO que ya lo han hecho los maestros.

    Ya me he visto un par de veces en la misma situación (guía cruzada anterógrada en luz verdadera y no avanza nada de nada) y el take-home message que saqué es que siempre que se pueda en casos así un AL1 es un buen comienzo… y, si hay alguna buena rama para hacerlo, también probaría con anchoring.

    No tengo gran experiencia con Turnpike, pero tomo nota de los comentarios. Hemos tenido también buenas sensaciones con los balones Ikazuchi de 1.0 para casos similares. Sería otra opción.

    Coincido en que es posible que un balón algo mayor podría ser una buena opción tras el fallo del reverse CART.

    Intuyo, por el título del caso que los operadores  “tuvieron fe” en otros accesos retrógrados.  Sin embargo, yo antes de buscar otras conexiones probaría con la técnica “Rumoroso” (embadurnar de propofol la rotawire floppy y el hub). Ayer mismo nos echó una mano con un par de casos y fue lo que resolvió uno de ellos. Espectacular.

    A ver en qué queda la cosa.

    Enhorabuena de nuevo y abrazo a todos.

  7. Jose Ramón Rumoroso

    Quisiera insistir en el apoyo y soporte para lesiones de este tipo es verdad que puede ser muy útil dispositivos tipo Turnpike Gold, Tornus, OPN… etc… pero estos dispositivos no son capaces de pasar sin apoyo.

    En algunas ocasiones, incluso, cuando se intenta pasar estos dispositivos con un anchoring se acaban kinkando por ser lesiones no cruzables. Quiero recordar que a veces se puede craquear la placa próximamente con balones progresivamente de mayor calibre que producen roturas longitudinales en las placas.

    No obstante, Es más barato y rápido tomar otras medidas como hacer un rota, y ojo… en ocasiones no vale con una sola oliva y hay que pasar otras de mayor diámetro.

     

  8. lorenzo

    Otra cosa: aquí en Europa lo miráis con escepticismo (y los japoneses ni te digo…), pero en USA (y obviamente en San Raffa!) la Carlino Technique tiene muchísimos seguidores, y no os sé decir en cuántas ocasiones la hemos utilizado con éxito. A veces hace milagros: por ejemplo, si no se cruza ni con CP12 por resistencia de la placa, se hace Carlino, luego consigues cruzar con una Fielder…

    Unas referencias:

    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18098175 — Su formulación originaria. Mauro inicialmente creía que el contraste reclutara microcanales, que luego se lubricaban y permitían el pasaje de una guía floppy. Luego se vio que los microcanales, cuando los hay, tienen un diámetro muy inferior a la punta de la guía (2oo µm). Lo que en realidad hace la Carlino technique es modificar la compliance de la placa: el contraste actúa como lubricante.

    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26833947 — Unos casos recientes donde se explica bien como hacerlo.

    En el caso aquí descrito, habría que avanzar anterógradamente un microcatéter, inyectar contraste donde no se puede avanzar más con él, y luego volver a hacer el wiring de la oclusión y probar a avanzar el MC. Alternativamente, se podría obtener el mismo resultado con un dual-lumen catheter avanzado hasta el punto de máxima resistencia; luego se inyecta por el puerto OTW. Este sistema tiene la ventaja de que no pierdes lo que has ganado con la guía (no tienes que volver a hacer wiring), pero tiene el inconveniente que esos catéteres tienen un perfil de 3F, así que seguramente tienes que predilatar a monte para que avancen.

    Alguien tiene experiencia con la Carlino Technique?

  9. Jose Ramón Rumoroso

    Efectivamente funciona, en mi práctica es una técnica de rescate, también he de decir que algunos casos el paso de la guía es cuestión de suerte, efectivamente son muy útiles guías del tipo Pilot 200 o Fielder XTA. No obstante crear hematomas en el vaso mediante la inyección de contraste creo que se debe evitar, y yo desde luego no lo recomiendo.

    Lo que es una gran verdad es que el micro de doble luz ayuda enormemente a que esté paso sea controlado. En muchas ocasiones, cuando la guia esta subintimal y no podemos pasar a luz verdadera, los micros de doble luz se convierten en dispositivos obligados. Teniendo en cuenta el buen torque de las guías modernas y sabiendo donde tenemos la luz verdadera es relativamente sencillo poder reentrar, siempre y cuando no tengamos un gran hematoma subintimal. En mi práctica habitual con CTOs de Jscore elevado el uso de este dispositivo está en torno al 80%, tiene muchísimas utilidades. No todos los micros de doble luz son iguales sobre todo la gran diferencia está en la visualización y el control de la salida de la guía coaxial por el puerto lateral. Esta referencia en el micro marca la diferencia en la tasa de éxito.

  10. Félix

    Hola a todos,

    -Estando la mayoria de acuerdo en que hay un problema con la selección del catéter, ¿alguien lo cambiaría durante el procedimiento sobre la guía de angioplastia?

    -Otra maniobra descrita para lesiones no “cruzables” es hacer BAM: Balloon Assisted Microdissection (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27031940, https://www.nc.hbi.nlm.nih.gov/pubmed/27650935). También llamada granadoplastia. ¿Alguno de los expertos en OTC tiene experiencia?

    Gracias a todos por compartir.

    Saludos.

  11. Jose Ramón Rumoroso

    Efectivamente, la grenadoplastia es muy útil, pero sobre todo cuando ni tan siquiera la guía cruza o lo que e más importante ni puedes ni te atrevas avanzar con la guía por desconocer la anatomía del vaso, de tal manera que haces una disección para empezar a avanzar la guía hacia algún sitio….

    En este caso con la guía pasada se podría intentar craquear la placa….

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