¿Acceso denegado por retorcido?

Authors: Dae-Hyun Lee, Fermín Sainz Laso, Tamara García Camarero, Gabriela Veiga, Ángela Alonso, José Mª de la Torre Hernández, Javier Zueco. Hospital Marqués de Valdecilla, Santander. Cantabria.

Moderator: Juan Rondán, Hospital de Cabueñes, Gijón – España.

El Caso

¿Acceso denegado por retorcido?

Varón de 75 años con los siguientes antecedentes: HTA, LDL-colesterol elevado, RVAo por Carbomedics Top Hat 23 y Pontaje AoCor (AMD a CD distal) en 2005, arteriopatía periférica de MMII y de TSA, así como historia de hemorragias digestivas altas y bajas.

Ingresa actualmente por cuadro compatible con angina inestable, dolor torácico con los esfuerzos en los últimos 6 meses que se hizo de reposo el día del ingreso. En los ECG se objetiva BRI ya conocido sin cambios evolutivos y sin movilización enzimática y en el ecocardiograma función VI conservada sin alteraciones segmentarias de la contractilidad con gradiente medio protésico de 15mmHg.

En este contexto se solicita CNG, objetivándose lo siguiente:

  • Estenosis severa focal (75%) en CD media, estando el puente de AMD no funcionante.
  • Lesión limite en TCI, calcificada, que afecta a la parte distal del mismo, con CX ostial aparentemente sin compromiso significativo y con estenosis crítica en DA ostial-proximal calcificada, con ángulo de 90 grados con respecto al tronco.
  • Además, lesión límite en DA media muy calcificada en bifurcación con diagonal.

Se decide con el clínico responsable ICP de TC-DA proximal (valorando Cx ostial y DA media después con guía de presión) y CD. Se comienza por el árbol izquierdo, pero no se consigue pasar la guía intracoronaria hacia la DA tras varios intentos con diversos modelos de guía (Sion, Pilot 50, Whisper) con punta más o menos modificada, debido a la angulación.

¿Qué estrategia proponéis en este momento?

  • ¿Probar nuevas guías?
  • ¿Probar algún tipo específico de dispositivo?
  • ¿Dilatar con balón el TCI hacia Cx para modificar ángulo?
  • ¿Derivar el paciente a cirugía?
  • ¿Tratamiento médico?…

20 Comentarios

  1. Eduardo Lezcano

    Hola a todos, un placer de nuevo participar en otro de los “que te hacen sudar”.
    ¿Probar nuevas guías?
    También hubiera utilizado guías poliméricas como las que decís, pero, aunque uso otros modelos, parece más un problema de apoyo. Probaría primero con una curva marcada a unos 5-10 mm del borde distal, apoyada en un balón pequeño sin hinchar que siempre le da un poco más de fuerza a la hora de “subir” por ese ángulo tan marcado (incluso con la Pilot o la Whisper pero de mayor soporte “HS”, que a veces al doblar tanto la guía se pierde empuje)
    ¿Probar algún tipo específico de dispositivo?
    Me inclinaría por los catéteres de doble luz, con la luz y guía monorail hacia la Cx y por la luz coaxial intentándolo con las guías y curvas de antes. No tengo mucha experiencia con el catéter deflectable Venture aunque con la carina tan cerca de donde iría la punta no se si sería muy recomendable; alguien lo usa?
    ¿Dilatar con balón el TCI hacia Cx para modificar ángulo?
    La verdad es que dilatar un vaso sin lesiones sería mi última opción, que siempre es mejor poder evitar 2 stent. No dilataría pero una opción podría ser dejar una guía con baloncito en el origen de esa CX para forzar que la otra guía se dirigiera hacia la DA y que además se apoyara al empujar (en alguna ocasión también he visto lo mismo pero hinchando el balón, lo que además de apoyo modifica la placa)
    ¿Derivar el paciente a cirugía?
    Es una opción cuando técnicamente no se puede abordar de forma percutánea y sobretodo teniendo en cuenta que se trata de un paciente con Tronco y 2 vasos con calcio, pero una segunda cirugía, con enfermedad en TSA, sin mamaria derecha tiene un riesgo considerable. Lo dejaría como segunda opción, que siempre estamos a tiempo.
    ¿Tratamiento médico?…
     
    En el escenario de la angina inestable y con esa anatomía coronaria no tengo ninguna duda sobre la indicación de intentar cualquier tipo de revascularización siempre.
    Saludos a todos!

  2. Gpedernera

    Buenas. Un gusto de participar nuevamente.

    Impresiona en primera instancia ser un problema de apoyo del catéter guía. Lo cual lo resolvería con un catéter extra backup o EBU 7 Fr. Pasaría la 1 ra cuerda hacia Cx para mejorar el apoyo y usaría una cuerda con punta floppy ej BMW o hidrófilica PT2o whisper , sobre microcateter. Creo que debido a la marcada calcificación no usaría cuerdas dedicadas para CTO. No veo que sea un problema de oclusión .

    El catéter 7 Fr además de sumar soporte nos permitiría usar Rotablator con olivas de 1.75 y mayores en caso que balones no complacientes no tengan efecto.

    Luego de haber cruzado y dilatado o Rotablator, haría IVUS. Así descartaría compromiso ostial de Cx y determinaría diámetro y longitud del stent que impresiona ser solamente de TCI a Da.

     

    La severa calcificación nos lleva a tener siempre la eventual perforación coronaria, por lo que debemos contar siempre en el laboratorio de hemodinamia con stents cubiertos.

     

     

    Saludos a todos!

  3. lorenzo

    Creo que éste es un caso donde vendría muy bien un catéter de doble luz. Alternativamente, también un Supercross 120 funcionaría bien.

    Luego, probablemente haría Rotablator (oliva 1.5 mm es suficiente). Luego, balones varios, IVUS, stent TC-DA provisional, kissing, POT, IVUS.

    Como stent, irían muy bien un Biofreedom o un Combo (por el tema de la HDB/HDA). DAPT un mes.

    Redo CABG es fuera de discusión, el riesgo operatorio es demasiado alto.

  4. Juan Rondan

    Hola a todos!!

    Lo primero que quería hacer es agradecer a Armando y a todo el equipo de Valdecilla su invitación a moderar este caso. Un placer volver por aquí, que hacía tiempo que no participaba. Y además vaya casito que nos proponen… Mete miedo antes de empezar. 

    Siguiendo un poco con las propuestas que nos hacen desde Santander vamos a ir analizando el caso. Al lío…

    Empezando por el final, y de acuerdo con las opiniones previas, este no parece un paciente quirúrgico ni tampoco para tratamiento médico. Así que dispuestos a pasar la mañana para conseguir una ICP de nivel. No sé si alguien considera la CIRUGIA como primera opción (y menos en este foro)…

    GUIAS: Probablemente todos probaríamos unas cuantas. Un par de apuntes. Buena opción las guías poliméricas (en mi caso hubiera ido con una Fielder). Segundo, ¿no os parece mejor utilizar el soporte de un microcateter? Y tercero, como opción más original que a nosotros nos ha sacado de apuros similares en algún caso, usar una guía de CTO con mucho torque, una Gaia 1st. Opiniones….

    Mi segundo paso sería el de otros dispositivos, MICROCATETERES. Como bien propone Lorenzo una buena opción sería el Supercross curvo o los de doble luz como el Fineduo. Personalmente tengo más experiencia con estos que con los deflectables, como el Venture. ¿Habéis probado alguno el Swiftninja de Merit?

    Y la opción BALON, como dice Eduardo, la dejaría por si fracasa lo previo. Sobre todo porque mi idea sería no tocar la CX.

    En relación a esto… ¿Alguno no haría “provisional stenting” TCI-DA? ¿todos tiraríais de Rota? Como vais por femoral imagino que es un 7F, ¿nos lo podrías aclarar Lee?

    Un saludo y buena semana, especialmente a todos los afortunados que estéis disfrutando del CSC en Madrid.

  5. Lee Dae Hyun

    Buenos días!!

    Juan, respondiendo a tu pregunta, el catéter era un 6Fr.

    Está claro que un 7Fr da más apoyo, pero no creo que ese fuera el problema principal. Con 7Fr te da mayor margen a emplear más material.

    Si veis posibilidad/necesidad de emplear los microcatéteres o los de doble luz, cambiáis a 7Fr?

    Un saludo

  6. Lee Dae Hyun

    He estado brujuleando por youtube (gran fuente de información, desinformación y, por supuesto, distracción) el catéter Swiftninja de Merit:

    Al menos este modelo parece orientado a ramas de mayor calibre que unas coronarias.

     

     

  7. Juan Rondan

    Buenos días,

    Lee, lo del catéter 7F lo decía más que por el soporte, por la luz. Especialmente a la hora de meter dos micros, hacer trapping o usar una oliva de 1.75.

    En relación al Swiftninja existe una versión de coronario, pero no puedo opinar porque no lo he probado.

    Animaos a opinar

  8. lorenzo

    Volviendo a mirar los cines, me parece que, además de cruzar, el problema será avanzar balones. Es más, si bien el wiring se puede solucionar con un catéter de doble luz o un catéter angulado como el Supercross, el problema de avanzar materiales a través de ese ángulo tan hostil será mayor.

    No creo se pueda hacer Rotablator con un ángulo tan extremo. El riesgo es que la oliva no pase y de repente se haga un kink en la guía, que hasta podría llegar a romperse (con consecuencias catastróficas… he visto un caso en que la oliva ha cortado la guía y se ha salido volando por el espacio sideral… perforación de tamaño XXL).

    Yo creo que habría que empezar a dilatar con balones pequeños (a partir de 1.25 mm), y conforme la estenosis vaya disminuyendo, darle duro con cutting/scoring balloon.

    A ver qué han hecho los amigos de Santander.

  9. Alfonso Jurado

    Hola a todos y perdón por la tardanza en participar…semana ajetreada.

    Casazo!

    Totalmente de acuerdo en que no es un caso para pastillas. La cirugía queda como alternativa de rescate si no conseguimos un buen resultado.

    Yo empezaría por hacer la CD si es asequible y probablemente en un segundo tiempo el TCI. Me aseguro algo de flujo por si hay jaleo.

    Con respecto al TCI, iría con 7F. No sabemos qué pasará con la Cx tras dilatar, ni si vamos a necesitar olivas grandes.

    Probaría XB o EBU 3,5 y con guías similares a las que comentáis, inicialmente Runthrough Floppy o Sion con una J muy angulada. Pilot 50 sería mi siguiente opción. No veo muy claro usar las Gaia en este caso.

    En cuanto al soporte de balones pequeños desinflados o microcatéteres convencionales serían mi siguiente opción, aunque creo que harían prolapsar todo hacia la Cx. Hice una bifurcación con una angulación y severidad similar hace tiempo con un Venture y fue muy util aunque tampoco tengo gran experiencia con este dispositivo ya que hace tiempo que no lo tenemos.

    Creo que un micro de doble luz podría ser la solución utilizando la salida lateral con una guía de las mencionadas anteriormente preformada.

    Lo de dilatar la Cx para modificar la placa no me convence, más que por dilatar la Cx (que inicialmente no vamos a estentar), por que se nos acabe de tapar la DA y se líe parda. Al fin y al cabo, aun con una técnica de un stent TCI-DA, no acabaríais haciendo Kissing…?

    A ver en que queda la cosa.

    Abrazos

    Tras pasar a DA y proteger Cx iría a dilatar con balones pequeños a ver como se comporta y si es indilatable no nos queda otra opción que el rota.

     

  10. Armando … jaleo

    Comentarios vivos en fin de semana! Decididamente los casos de coronario dan un montón de juego. Creo que los de estructural están así de participados … en unos añitos.

    Al grano:

    – Falta una técnica ideal para estos casos de acceso retorcido a una rama: la “contracurva” de las guías o “cuello de cisne”. Le he pedido a un maestro del tema, Bruno García, que nos ilustre en su amplia experiencia con bifurcaciones exigentes. Pronto lo tendremos colgado.

    – Guías: con la pléyade de excelentes guías que tenemos, veo la razonable dispersión que aparece en este caso. Interesante lo de la Fielder de Juan, no lo había pensado … Pero estoy de acuerdo en que la Gaia no cuadra: viene con su mini-J hecha y si trasteas con dobles curvas o equivalente le matas su torque impresionante. Creo. Aquí recabo la opinión de un estudioso del tema guía. JR Rumoroso.

    – Microcatéteres: Seguro. Doble luz, me parece el caso. Preformados, también. Ya han llamado a quien haya usado el Swift Ninja, que venga ya!

    Qué buen caso … y parecía sencillo. Estos casos son los que dan más juego

  11. Jose Ramón Rumoroso

    Sin duda son casos complejos, pero no imposibles. En este tipo de lesiones tengo claro que la mejor guía para entrar con esta de angulacion es la Sion Black, ojo que puede ocurrir que haya que intercambiar dicha guía porque le falta soporte con respecto a otras guías. Creedme, esta guia marca la diferencia en este tipo de lesiones.

    La otra alternativa es el uso de un microcatéter de doble luz, en mi opinión el mejor es el NHacer RX, por la precisa marcación radiopaca del puerto de salida lateral. De nuevo otro dispositivo que marca la diferencia.

    Veremos cómo se resolvió…

  12. Juan Rondan

    Que bien, cuanta participación!! Recapitulando varias cosillas…

    A la hora de cruzar cada uno su guía, está claro. Cada uno hemos dicho una… La Sion Black no es de mis favoritas, pero viniendo del maestro JR me la apunto para estos casos.

    Con respecto a los catéteres de doble luz, teóricamente están genial, pero cuando te pones a ello no siempre es fácil orientar bien la guía. No he usado el NHacer RX, aunque está claro que una marca radiopaca puede ayudar. Para este tipo de angulaciones que preferís, ¿micros preformados o de doble luz? a mi me resultan más cómodos los curvos, sabiendo que los dos tipos son útiles.

    Y una vez cruzado, la opinión general parece que va más enfocada a empezar con balones pequeños y dejar el Rota para otro día. A ver con qué nos sorprenden desde Santander.

     

     

     

     

  13. Bruno García del Blanco

    Bon dia a todos!!

    Muy buen caso!

    Por referencias de Armando os explico por pasos lo que yo haría (que no quiere decir que fuese la solución segura).

    1. probar alguna guia polimérica como la Fielder o Whisper con doble curva – eso no finciona casi seguro por que ya se ve que lo han probado.

    2. Antes de ir al micro de doble luz o venture (en este caso éste último si que puede ayudar y mucho) probar la técnica de la guia “en horquilla”: Idealmente sobre un micro tipo Finecross o el que os guste más Avanzamos una guia tipo Pilot 50 ya doblada desde la llave hemostática que entrará muy probablemente con la rodilla hacia la Cx. (la horquilla hay que hacerla bastante larga- al menos 20 mm y quedará con la “J” hacia atrás (TC). desde Cx hacer una retirada con rotación para que la J se insinúe haca DA y allí seguir retirando a ver si hay suerte y progresa en DA proximal, una vez los 20 mm hasta el “bending” en DA empujar muy suavemente y si la guia no penetra cómodamente entonces buscar avanzar el micro para vencer el “bending” de la Pilot y empujar el conjunto.

    3. Si con esas no va, antes usábamos el venture pero como que ahora ya no lo tenemos y el de Merit no lo conocemo,s alguna vez hemos deformado un micro con calor húmedo o incluso algún mechero furtivo! Cuidado que el plástico se inflama fácilmente, no acercarlo en exceso.

    Si logramos pasar el micro yo sí haría Rota!

    A ver la solución de los Cántabros!

    Bruno

     

    (ahora os envío un ppoint de la reverse wiring)

     

     

  14. Lee Dae Hyun

    Hola!

    Hace unos años vi un artículo, pero he sido incapaz de encontrarlo, en el que se hablada de cómo modificar las puntas de las guías para adaptarlas a tortuosidades.

    Me llamó la atención un gráfico. Adjunto un dibujo (espero que se entienda…..).

    He de reconocer que nunca lo he hecho, pero ahí lanzo la idea…

     

     

     

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