Tabique interauricular multiperforado: parece fácil, pero no lo es

Autores: : Felipe Hernández Hernández, Juan Sánchez Rubio, Marta López Ramón, Gabriel Galache, Clínica Universidad de Navarra, Madrid, Hospital Miguel Servet, Zaragoza.

Moderador: José Antonio Fernández , Hospital Puerta de Hierro, Madrid.

El Caso

Tabique interauricular multiperforado: parece fácil, pero no lo es.

Se trata de un varón de 55 años, sin antecedentes de interés, derivado para valoración por hallazgo de dilatación significativa de cavidades derechas y gran aneurisma del tabique interauricular (Foto ETT y video ETT).

El eco transesofágico (ETE) mostró un gran y bamboleante aneurisma del tabique, con predominio del abombamiento hacia aurícula derecha, y la presencia de 2 defectos distantes entre sí, uno de ellos a nivel retroaórtico (12 mm de diámetro) y casi sin reborde, y otro más posterior y superior (5 mm de diámetro), con buenos rebordes (fotos ETE pre 1 a 6 y videos ETE 1 a 4). Las venas pulmonares drenaban en aurícula izquierda.

Tras analizar la anatomía se decidió abordaje percutáneo como primera opción.

Preguntas

  1. en casos con más de un defecto en el tabique interauricular, ¿debe ser la cirugía la primera opción terapéutica?
  2. si es necesario implantar más de un dispositivo en el tabique interauricular, ¿supone esto un riesgo añadido para el paciente?
  3. y si cerramos el agujero de mayor tamaño y dejamos el pequeño, ¿lo estamos haciendo correctamente?
  4. ¿cómo se debe elegir el tamaño de los dispositivos en estos casos? ¿El solapamiento u “overlapping” de los mismos en el tabique supone un problema?

11 Comentarios

  1. Felipe Hernández

    Buenas noches!

    Mucha gente en TCT o timidez para el primer comentario?

    Este es uno de esos casos que aparece de vez en cuando y genera controversia. Qué hacer y cómo hacerlo? Aquí no hay guias que nos orienten, sí el sentido común y la experiencia. Y las técnicas de imagen que facilitan nuestro trabajo.

    Quién rompe el fuego?

  2. Jose Antonio Fernández

    Hola a todos. En primer lugar disculparme por la tardanza porque como muchos de vosotros estoy en el TCT. Es un honor para mí poder moderar este caso dada su dificultad. Aparte de la pregunta obvia que nos planteamos, cirugía o percutaneo yo quisiera plantear otras.

    1. ¿Merece la pena valorar las presiones pulmonares y de cavidades derechas en este paciente? Tiene ya importante dilatación de cavidades derechas si presenta unas presiones pulmonares elevadas podría condicionar la decisión del tratamiento

    2. ¿ Es suficiente con el eco como prueba de imagen? Quizá se podría complementar con RM o TAC. ¿Cuál  creéis que aportaría más información ?

    3. La elección del dispositivo también puede plantear dudas. Siempre tengo dudas en estos casos de si utilizar dos dispositivos o un gran dispositivo para cerrar los dos agujeros. Quizá también está la opción de cerrar sólo el más grande porque el pequeño es poco probable que condicione al ventrículo derecho.

    Venga chic@s animaos porque es un caso difícil que plantea muchas posibilidades y con el que nos encontramos de vez en cuando en nuestros pacientes

  3. Felix Damas

    Buenos días

    1.- Hay alguna frase que aplica para este tipo de casos controversiales donde más vale una buena cirugía que un más dispositivo

    2.- implantar más de un dioositivo siempre implica más de un riesgo más si el borde por el overlapping queda muy pegado a la pared auricular está descrita la erosión tardía especialmente en dispositivos de gran tamaño

    saludos

    • Jose Antonio Fernández

      Gracias Félix por tu comentario. ¿Alguien más consideraría la cirugía en este caso? ¿Creeis que hay suficiente experiencia en estos septos multiperforados como para tener cierta garantía con el resultado percutáneo?. Félix plantea el problema de la erosión tardía que es más probable con dispositivos grandes. ¿Pensáis que en este caso es imprescindible un dispositivo grande o se puede plantear uno de tamaño más pequeño y sólo cerrar el orificio más grande?. También hay que tener en cuenta que el orificio más grande es adyacente a la aorta por lo que el dispositivo implantado se apoyaría directamente en esa zona

      Animaos compañeros

  4. Armando Pérez

    Nueva temporada de Foro, nuevos problemas!!

    Tengo que declarar que en estos casos, en mi hospital, es probable que hasta hace bien poco tiempo lo hubiéramos referido a cirugía. Buenos resultados, ninguna complicación. La verdad es que ese defecto retroaórtico da mal rollo, pero tampoco es tan grande, ¿no?

    ¿Por qué digo que hasta hace poco tiempo? Porque la experiencia que hemos ido ganando en la punción trans-septal con los cierres de orejuela y, particularmente, con el Mitraclip, nos hacen tener mucha mayor flexibilidad en el manejo de situaciones como ésta. Tanto de conocimiento del material como de abordajes “alternativos”. Me explico: en uno de los últimos casos de cierre de FOP que hemos hecho, no había manera de colocar adecuadamente el Amplatzer con ninguna de las maniobras recomendadas (aunque no llegamos a la experiencia de Felipe, lo intentamos casi todo pero el disco de aurícula derecha nunca se colocaba bien). Así que tras mucho rato decidimos hacer punción transeptal más “centrada” en la fosa oval y el mismo dispositivo de 30mm quedó con los 2 discos perfectamente colocados y paralelos, sin cortocircuito residual.

    Por eso nos animaríamos a hacer este caso de forma percutánea. Eso sí, hay que tener todas las armas posibles, y más a la vista de ese aneurisma de tabique. No sería nada raro tener que tirar de Agilis, la vaina deflectable para punción trans-septal (que también podría ayuda a cruzar uno u otro defecto); otros sistemas de ayuda a la punción (la guía SafeSept o el “culo” de una guía de angioplastia, las agujas de radiofrecuencia Bayliss para punción trans-septal) podrían ayudar también si se opta por este abordaje.

    Y dicho esto, habría que medir cuidadosamente para saber que dispositivo necesitaríamos para cazar los 2 defectos … porque igual nos sale un monstruo. Impaciente espera de la solución …

  5. Gerard Marti

    Hola a todos!

    Parece que el caso no levanta demasiado interés. Será porque la mayoría lo enviaría a cirugia?

    En mi opinión merece la pena intentar el abordaje percutaneo pero, eso sí Felipe, el caso no parece fácil en absoluto. Ese aneurisma tiene mucha mala leche y me temo mucho que no podremos asegurar el resultado hasta que veamos bien que comportamiento tiene el defecto anterior con el balón. Creo que se debe hacer un sizing generoso (forzar prudentemente la presión de inflado) puesto que si no podemos poner un dispositivo grande (que abrace aorta y tabique posterior) tenemos muchas posibilidades de embolización del dispositivo a cavidades derechas o malposición de éste.
    Respecto al segundo defecto creo que podria dejarse sin tratar pero que tampoco parece dificil ni peligroso su cierre puesto que tiene buenos bordes. Si es así mejor hacerlo todo simultaneamente, incluso puede utilizarse para ganar apoyo del dispositivo grande en la parte posterior inferior.
    No intentaria punciones transeptales centradas para intentar cerrarlo con un dispositivo cribiforme, en mi experiencia los resultados son malos y con ese tabique menos todavia.

    Lo del tema de descartar hipertensión arterial pulmonar es una obligación, aunque por el flujo de los defectos y el tamaño del VD seguro que hay hiperaflujo que mejorará con el cierre.

    Espero impaciente el resultado

    S

    • Armando Pérez

      Gerard, desarrolla lo de la mala experiencia con punciones centradas, por favor. No puedo hablar mucho porque mi experiencia se restringe a … 1 caso. Y entiendo que con ese septo lo último que apetece es ir a pincharlo, pero me gustaría saber por qué no te fue bien con punciones centradas y dispositivos cribiformes.

      Por cierto, a ver si esta noche tenemos la solución. Hemos sufrido algún problemita técnico

       

  6. Gerard Marti

    Las malas experiencias (recuerdo bien dos casos) se dió en CIAs multifenestradas con orificios múltiples bastante distantes. La intención de cerrarlo con un único dispositivo cribiforme grande (35-40, el de 30 no lo consideraria grande) es apetitosa pero en estos casos el poder de oclusión es bajo. A excepción del Gore GSO los dispositivos cribiformes (y FOP) de la competencia no tienen capacidad de aproximar los discos entre sí, simplemente se adaptan al septo izquierdo y derecho segun la anatomía. En casos así es facil que queden defectos por dentro del dispositivo, especialmente cuando queda un septum aneurismatico atrapado y bamboleante no fijo. Quiza con la endotelilzación a largo plazo ésto pueda mejorar un poco pero tenemos casos con shunt residual a largo plazo.

    Obviamente en casos con fenestracions contiguas o cercanas, o un foramen oval cercano un dispositivo cribiforme puede funcionar muy satisfactoriamente.

    El caso que nos ocupa es una CIA doble, con un aneurisma horrible. La idea de pinchar el septum entre ambas y poner un Cribiforme grande para abarcar ambos defectos me parece una mala solución. Quizá me sorprenda la resolución del caso y me tenga que comer estas líneas.

    A ver como acaba el caso.

    El caso que nos ocupa es una CIA multiple más que un septum multiperforado.

    • Armando Pérez

      ¡Tomo nota!

      Reconozco que el caso que hicimos fue el de una foramen muy tuneliforme que NO se dejaba “domar” y en el que acabamos haciendo esa punción para conseguir cerrarlo adecuadamente. No los que describes tú ni el que plantea este caso.

      Por cierto, no conozco la solución del caso, así que no puedo decirte cómo acaba … espero que se cuelgue esta noche. Permanezcan atentos a la pantalla

  7. Roberto Blanco Mata

    Bueno, antes de que colguéis la solución me voy a mojar. La opción de la cirugía no es mala leyendo las IFU de los dispositivos. Aunque eso de que la Cirugía Cardíaca de las CIAs tiene morbimortalidad cero lo veo discutible: parálisis diafragmática, derrame plural recidivante, estenosis de VCS, dehiscencia de la sutura, ACV…..Estoy con Gerard, la idea de puncionar un septo tan “floppy” no me motiva nada, es difícil conseguir estabilidad en el sitio deseado.  Aunque reconozco que me gustaría practicarlo en un modelo animal antes (alguien puede conseguir un septo así para el Picias?).

    Habitualmente cerramos las CIAs con AcuNav, pero en este caso programaríamos el procedimiento para hacerlo con control de ETE. Primero estudio hemodinámico del cortocircuito, descartando otras malformaciones asociadas, con arteriografia pulmonar en AP, comprobando el drenaje venoso pulmonar en la levofase. En casos de septo floppy solemos hacer angiografía con técnica de Soto: desde la vena pulmonar superior derecha con catéter a través de la CIA, en proyección 4 camaras lo que nos permite delimitar con claridad el septum secundum. Doble punción femoral y CIA  de distensión con un balón de “sizing” para el orificio pegado a la aorta.Yo no forzaría el inflado, parando en el punto de stop-flow. Si los dispositivos, al elegir los diam, quedaran solapados en sus discos, dejaría sin cerrar el orificio pequeño, para evitar que haga tensión hacia la pared de aorta, si no se solapan, iría con los dos dispositivos. Primero ubicaría el dispositivo pequeño y luego el pegado a la aorta, sin liberar ninguno de ellos, comprobaría estabilidad posiciones….y si todo ok los liberaría.

    Bueno ansioso por ver la resolución del caso.

     

    Un saludo.

  8. Armando Pérez

    Fabuloso caso

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