Hay oclusiones y oclusiones…

Authors: Felipe Hernández Hernández(1), José Manuel Velasco Bayón (2), Iván Gómez Blázquez (2), Sergio Alonso Charterina (3), Julio García Tejada (2).Servicios de Cardiología Intervencionista (1, 2) y Radiodiagnóstico (3). Clínica Universidad de Navarra, Pamplona (1), y Hospital 12 de Octubre, Madrid (2, 3)

Moderator: Roberto Blanco, Hospital de Cruces, Bilbao – España.

El Caso

Hay oclusiones y oclusiones…

Varón de 55 años que ingresa por SCASEST con cambios eléctricos en derivaciones inferolaterales. La coronariografía precoz (acceso radial derecho) muestra enfermedad severa de 2 vasos: lesión crítica en Cx media y lesión en DA proximal en bifurcación con la diagonal dominante.  Se realizó ICP con stent farmacoactivo en Cx y se programó un 2º tiempo para la DA con intención de usar un stent dedicado de bifurcaciones.

Tres días más tarde se obtuvo acceso femoral derecho para realizar ICP electiva sobre la bifurcación. Sin embargo, la guía de avance no logró alcanzar el arco aórtico, y una angiografía mostró un muñón en aorta descendente. Se obtuvo acceso radial izquierdo y se confirmó la presencia de una interrupción aórtica distal a la subclavia izquierda (imágenes 1 y 2).

Tras realizar la ICP sobre la DA, se solicitó angioTAC de aorta, que confirmó una interrupción completa de aorta descendente al final del arco, de unos 10 mm de longitud, con buena alineación. La circulación colateral era abundante desde las arterias mamarias y epigástricas. El resto de vasos viscerales que se originan en aorta eran normales (imágenes 3, 4 y 5).

El paciente recibió el alta en tratamiento con AAS + ticagrelor, estatinas, betabloqueantes e IECAs. El ecocardiograma mostró una FEVI conservada, sin alteraciones valvulares.

¿Cuál sería la actitud a seguir con este paciente?

  • enviarlo para valoración en Cirugía Cardíaca
  • mantener tratamiento médico óptimo de su enfermedad coronaria y control de HTA
  • realizar abordaje percutáneo para tratar la interrupción/oclusión de la aorta: ¿qué técnicas o tips & tricks habría que considerar en este caso?

6 Comentarios

  1. lorenzo

    Hay que aclarar si se trata de una CTO del aorta, o un rarísimo caso de arco aórtico interrumpido. Si este último es el caso, no hay tejido aórtico entre los dos muñones, así que si intentas cruzar con una guía, vas a perforar la aorta… en ese caso el manejo sería quirúrgico.

  2. Felipe Hernández

    Buen apunte, Lorenzo. Cómo crees que se puede diferenciar la interrupción aórtica nativa de una oclusión crónica?

    Es diferente el sustrato anatomopatológico si la aparición/diagnóstico es en edad pediátrica o en edad adulta?

    Saludos

     

  3. Roberto Blanco Mata

    Hola a todos! Perdonadme por no haber participado activamente en los últimos tiempos, pero aquí estoy de regreso. Gracias a Armando por recuperarme y, lo dicho, un saludo a todos.
    Cuando he visto las imágenes del caso se me han puesto los dientes largos, como a un niño que le enseñan un caramelo….¡yo quiero, yo quiero!
    Efectivamente debemos hacer diagnostico diferencial entre una interrupción de arco aórtico o una coartación de aorta “extrema”. En el primer caso existiría desconexión entre los dos extremos, y en el segundo existiría siempre continuidad de la pared aórtica, manteniendo una conexión estructural entre ambos extremos.
    Recordando, las dos entidades tienen una base embriológica distinta, la presentación más frecuente de la interrupción del arco se produce entre la salida de la carótida izquierda y la subclavia izquierda, siendo aproximadamente en un 25% en el que se produce distal a la salida de la subclavia izda.  Generalmente nos encontramos el ductus permeable, que da el principal aporte de sangre hacia la aorta descendente. Suele asociarse hasta en más del 95% de los pacientes con malformaciones intracardiacas, siendo la más frecuente la CIV perimembranosa. En cuanto a la coartación en la mayoría de los casos es distal a la salida de la subclavia izda,  con ductus ocluido y con circulación colateral marcada característica.
    Viendo las imágenes de la reconstrucción 3D del TAC sugiere una coartación de aorta extrema en base a:
    –       – Localización de la interrupción.
    –       – Ausencia de malformaciones intracardiacas.
    –      –  Características de las colaterales.
    –       – Ductus cerrado.
     
    De todas formas la continuidad de la pared en el TAC nos confirmará el diagnóstico.
     
    El tratamiento quirúrgico de esta patología es de alto riesgo, consideramos por ello que, si se confirma la continuidad en la pared de la aorta, en nuestro grupo la primera opción de tratamiento  es intervencionista. Pienso que el caso se debe referir al centro correspondiente con experiencia en el tratamiento de cardiopatías congénitas. Aquí vienen mis preguntas :
     
    1)   ¿Se debe hacer en el centro que lo diagnostique o en el centro de referencia con experiencia en el tratamiento de cardiopatías congénitas?
    2)   ¿Cúal es el momento óptimo para realizar el intento? ¿Lo intentarías con doble antiagregación o esperarías?
    3)   ¿Qué vías de abordajes usaríais?
    4)   ¿Qué método emplearíais para realizar el procedimiento: perforación mecánica o con radiofrecuencia?
    5)   ¿Qué tipo de stent usarías?¿ Autoexpandible o expandible con balón?¿por qué? ¿desnudo o cubierto/covered stent?
    6)   ¿De dónde a dónde pondrías el stent? ¿Taparías la subclavia izquierda?
     
    De momento, abro fuego con esta batería de preguntas. Espero respuestas y quiero debate.

  4. Gpedernera

    Es un excelente caso de oclusión total o desconexión de la Arteria Aorta. Un primer dato positivo es la ausencia de valvulopatía aórtica. En estos casos muchas veces la estenosis aórtica es frecuente con válvula bicúspide y la revascularización de la aorta aumentaría la postcarga con riesgo de EAP/ICC. No sé describe sintomatología de dicha oclusión pero seguramente los pulsos entre los miembros deben ser diferentes.

    Al ser una oclusión corta (menor 20 mm) y lineal optaría por recanalizarla con radiofrecuencia . La powerwire de 0.024″ es menos traumática con una punta redondeada y la inyección conjunta de contraste permite guiarnos mejor. Luego al pasar cuerdas 0.0.14″ se puede dilatar con balones coronarios de 4.0 de diámetro en principio. La utilización de stent aórtico cubierto balón expandible es fundamental.
    Utilizaría abordaje radial para powerwire y femoral para continuar el procedimiento.

    La segunda opción sería con sistema coronario 0.014″ con microcateter y cuerdas de CTO.

    La utilización de aguja de Brockenbrough no sería ideal con las opciones previas y mayor riesgo de perforación dada por la mayor fuerza con respecto a la radiofrecuencia.

    La realización de la angiotc como es este caso considero mandatoria ya que nos muestra la longitud y como es el trayecto de la oclusión.

  5. luisfg82

    Hola muy buenas a todos, este es mi primer comentario en el foro, soy Luis Fernandez y trabajo con el Dr Blanco en el Hospital de Cruces.

    Me gustaría escribir mi opinión sobre el caso dado que recientemente hemos publicado en Rev Española de Cardiología nuestra serie de tratamiento percutáneo de la obstrucción completa de aorta o coartación atrésica de aorta. En estos casos a diferencia de la interrupción de arco se presenta continuidad anatómica, suele tratarse de casos de coartación que evolucionan a obstrucción completa. Se suelen dar en pacientes adultos y el diagnóstico se suele producir de forma casual (como el caso que se nos presenta), en el estudio de HTA o en ocasiones otras presentaciones como ACV o IC.

    Suele cursar con abundante circulación colateral por lo que el tratamiento quirúrgico se asocia con elevadísima morbilidad (sangrados, daño medular…) por lo que en centros de referencia se suelen intentar solucionar de forma percutánea. Para el tratamiento percutánea tenemos varias opciones:

    – Perforación mediante guías destinadas a oclusiones crónicas coronarias (Cross it p. ej) de forma convencional o invertida

    – Perforación con aguja de Brockenburg (mayor riesgo de complicaciones)

    – Perforación con catéter de radiofrecuencia (Nikkannen)

    En este caso dada la longitud de la obstrucción se podría utilizar de entrada la radiofrecuencia como método de perforación bien utilizado desde la vía radial o la vía femoral. 

    Se suele utilizar doble abordaje arterial (radial o braquial y femoral) siempre utilizando un catéter lazo que nos vale de guía para saber que estamos siguiendo el trayecto anatómico de la aorta y para una vez conseguida cruzar la obstrucción externalizar la guía y poder establecer un rail radial-femoral que posteriormente nos va a dar mayor soporte y proseguir con la predilatación inicialmente con balones coronarios y posteriormente de mayor calibre hasta poder introducir con la vaina con el stent. Actualmente están indicados sobre todo los stents cubiertos de PTFE (Covered Stent Numed o el más novedoso Nudel que ya está premontado con menor riesgo de pérdida del recubrimiento durante el implante). Estos stents se montan normalmente sobre 2 balones (ZMed o BIB). Los stents recubiertos tiene menor incidencia de aneurismas o disecciones asociados a la zona del implante y un mejor aislamiento de la circulación colateral. Si es posible hay que intentar ajustarlo a la salida de la subclavía izquierda intentando no enjaularla y para protegerla podemos dejar una guía pasada desde la radial izquierda por si fuera necesario recruzar el stent con vistas a realizar dilatación con balón de la salida de la subclavia en caso de quedar enjaulada.

     

  6. luisfg82

    Hola muy buenas a todos, este es mi primer comentario en el foro, soy Luis Fernandez y trabajo con el Dr Blanco en el Hospital de Cruces.

    Me gustaría escribir mi opinión sobre el caso dado que recientemente hemos publicado en Rev Española de Cardiología nuestra serie de tratamiento percutáneo de la obstrucción completa de aorta o coartación atrésica de aorta. En estos casos a diferencia de la interrupción de arco se presenta continuidad anatómica, suele tratarse de casos de coartación que evolucionan a obstrucción completa. Se suelen dar en pacientes adultos y el diagnóstico se suele producir de forma casual (como el caso que se nos presenta), en el estudio de HTA o en ocasiones otras presentaciones como ACV o IC.

    Suele cursar con abundante circulación colateral por lo que el tratamiento quirúrgico se asocia con elevadísima morbilidad (sangrados, daño medular…) por lo que en centros de referencia se suelen intentar solucionar de forma percutánea. Para el tratamiento percutánea tenemos varias opciones:

    – Perforación mediante guías destinadas a oclusiones crónicas coronarias (Cross it p. ej) de forma convencional o invertida

    – Perforación con aguja de Brockenburg (mayor riesgo de complicaciones)

    – Perforación con catéter de radiofrecuencia (Nikkannen)

    En este caso dada la longitud de la obstrucción se podría utilizar de entrada la radiofrecuencia como método de perforación bien utilizado desde la vía radial o la vía femoral. 

    Se suele utilizar doble abordaje arterial (radial o braquial y femoral) siempre utilizando un catéter lazo que nos vale de guía para saber que estamos siguiendo el trayecto anatómico de la aorta y para una vez conseguida cruzar la obstrucción externalizar la guía y poder establecer un rail radial-femoral que posteriormente nos va a dar mayor soporte y proseguir con la predilatación inicialmente con balones coronarios y posteriormente de mayor calibre hasta poder introducir con la vaina con el stent. Actualmente están indicados sobre todo los stents cubiertos de PTFE (Covered Stent Numed o el más novedoso Nudel que ya está premontado con menor riesgo de pérdida del recubrimiento durante el implante). Estos stents se montan normalmente sobre 2 balones (ZMed o BIB)

    . Los stents recubiertos tiene menor incidencia de aneurismas o disecciones asociados a la zona del implante y un mejor aislamiento de la circulación colateral. Si es posible hay que intentar ajustarlo a la salida de la subclavía izquierda intentando no enjaularla y para protegerla podemos dejar una guía pasada desde la radial izquierda por si fuera necesario recruzar el stent con vistas a realizar dilatación con balón de la salida de la subclavia en caso de quedar enjaulada.

     

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