Insuficiencia cardiaca y osificación vascular

Autores: Miren Tellería, José Ramón Rumoroso, Hospital Universitario Donostia, Hospital Universitario Galdakao.

Moderador: María López Benito, Hospital Universitario de León.

Presentamos el caso de un varón de 59 años con los antecedentes de exfumador desde hace 13 años, HTA, dislipemia cuya historia de eventos cardiovasculares se remonta a 2007 en el que presenta un infarto inferior sometido a intervencionismo con implante de un SFA en la CD. En 2017 se implanta un stent en la arteria iliaca izquierda con isquemia arterial crónica grado IIB bilateral que precisa en 2019 una nueva intervención de TEA y stent iliaco derecho. En la actualidad ambos ejes iliofemorales tienen estenosis severas difusas desde iliaca hasta las arterias tibiales. En cuanto a la aorta es en porcelana y aunque existe ateromatosis y calcificación severa en los troncos supraorticos, no hay estenosis significativas a ese nivel.

Ingresa de nuevo por un cuadro de insuficiencia cardiaca apreciándose en el ecocardiograma una FE del 35% con un VI dilatado e hipocontráctil a nivel global, ausencia de valvulopatías o hipertensión pulmonar. ECG en ritmo sinusal con escasa progresión de R en precordiales. Se solicita una RMN que muestra un VI dilatado con una FE de 16%, el VD también está dilatado con FE 22%, realce transmural ínfero-septal e inferior medio-basal con adelgazamiento de la pared.

En cuanto a la coronariografía se aprecia enfermedad coronaria de 2 vasos con DA proximal 75 % y oclusión de CX media. Arterias coronarias severamente calcificadas con enfermedad difusa. Aorta ascendente muy calcificada (Ver coronariografía videos más relevantes 0, 00, 000, 0000, 00000).

Preguntas

1.- Me gustaría que pudiésemos discutir las estrategias de tratamiento que podemos plantearnos en este enfermo. ¿Es el tratamiento médico una opción válida? ¿PCI? ¿Cirugía de revascularización con semejante patología vascular?

2.- La Fracción de eyección es del 16%, ¿nos planteamos algún tipo de soporte? En caso afirmativo, ¿Cuál y por vía de acceso dado que está bastante complicado?

3.- ¿En el caso de intervencionismo por donde empezamos? ¿1º DA y luego Cx? ¿1º Cx y luego DA? ¿Ventajas/riesgos?

4.- ¿Que técnicas de intervencionismo utilizaríais?

Casos 2020

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5 Comentarios. Dejar nuevo

  • FelipeDiez
    05/09/2020 10:20

    Buenas a todos. Menudo Miura a los 59 palos. Vascularmente pinta horrible a medio plazo.

    Enfermedad de 3 vasos + Disfunción biventricular + Territorio de CD infartado + CX ocluída crónicamente+ DA proximal con un mazacote de calcio proximal y bastante enfermedad a nivel medio + afectación de pequeño vaso muy importante + aorta en porcelana.

    1. Hablaría con mi cirujano para mamaria-DA sin bomba, incluso plantear mamaria derecha a la CX tb. Para mi sería la primera elección. La evidencia en multivaso con disfunción ventricular es la que es. A eso hay que sumar mi contexto personal, sin experiencia en CTO (no la academia MIR que esa sí la conozco), y sin láser o shockwave aún a disposición para enfrentar esa DA con garantías. Con respecto al tto médico todo el arsenal de ICC y plantear PCSK9 a poco que tenga LDL alto…

    2. Si cirugía lo rechaza por alto riesgo o por el calcio aórtico, entonces creo que el ICP es obligado. Soporte? Respondo con una pregunta: ¿cómo creéis que tolerará un rota a la DA con la CX ocluida y la CD infartada? Ahora bien ¿por dónde? Acceso femoral no. Me gustaría entonces ver bien la subclavia (diámetro, calcio etc), para plantear un Impella axilar, pero con ese calcio que tiene en los vasos mucho riesgo paralelo.

    3. Si vamos a ICP empezaría por la DA. Me cuentan que Eulogio decía que si vas a robar dinero hay que ir al banco. Para mi la prioridad es conseguir una buena revascularización de la DA, y después plantear esa CX. Como el caso es de Rumoroso entiendo que esa CX no sale viva.

    A ver qué opinais el resto!

  • María López Benito
    06/09/2020 23:12

    Buenas noches, amigos!

    Veo que a todos se nos plantean las mismas inquietudes en el abordaje de este paciente…

    1- Con respecto al tratamiento que le querríamos y le podríamos ofrecer:

    – Parece que en la RMN no tiene viabilidad en territorio de CD, pero sí en CX y DA. Luego parece razonable plantear una revascularización de esos territorios. Eso es lo que querríamos…pero, ¿cómo hacerlo?. Heart Team parece obligado, aunque probablemente la aorta en porcelana limite las posibilidades de CABG, y caiga la pelota en nuestro tejado…

    – ¿Os plantearíais en algún caso tratamiento médico? 56 años, FEVI 16% y viabilidad en 2 territorios…apetece pelearlo, no?

    2- Si cae en nuestro tejado, evidentemente anatomía supercompleja + FEVI 16% dispara todas las alarmas…. imagino que casi todos tenéis en mente hacerlo con soporte. Ahora bien, entendiendo las limitaciones que presentan los accesos femorales, cuál sería vuestra primera alternativa… Impella transaxilar?

     

    3- A la hora de planificar el procedimiento desde el punto de vista técnico: la DA es la DA (y no hay que infraestimar sus piedras de calcio), pero la CTO de la CX es la supercompleja y la que hay que planificar previamente a fondo. La circulación colateral de la CX os inclinaría a empezar por la CTO? ¿Qué abordaje plantearíais de la CTO de la CX?

    4- Es evidente que va ha haber que “picar piedra”… Rota? Shockwave? Láser?

     

    Ahí lo dejo…

    Un abrazo a todos!

  • inigo.lozano@gmail.com
    08/09/2020 06:55

     

     

     
    Buenos días. Muy de acuerdo con Felipe y María. La evidencia en el multivaso con FEVI baja (y ésta es muy muy baja) es la que es. Desde luego tratamiento médico no. Heart Team primero, especialmente con esos 56 años. Planteamos el caso si los vuelve…
     
    Soporte: creo que la opción femoral está descartada. Tenemos Impella pero nuestra experiencia axilar es cero, pero entiendo que es la opción. Tenemos unos cirujanos vasculares excelentes al lado que nos podrían ayudar sin duda, con lo que me iría a eso sin duda alguna.
     
    Como también dice Felipe estando JR entre los firmantes como invitado de honor, la CTO aparecerá, pero voy a opinar olvidándome de conocer esa pista. Difícil decisión sobre por dónde empezar. Los libros dicen que por la CX que recibe las colaterales. Por otra parte, la DA es la DA y no sé si estará para tolerar las exigencias de la CTO.
     
    Probablemente daría un intento a la CTO a ver si conseguimos pasar, con mínimo contraste. Si veo que me atasco, entonces iría a la DA y lo dejaría para segundo tiempo (si lo hay…). La DA proximal tiene un pedrusco pero es lesión corta y la DA media también es corta. Creo que me fiaría más de una pasada rápida con el rota teniendo la TA un poco generosa con un bolito de nora que solemos usar con muy buenos resultados en pacientes de este tipo. Aunque el balón del tipo que sea, incluso SW es una opción, prefiero evitar disecciones cuya repercusión hemodinámica no voy a poder prever.
     
    Muy buen caso, enhorabuena.
     

  • Alfonso Jurado
    08/09/2020 10:24

    Buenas a todos,

    Añado algo más  a lo que ya dije en Twitter, que se parece mucho a los comentarios previos.

    – TMO por supuesto con todos los potingues que tengamos a mano.

    – Revascularización (tras haber demostrado viabilidad en territorio DA y Cx) por supuesto (en mi opinión).

    – Modo de revascularización: depende del contexto de cada uno. En mi caso, sería percutáneo seguro por todo lo que tiene el paciente.

    – Estaría bien saber lo que son “estenosis severas” en eje iliofemoral (diámetros). Parece prohibitivo un Impella por ahí, pero un BCIAo y un poco de nora? Hemos hechos varios casos así. Si se puede Impella transaxilar, sería perfecto (no tengo experiencia en ello).

    – En cuanto al orden de los factores: yo iría a la DA primero. Aparte de que es la DA, antes de una CTO, intento revascularizar todo lo demás que tenga isquemia (más aún con esa FEVI). Haría IVUS pre para planificar (la OCT gastaría más contraste y si queremos ir a por todo…). Seguramente hay calcio profundo y será necesaria la litotricia aunque no sé si pasará directamente el balón de Shockwave 1:1. A lo mejor con un balón pequeñito antes para abrir camino o si no Rotatripsy (aunque las pasadas del rota puede tolerarlas regular sin soporte). Soy superfan del láser, y aunque aún no sabemos con certeza su comportamiento en los distintos tipos de calcio (estamos en ello), creo que no es la mejor opción para este caso.

    La CTO de la Cx es compleja (muñón romo, calcio, >20, es la Cx y no veo claras colaterales). Iría a por ella del tirón si todo va bien con acceso anterógrado (el calcio es muy cabrón pero nos marca el camino). No descartaría del todo dejarla para un segundo tiempo tras unas semanas con la DA abierta si la ICP de la DA nos ha desgastado, sin embargo habiendo montado un pollo con los accesos y el Impella transaxilar…sería bueno dejarlo arreglado.

    A ver en qué queda.

    Gracias por compartir el casazo

  • Alfonso Jurado
    08/09/2020 10:36

    En la web se van viendo otros comentarios que se están haciendo en Twitter. Resumo un poco para los no-milenials:

    – Algunos clínicos recomiendan TMO y reevaluar, considerando solo tratar la DA si isquemia y viabilidad (Javier de Juan). En esa línea también está Jorge Nuche, que propone ICP a DA + TMO y reevaluar en meses.

    – ICP con soporte farmacológico con levosimendan es otra opción (Pablo Baglioni). También Pablo Jorge aboga por ICP precoz a la DA con levosimendan (tras “cardiac intensive care management”). La Cx si existe viabilidad y es factible. Considerar Impella para la ICP tras Revaluación por Heart Team si no mejora en las primeras 24 horas..

    – Rafa Romaguera dice: 1:TMO, 2: Heart Team, 3: Si ICP: Impella, radial 6F, predilatar DA, IVUS, DES, IVUS. 4. Quitar Impella en la sala o CCU en función de situación del paciente. 5. Seguimiento en unidad de IC avanzada.

    – Jose Albors (cirujano) nos muestra una gráfica de un artículo de Howlett et al JACC HF 2019; 7(10):878-87 en el que se ilustra la superioridad de la CABG sobre el trtamiento médico a largo plazo en la miocradiopotía isqúemica con FE<35%. En esta linea también Omar Ronquete que propone LIMA a DA y SVG a CD considerando el BCIAo.

    – Y aparte de todo, rezar, que dice Felipe Hernández…

    Tenemos clínicos, intervencionistas y cirujanos. A ver si se suman más comentarios y aprendemos todos.

    Abrazos

     

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