Un IAMSEST peculiar ¿Las apariencias engañan?

Autores: Fernando Sabatel Pérez, Erika Muñoz García, María Victoria Doncel Abad y Antonio J. Domínguez Franco, Unidad de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Virgen de la Victoria de Málaga.

Moderador: Armando Pérez de Prado, Hospital Universitario de León.

Mujer de 68 años con antecedentes de dislipemia sin tratamiento, sobrepeso (IMC 27,5 kg/m2) e historia familiar de cardiopatía isquémica precoz. Previamente, fue estudiada en cardiología por dolor torácico atípico con test de detección de isquemia (gammagrafía) negativo y ecocardiograma sin alteraciones. Ingresa actualmente en área de cuidados intermedios de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) por infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST), evidenciando en el electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones una rectificación del segmento ST de V2 a V4 y descenso de unos 0,2 mV de ST con rectificación del mismo en I, aVL, V5 y V6 (imagen 1). El pico de troponina ultrasensible fue de 4400 ng/ml (límite superior p99 65 ng/ml). La paciente se mantuvo estable y asintomática desde su ingreso.

Se solicitó coronariografía, que se realizó por vía radial derecha a las 12 horas del ingreso, en donde se evidenció enfermedad coronaria difusa de triple vaso, con lesión severa en circunfleja (CX) proximal, enfermedad severa y difusa en múltiples niveles de la descendente anterior (DA), con lesión crítica suboclusiva a nivel proximal-medio y lesión severa en coronaria derecha (CD) media y oclusión a nivel medio-distal, con vaso distal de buen calibre visualizado por circulación heterocoronaria (colateral término-terminal de descendente anterior a descendente posterior, DP) (vídeos 1 a 5).

Ante estos hallazgos ¿Qué harías a continuación?

  1. Dado que la paciente se encuentra estable, completaría el estudio (ecocardiograma, resonancia cardiaca / gammagrafía) para comprobar viabilidad y, si la hay, intento de angioplastia sobre oclusión crónica de CD y lesión de CX. La DA no la trataría en un primer momento dada la enfermedad tan difusa que presenta
  2. Lo comentado en opción a, pero abordaría la oclusión por vía anterógrada dado que presenta muñón favorable, trayecto ocluido aparentemente corto, poco angulado y no parece haber calcio en el tramo ocluido (J-Score 0-1).
  3. Lo comentado en opción a, pero por vía retrógrada por la colateral de DA-DP (CC 2 de Werner, J-Channel Score 1).
  4. Si la paciente está estable y no tiene disfunción ventricular, actitud conservadora por enfermedad muy difusa.
  5. La imagen de la oclusión de CD puede hacer sospechar que haya trombo, realizaría un intento de angioplastia sobre la marcha.
Casos 2020

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9 Comentarios. Dejar nuevo

  • FelipeDiez
    19/09/2020 14:13

    Buenas a todos.

    Mi opinión es que tiene que haber una lesión aguda (4000 de tropo es bastante). Puede ser la CD, que a mi me parece que es o podría ser trombótica. O puede ser la DA proximal, con lo que dejar sin tratar ese vaso, jugándote medio ventrículo es muy peligroso. Subjetivamente me parece menos probable que sea la CX.

    Por generar controversia.

    1. Si sabemos que la CD es crónica, os meteríais a una CTO en el mismo procedimiento de un evento agudo en la izquierda?

    2. Porqué siguen viniendo pacientes a las salas de hemo sin un ECO hecho? (en mi experiencia sb todo en UVIS no llevadas por CD). Teniendo en cuenta que se tardan 2 mins en decir una FEVI a ojímetro y descartar una valvulopatía dramática (no estamos pidiendo la función diastólica del VD), me sigue sorprendiendo mucho (a nosotros nos pasa muchísimo y tengo que acabar muchas veces dándole yo el “pantallazo”).

    3. Cirugía en una señora de 68 años con 3 vasos? (se me hace difícil ver donde van a poner un puente a la DA; pero se lo comentaríais de pasillo?)

    4. Si ICP a DA. De arriba-abajo + bifurcación/ones?

    5. Se puede tener un SPECT/PET con 3 vasos normal?  Ni siquiera el segmento basal de la cara inferior se quedaba? :_P Está la detección de isquemia no invasiva de capa caída.

    Como el título dice que las apariencias engañan, pues será al revés todo de lo que he dicho. Veremos!

    Saludos a todos

    • Araceli Frutos
      21/09/2020 20:19

      Buenas tardes a todos!

      Un caso interesante que no es raro en el día a día: enfermedad multivaso “quirúrgica” (3 vasos, DA proximal y CTO de una gran CD) que tiene un lecho distal de DA fino y enfermo y difícil pontar con éxito.

      Asumiendo viabilidad miocárdica y un heart-team (y paciente) a favor de ICP, creo que se debe:

      Revascularizar CD. El abordaje anterógrado me parece propicio al éxito, pero tambien hay septales para retrógrado por si fracasa..o sea…con todo el armamentario y experiencia.

      Revascularizar Cx. No tiene mucho comentario….quizá discutir si es moderada o severa según proyección.

      Revascularizar DA: creo que jamás dejaría la lesión crítica proximal de DA sin tratar y luego ya vería qué hacer con lo distal (quizá el calibre mejore al reperfundir, NTG etcc , para decidir entre nada/DEB/stent).

      El timing y orden dependería del grado de “rechazo quirúrgico”….Aunque no sé qué opinan los expertos en retrógrada de andar surfeando cosas a través de una lesión crítica en DA proximal ….decid algo!

      Un saludo a todos desde Alicante

    • Fernando_Sabatel
      21/09/2020 21:47

      Buenas noches. Quería puntualizar que la paciente fue estudiada en la consulta de cardiología tres años atrás y ahí el resultado de la gammagrafía fue negativo; se me pasó concretar eso en el enunciado del caso, siento el mal entendido. No sabemos la cronicidad de las lesiones, pero cabe la posibilidad de que no estuviesen presentes y por eso tal resultado.

      En cuanto a lo del eco, toda la razón, a veces se hacen cateterismos a pacientes estables antes que un eco y como expones puede ser hasta temerario según que caso. En mi muy corta experiencia laboral (residencia y el año que llevo de beca) coincido contigo en que en servicios donde la coronaria es de cardio el paciente suele estar más estudiado y enfocado que cuando lo lleva la UCI, aunque claro está, dependerá del hospital, protocolos, quienes trabajen en cada sitio…

      Saludos

  • Araceli Frutos
    21/09/2020 20:27

    Ahh se me olvidaba! Si “las apariencias engañan” creo que la clave va a estar en la CD,  probable oclusión subaguda y sin repercusión ECG por la colateralidad. Deseando ver la resolución!!!

  • Alfonso Jurado
    21/09/2020 22:05

    Buenas a todos,

    No sé qué deparará el caso, o si engañan las apariencias pero a mí me parece que la CD es una oclusión subaguda. Probablemente lesión crítica crónica, que desarrolla circulación colateral y 4 plaquetas acaban de taparla. Eleva enzimas y clínicamente no muy llamativa por eso. Hemos visto dos casos similares en los últimos días (hoy uno de ellos).

    Si es un NSTEMI debe hacerse revascularización precoz. Si viniera un cirujano a ponerle 3 puentes hoy, podemos debatirlo. Como ese caso será raro (enzimas para arriba, supongo que DAP…o no), creo que se debe “explorar” la CD con una guía no muy agresiva (Pilot 50 por ejemplo) y ver qué pasa. Lo comentaría con los guantes puestos con los cardiólogos de Unidad Coronaria y cirujanos.

    Tanto si se abre como si no, se puede replantear en Heart Team tranquilamente para completar revascularización. En cualquier caso, una cosa es que sea factible poner una mamaria en la DA (varios cirujanos opinan que sí en twitter) y otra que sea la mejor opción para el paciente tal y como es la DA distal. Además, si hemos abierto la CD, ya no son 3V ni diabético ni tiene buen lecho distal en la DA. En mi libro no pone que eso sea quirúrgico.

    En el caso de no poder abrir la CD y que pensemos que es una CTO, asumiendo que es percutáneo, trataría el árbol izquierdo y si se confirma viabilidad de territorio CD, le daría un par de meses por si hay que cruzar retrógrado (aunque aun siendo una CTO parece bastante favorable para cruce anterógrado).

    Contestando a Felipe, teóricamente un spect/pet con 3v puede dar falso negativo y es surrealista que no vengan con un eco hecho a la sala y nos estén pidiendo cate urgente a todas las troponinas.

    Abrazos

  • Felipe Hernández
    22/09/2020 17:00

    Interesante caso, no inhabitual.

    En mi opinión, tiene muuuuuuucha pinta de oclusión subaguda de la CD, por donde se cuela hasta una BMW sin soporte de microcatéter… bueno, mejor una Sion o similar.

    No veo, con sinceridad, mucha indicación quirúrgica: la DA tiene lecho distal muy fino y la Cx origina una marginal grande, pero es la CD el vaso de mayor desarrollo con diferencia.

    Mi apuesta: abrir la CD sobre la marcha, con el material de CTOs básico preparado (microcatéter, guías hidrofílicas tipo Fielder o Pilot, y las clásicas Gaia si cuesta más). Si lo hacemos, lo hacemos bien, no creéis? Sólo pensar en retrógrada (bastante viable) si es fallido el abordaje anterógrado con los steps adecuados. Si no está precargada, usar prasugrel sobre la marcha. 

    En segundo tiempo abordar el árbol izquierdo. No me ensañaría con la DA, probablemente tratar la proximal sólo, porque corremos el riesgo de acabar metalizando la arteria, que es de escaso desarrollo. La Cx es simple, DES directo.

    A ver con qué nos sorprenden nuestros colegas de Málaga.

    Abrazos

    Felipe

     

     

  • Coincido con muchas de las apreciaciones realizadas, pero de las mas importantes es la que hizo Felipe en el primer comentario acerca de la ausencia de un ecocardiograma antes de entrar en la sala. Creo que es responsabilidad nuestra que el paciente venga con un eco reglado antes de entrar, y tomar decisiones acerca de que hacer. No vale la argumentación de que los intensivistas no lo hacen… Si no tiene eco se lo haremos antes de entrar…

    El caso, no por habitual deja de ser más importante acerca de que hacer y cual es el motivo que ocasiona el SCASEST. En mi opinión no hay necesidad de buscar viabilidad en el territorio de la CD, dado que el ECG (gracias por aportarle, es una prueba imprescindible) no hay infarto.

    Nos encontramos en muchas ocasiones un vaso crónicamente cerrado en el debut de un SCA del paciente multivaso. En este caso, aunque el aspecto de la CD pueda parecer subagudo, creo que es plausible que la CD estuviese crónicamente cerrada, recibiese buena cc desde la DA y cuando se produce una inestabilización de las lesiones de la DA es cuando se produce un sufrimiento coronario difuso y profundo en varios territorios miocárdicos. Yo sinceramente pienso que la lesión responsable es la DA.

    No es una anatomía coronaria favorable para cirugía dada las lesiones de la DA, y si para intervencionismo coronario, creo que se puede reparar, eso si, no sin dilatar toda la DA y optimizarla lo mejor posible con los mejores stents que tengamos.

    Por donde empezar? Sin duda yo empezaría por reparar todo el árbol izquierdo primero, DA y Cx. Luego ya nos plantearemos ir a la CD, cuya oclusión creo que es más larga de lo que parece.

    Como hacer la CD? De forma programada, con estudio previo funcional. En nuestro caso les hacemos a todos los pacientes una Ergo-espirometría con consumo de oxigeno. Doble acceso, un 8F anterógrado seguro AL1 SH y en este caso, dado que el JCTO score es bajo (como ya se apuntó), radial derecho con SPB 3,5 6 F y una guía de seguridad en la DA. Creo que con apoyo de microcatéter simple, en mi caso Caravel de 130 cm, exploración con Sion y una Ultimate Bros 3, Gaia 2nd de rescate enfunicón de lo que se viese en una inyección bilateral se puede hacer. En caso de posible acceso retrógrado creo que la conexión epicárdica parece factible que se pudiese pasar con una Sion, Sion Black o Suoh 03 pero antes que hacer esa aproximación yo intentaría pasar por septales invisibles, incluso aunque la DA este stentada.

    Ya está cerca la solución, así que vamos a ver como se resuelve…

    Abrazos y buen FS

  • inigo.lozano@gmail.com
    25/09/2020 21:50

     
    Buenas noches, muy buen caso para juicio clínico. Se han dicho ya muchas cosas pero añado mis impresiones:
     
    1.       Totalmente de acuerdo con que sería bueno un eco, aunque fuese portátil para ver FVI.
     
    2.       No veo opción de cirugía con esa DA media y distal.
     
    3.       Creo que la CD tiene pinta de subaguda. No veo tampoco necesidad de viabilidad, por el ECG que dice Joserra y porque tiene colaterales excelentes, con lo que algo viable seguro que hay.
     
    4.       Asumiendo que es la CD por la apariencia de trombo, intentaría con una guía sin acciones demasiado agresivas: si es la responsable la guía debería pasar. Todo lo más usaría un micro. En lo que no me metería es en el lío de la retrógrada porque si hace falta eso, creo que la respuesta sobre la lesión responsable ya la tengo, y apuntaría a la DA.
     
    5.       Independientemente del resultado de la CD, trataría después la DA proximal y la CX. Creo que se puede quedar más que apañada con eso. La DA distal desde mi punto de vista es muy severa pero no tiene más de 1 mm. De primeras la dejaría. Creo que con todo esto y un buen tratamiento estaría todo hecho.
     
    Pero como dice Felipe y con este título, esperaremos la salida del sol por Antequera..
     

  • Armando Pérez
    25/09/2020 23:10

    Bueno, es hora de hacer resumen general:

    – Salvo los cirujanos , casi todos optan por intervencionismo. En todo caso, consulta rápida del heart team o equivalente (pasillo, un “ni te lo comento porque el vaso de DA distal no vale para nada”) y al tajo.

    – La mayoría le echaría un tiento a esa CD. A ver si con un intento convencional se puede. PREGUNTA: ¿Cuando es tu límite de material para abordar esa CD, potencialmente crónica? ¿Haste que guía usarías: Workhorse, Pilot 50 o similar, Ultimate 3 o equivalente, … Gaia?

    – Un buen debate para futuros casos ha salido aquí: ¿vale analizar la viabilidad para algo? Los cirujanos ya no se fían mucho de ella, los resultados de Stich trial no parecen apoyar su uso para revascularizar más o menos. ¿Es la resonancia la gran diferencia?

    – Otra buena pregunta por la que Rumo ha pasado de refilón: ¿mejor surfear las septales, aunque no se vean, que meterse en la epicárdica? ¿Da miedito meterse en esa super-natural colateral por sí la averiamos?

    Pronto, los resultados

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