Abrir, cerrar, aplastar ¿En serio estamos hablando de una TAVI?
Autores: Rafael Romaguera, Marisol D’Ascencio, José L. Ferreiro, Gerard Roura, Joan A. Gómez-Hospital, Hospital Universitario de Belvitge.
Moderador: Raúl Moreno, Hospital Universitario de la Paz.
La fractura de bioprótesis degeneradas durante el procedimiento de implante de válvula aórtica percutánea (“valve-in-valve”) es una técnica descrita recientemente para reducir el missmatch y los gradientes elevados tras el implante. Sin embargo, es poco conocida su utilidad para el tratamiento de los leaks periprotésicos de la bioprótesis quirúrgica.
PARTE 1
Presentamos una paciente de 84 años con antecedentes de insuficiencia renal crónica (FG 48) y de recambio valvular aórtico con bioprótesis Mitroflow 19mm (Livanova, UK) 6 años antes. En la actualidad la paciente presentaba insuficiencia cardiaca CF III NYHA y una ETT mostró mala ventana, FEVI preservada, bioprótesis degenerada (gradiente medio=39mmHg, insuficiencia aórtica severa que se etiquetó como intraprotésica) (Cines Eco1 y Eco2). Mediante TAC coronario se comprobó una aceptable altura de las coronarias (Tronco común 10mm, coronaria derecha 9mm) y unos aceptables accesos transfemorales. En Heart Team se decidió valve-in-valve.
En la Angio1 se observa la aortografía preprocedimiento en la cual claramente ya se ve la presencia de leak periprotésico. En este momento nos detuvimos y revisamos el informe de ETT de nuestro centro y de otro centro en los cuales se informaba como IAo intra. Por este motivo decidimos seguir pensando que su influencia sería menor.
Se implantó una Evolut R 23mm de forma directa (Angio2). El resultado final fue peor del esperado (Angio3), quedando gradiente pico-pico de 35mmHg e insuficiencia aórtica severa a expensas de un gran leak periprotésico de la bioprótesis quirúrgica.
En este momento se contactó con ecocardios que revisando las imágenes insistieron en que el componente periprótesico era menor. Por este motivo se pasó una guía a través del leak (Angio4), demostrando la presencia de este. Se dudó sobre si cerrarlo con un Amplatzer en el mismo tiempo una vez pasada la guía, pero por la presencia de gradiente pico-pico muy elevado se decidió parar y revalorar el caso.
2 Comentarios. Dejar nuevo
Nuestros compañeros de Bellvitge nos presentan un caso de una paciente con prótesis aórtica Mitroflow 19 mm implantada 6 años antes y que presenta insuficiencia aortica severa, existiendo discrepancias entre diferentes ecocardiogramas sobre el origen predominante de la insuficiencia (peri- o intra-protésica). En la introducción ya nos dan pistas sobre cómo lo han resuelto, pero vayamos por pasos… Las preguntas que nos debemos plantear aquí son:
Nuestros compañeros juzgaron que la insuficiencia aórtica debería ser fundamentalmente intraprotésica. ¿Tenéis algún dato sobre cómo ha sido la evolución de la función valvular en los últimos años?¿y de los gradientes? ¿Esta evolución nos podría dar alguna pista?
Imaginemos que la insuficiencia es intraprotésica. ¿Pensáis que para valve-in-valve es siempre mejor una prótesis con disposición supra-anular de las valvas? ¿o que depende de la experiencia de cada centro etc etc?
En este caso, el tipo de degeneración es predominantemente insuficiencia. Pero… en caso de que sea sobre todo estenosis, ¿predilatáis el valve-in-valve antes de implantar la prótesis?
La altura de las coronarias parece ser aceptable (10 y 9 mm), pero con una Mitroflow nunca se sabe… ¿Sois de los que tendéis a proteger mucho las coronarias, o más bien sois conservadores en este sentido? En caso de que decidáis proteger alguna coronaria, ¿lo hacéis sólo con la guía de angioplastia o dejáis un stent avanzado por si acaso?
Ahora ya tenemos la prótesis implantada, y parece que el problema es una insuficiencia perivalvular de la prótesis previa. Las alternativas aquí pueden ser:
Cierre de la dehiscencia mediante un dispositivo de cierre percutáneo de leak? ¿Os condiciona el que haya una válvula recientemente implantada? En ese caso, ¿cuánto tiempo habría que esperar?
Ya lanzan los compañeros el tema de la post-dilatación de la prótesis. Esto realmente podría ayudar tanto a reducir los gradientes como la insuficiencia perivalvular… El objetivo sería “romper” la prótesis Mitroflow para mejorar su expansión. En este caso, ¿qué tipo de balón utilizaríais? ¿de qué diámetro?
A alguien se lo ocurre otra alternativa?
Llego por los pelos a comentar algo en el caso. Aunque me temo que hasta el final del caso, poco habrá que discutir.
1. Esa Insuficiencia Aórtica, pertinazmente catalogada como intraprotésica … ¿hubiera ayudado hacer un ETE? Lo cierto es que con mala ventana para ETT, creo que hay que apretar en ese sentido. Dicho esto, probablemente tampoco lo hubiéramos hecho.
2. Una vez implantada la TAVI (buena elección del tipo con los precedentes descritos) y con ese gradiente residual, la realización de dilatación con balón está garantizada. Y si hay un componente de leak periprotésico, a ver si hay suerte.
3. De lo dicho a la ruptura del anillo bioprotésico hay un pasito. Y si eso hace que el leak disminuya, miel sobre hojuelas. ¿No?
Aunque la ruptura del anillo aún nos de un cierto respeto …