Las disecciones no se tocan… ¿o si?

Autores: Jeremias Bayón, Melisa Santás-Alvarez, Rosa Alba Abellás-Sequeiros y Raymundo Ocaranza-Sanchez, Hospital Lucus Augusti, Lugo.

Moderador: José Abellán, Hospital Universitario de Ciudad Real.

Presentamos el caso de un varón de 47 años remitido por dolor torácico con ondas T negativas en el electrocardiograma. El ecocardiograma mostraba hipocinesia anterior con función sistólica conservada.

La coronariografía, con el paciente sin dolor torácico en sala, mostró una estenosis larga, difusa y lisa desde la DA media hasta la DA distal (Video 1) sugestiva de SCAD tipo 2A.

Pregunta 1: ¿Cúal sería la actitud diagnóstica más adecuada llegado este punto?

  • La angiografía me sirve, no voy a manipular con una guía esa arteria.
  • Confirmar el diagnóstico mediante imagen intravascular…
    • IVUS mejor que no necesitamos inyectar contraste con el riesgo de magnificar la disección.
    • OCT mejor, nos permite debido a su mejor resolución filiar puerta de entrada y el riesgo de una inyección de contraste a baja presión no es alto.

Pregunta 2: ¿Cual sería la actitud terapéutica más adecuada llegado este punto?

  • Manejo conservador, se trata de una disección coronaria espontánea.
  • Compromete mucho territorio y tiene isquemia en electrocardiograma / Ecocardio, tratamiento intervencionista…luego discutiremos cuantos stents y demás…

Fue tratado de manera conservadora debido a la estabilidad clínica y flujo TIMI III. Ocho días después presentó de nuevo dolor torácico, con ondas T más profundas y la coronariografía mostró progresión de la disección con flujo TIMI 2 y compromiso de la rama diagonal (video 2).

Pregunta 3: Ahora si no lo habíamos tratado no nos queda otra… ¿o si?

  • Tratamiento con DES intentando sellar puerta de entrada proximal hasta restablecer flujo TIMI 3.
  • Tratamiento con DES cubriendo la disección tipo “full metal jacket”
  • Alguien ve cabida al tratamiento con scaffolds de Magnesio?
  • La cirugía cardiaca a pesar de que esta descrita, la descartamos verdad?
Casos 2020

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10 Comentarios. Dejar nuevo

  • doctorabellan@gmail.com
    18/10/2020 02:39

    ¿Qué tal estáis compañeros?

    Bienvenidos al caso de esta semana, que estoy encantado de moderar.

    En esta ocasión se nos presenta el caso de un varón de 47 años que ingresa por SCASEST (dolor + cambios ECG) con además hipocinesia anterior en el ecocardiograma. Se realiza una coronariografía que muestra una lesión en la DA media-distal sugestiva de disección coronaria espontánea tipo 2A. Esta condición se ha descrito hasta en el 2-4% de las angiografías en el escenario del SCA, por lo que el caso es de clara relevancia.

    En primer lugar, los autores plantean cuál sería la mejor estrategia diagnóstica, si es suficiente con angiografía o el uso de IVUS u OCT es necesario. Desde mi punto de vista, aunque no me parece claro cuál es el punto de entrada de la disección (veo algún gris que no me gusta ya en la DA proximal, podría ser superposición de imagen, supongo que otra proyección ayudaría), sí que considero que la extensión de la lesión, la recuperación clara de calibre en DA distal y la ausencia de lesiones a otros niveles hacen bastante probable a una disección espontánea como la causante del cuadro, y yo no haría nada más, pues flujo TIMI 3 y riesgo de empeorar la lesión al manipularla. ¿Qué opináis vosotros?

     

    Del mismo modo, nos preguntan acerca de la mejor estrategia terapéutica. A mi parecer, pregunta interesante cuando el vaso involucrado es la DA, con dudas del punto proximal de la disección (posible DA proximal?) y con isquemia clara en ecocardiograma… En este caso yo habría optado por tratamiento conservador (flujo TIMI 3 y paciente estable). Y vosotros, ¿implantaríais stent al tratarse de una disección espontánea en DA?

     

    El paciente fue manejado de manera conservadora, sufriendo un nuevo SCASEST a los 8 días, con un claro empeoramiento y progresión de la disección hasta la DA proximal, que además involucra a la diagonal principal, de un aceptable calibre y desarrollo. Ahora… cuál creéis que es la mejor aproximación terapéutica?

    En el ICP de las disección espontánea se han descrito varias técnicas, siendo el implante de DES la más universalmente aceptada. Sin embargo, la extensión del segmento a tratar y sobre todo, qué tratar puede ser objeto de debate. Además de que en este escenario, las plataformas biorreabsorbibles u otros dispositivos como el cutting balón pueden tener protagonismo. Personalmente, creo que optaría por el implante de DES, desde la DA proximal y probablemente hasta la DA media, donde ya recupera calibre la arteria.

     

    Por enriquecer aún más el debate, me gustaría animaros también a comentar si haríais algo más en cuanto al manejo posterior en planta/consulta, teniendo en cuenta que se trata de un varón joven con una disección espontánea complicada, así como a qué régimen de tratamiento antiagregante empleáis en este tipo de pacientes.

     

    Abrazo a todos!

  • La verdad es que cuando estas frente a un SCA es preferible tener uno convencional por muy complejo que sea el caso pero con una lesión severa aterosclerótica, stent y a por el siguiente caso. La disección espontánea siempre te deja dudas porque nunca sabes si estás haciendo bien o mal.

    Entre otras cosas porque no sabes si es una rotura endotelial o es un hematoma secundario a la rotura de la vasa vasorum y porque no tienes clara la evolución ni que puedes esperar… Si parece razonable que en función del miocardio en riesgo, los síntomas y la forma de presentación marcarán la actitud a seguir.

    Si he de comentar al respecto de la pregunta 1 que a mi la angiografía me sirve, para el diagnóstico desde luego. La manipulación con OCT, el mejor medio diagnóstico creo que puede generar más disección y problemas, y ya sabemos lo que vamos a ver. Que puede servir para ver el punto de inicio o de entrada? Si, pero puede condicionar un cierre agudo de la arteria mayor sin saber la evolución que tomara el paciente con la consiguiente ‘full metal jacket’ de la arteria cuando lo que pretendíamos es un ‘spot stenting’.

    Por ello creo que la segunda pregunta se contesta sola.  Cual es el flujo de la arteria? como está paciente? Cual es la extensión del miocardio en riesgo? Que tengo que hacer? Cuantos stents? Riesgo en el vaso proximal y sus ramas? Esta variabilidad hace que las tasas de revascularización varíen entre el 10 y el 50%

    En cuanto al tratamiento el scaffold con Magmaris es una opción, lo reconozco. Deberíamos tenerlo en cuenta lo mismo que tenemos en cuenta el Papyrus en los casos de rotura coronaria. Sería esta la indicación única del Magmaris a futuro? Preferible, la menor longitud posible, conseguible? Lo veo difícil…

    Tratamiento médico con betabloqueantes, doble antiagregación con AAS y Clopidogrel si se implanta un stent y anticoagulación. Coincido con la actitud que se tomo conservadora y ver evolución que en este caso fue desfavorable…

    Siempre es muy interesante esta discusión…

    Por cierto, les miráis a los pacientes si tienen fibrodisplasia de la arteria renal? Estudio hormonal?

    Que os parece la opción de fenestrar con un cutting y ver a ver… Lo habéis realizado en algún caso?

    Qué tengáis buena semana!

    JR

  • inigo.lozano@gmail.com
    19/10/2020 20:58

     
    Pregunta 1. ¿Cúal sería la actitud diagnóstica más adecuada llegado este punto?
     
    Para mi sin lugar a dudas, estando tan claro el diagnóstico, no enredo más. Me parece que el coste beneficio en cuanto a ganancia clínica es muy desfavorable.
     
     
    Pregunta 2: ¿Cual sería la actitud terapéutica más adecuada llegado este punto?
     
    Sin lugar a dudas también, tocar lo mínimo, es decir, tocar nada. Igual hemos tenido suerte, pero el balance ha sido mucho más favorable durante todos estos años en nuestra sala
     
     
     
    Pregunta 3: Ahora si no lo habíamos tratado no nos queda otra… ¿o si?
     
    Con respecto a esta pregunta, se nos proponen varias opciones. Desde luego cirugía no. Con respecto al tratamiento con stent. Para mí todo se reduce a la audacia o suerte en acertar en la luz. Igual me equivoco, pero no veo ventaja en usar un scafold o un DES pues para mi el problema es el mismo: tengo una pistola con un disparo y tengo que acertar.
     
    Me parece muy interesante lo que plantea Joserra. ¿Cómo estaba en esta segunda ocasión el paciente? Lo digo porque o estaba realmente comprometido o yo seguiría esperando. La verdad es que la experiencia y evidencia a favor del conservadurismo es aplastante.
     
    Por último, la doble antiagregación y los betabloqueantes. Me parece superpertinente el estudio que van a hacer los de la Princesa con diseño factorial, que hasta donde yo sé está enfocado en ver el pape de los antiagregantes y la doble antiagregación. Especialmente en el último aspecto creo que sabemos poco de ello y lo pautamos “porque siempre se hizo así”.
     

  • Alfonso Jurado
    19/10/2020 21:58

    Muy buenas a todos!!

    Pregunta 1: para mi la OCT, mejor técnica de imagen para diagnosticar esto, sirve sobre todo para sacar imágenes para publicar. Si tengo esa angiografía, no toco más. Solo en tipo 3 podría planteármelo por tener serias dudas del origen del problema o si he pasado una guía y no tengo claro si estoy en luz verdadera.

    Pregunta 2: comparto totalmente la decisión de manejo conservador inicial. En estos casos no sé si doble antiagregación. Ya se ha comentado aquí que en SCAD tipo 1 algunos optan por DAP y en tipo 2 por simple…hasta que no tengamos evidencias todo son  “cocinillas”.

    Pregunta 3: 8 días después nuevo dolor…pues coincido en que depende de cómo esté el paciente. Si hay margen para esperar, esperaría. Si angina intratable, pérdida de flujo en la DA o inestabilidad hemodinámica, no queda otra. La cirugía descartada off course. Lo del cutting lo he usado en hematomas focales tras implantar stents y es muy buena opción. Sin embargo, en lesiones tan difusas no lo veo claro. Supongo que si tuviera que tratar, iría a estentar todo el segmento afecto con margen de sobra para que no progrese. Algunos abogan por hacer esto con stent distal a la disección, otro proximal y por último el/los centrales, por evitar la progresión de la disección/hematoma. Desde luego el uso de Magmaris es atractivo en este tipo de casos y supongo que es lo que usaron los autores. A ver en qué queda.

    Abrazos

     

  • Javier Fernández Portales
    20/10/2020 19:58

    Hola a todos. Ya me habia olvidado de los clásicos. Foro IC resiste la avalancha de toda esta era de plasma.

    Sobre el caso, ya se ha dicho todo. En las últimas guias se menciona la necesidad de valorar las lesiones obstructivas con buen flujo con OCT o IVUS. A nadie le parece que esto sea aterosclerosis y poca gana de meter una guia , chorrazo de contraste y maniobas varias.

    Yo como todos vosotros, si me obligan a ir voy, con la guia mas floppy que tenga (runthr Hypercoat floppy que es como me encuentro los espaguetis del hospital) y sellaria con stent distal y proximal la lesión proximal y rezaria para que no se propagase. Ya en el segmento interstent podria probar cutting y ese tipo de cosas que sobre el papel suenan bien pero ya con la disección sellada.

    A ver como queda. Aunque la gente no tiende a enseñar desastres.

  • Felipe Hernández
    21/10/2020 17:23

    Interesante caso.

    Pues después de optar por la indicación correcta tras el primer cate, lo que molesta es la recurrencia del dolor a pesar del tratamiento… en ese punto ya estamos “obligados” a hacer algo. Y no solemos tener claro qué hacer !!

    La posibilidad de implantar stents a nivel distal y proximal no me convence mucho… y la estrategia del “cutting balloon” tengo que reconocer que tampoco. En esta situación optaría por un “full-metal jacket” de esa DA, probablemente de distal a proximal, con la menor cantidad de stents posibles (tal vez 2 Biomime Morph solapados de 50 ó 60 mm sean suficientes).

    La otra opción es el “scaffolding” con el único reabsorbible disponible a día de hoy… Magmaris. Problema: medidas limitadas, que probablemente generen un overlapping de varios dispositivos, al menos 4??

    En cualquiera de esas 2 opciones, usaría después (antes creo que no aporta mucho y puede empeorar flujo) imagen intravascular, mejor OCT, para confirmar adecuada expansión y aposición de los stents.

    Respecto a la antiagregación, no entiendo por qué usar clopidogrel en estos casos. Es un SCASEST de alto riesgo en paciente joven, no? Pues AAS + tica o prasu, que ya conocemos la anatomía, y por qué no fondaparinux o enoxaparina en los primeros días?? Parece que hemos olvidado el tratamiento médico en el SCA, sobre todo si no se revasculariza de forma estándar, como dice Joserra.

    A ver qué nos depara la resolución del caso de nuestros compañeros de Lugo.

    Abrazos

    Felipe

  • Fernando Alfonso
    21/10/2020 18:03

    Enhorabuena por la presentación de este caso tan interesante. Como todas las SCAD!
    Para que luego digan que solo ocurre en mujeres! La angiografía inicial es muy clara de un SCAD IIA y la clave es ver como recupera el calibre normal antes del ápex (como sabemos esto prácticamente nunca ocurre con una lesión aterosclerótica).  Es importante acordarse de dar siempre NTG porque ya que de otra forma este aspecto importante puede pasar desapercibido y considerarse una “DA fina”. Por lo que sabemos el tratamiento inicial debe ser conservador, y a no ser que se participe en algún estudio de investigación (también sería dudoso) no debe realizarse imagen intracoronaria. Si se hiciera por algún motivo se debe intentar hacer de forma muy conservadora – la puntita- para ver únicamente el primer 1 cm de la disección y su posible puerta de entrada. A mi me gusta mas la OCT con cuidado –intubación catéter guía y flujo prudentes en el primer run- pero como podría ser oclusivo también se podría pensar en  IVUS y con el catéter actual de 60Mz aspirar a ver mejor la anatomia). Desde luego, si al final hay que intervenir, entonces si aprovecharía para hacer imagen.
    En la segunda angiografía la imagen ha empeorado pero parece que no hay rotura, doble luz o staining de contraste. Fijaros como se pasa de contornos todavía bastante redondeados a la imagen típica de “broken line”.  Seré cobarde pero yo intentaría “aguantar el tirón” y si el paciente queda de nuevo sin dolor dar otra chance al tto conservador. Si al final hay que intervenir probaría suerte con un scoring prudente en cuanto al diámetro intentado únicamente un flujo correcto. Si al final hay que utilizar stents intentaría un DES de la parte proximal (si es posible guiado con OCT) dejando hematoma o disección distal si el flujo es bueno. Un fully “resorbable” magnesium jacket podría ser una elegante posibilidad pero, por el tamaño de la arteria y longitud a tratar, no me lo plantearía en este caso. 
    Luego habrá que acordarse de descartar FMD y, aunque son raras, enfermedades sistémicas etc
    En cuanto al tratamiento médico (como bien sabéis) sabemos muy poco. Nosotros hemos presentado en SEC el proyecto factorial randomizado de BB si/no y dos regímenes de tto antitrombótico muy dispares. AAS solo 1 mes vs DAPT por 1 año (siguiendo esta ultima opción las GPC SCA convencional). Me gustaría conocer vuestra opinión en cuanto al tto antiagregante y también si este paciente en su presentación inicial os hubiera parecido razonable para incluirlo en este estudio
    Ya nos contaran que ha pasado al final …
     
    Fernando Alfonso

  • Sergio Rodríguez de Leiras Otero
    21/10/2020 19:26

    ¡Muy buenas a todos!

    Como ya se ha dicho prácticamente todo, no quiero resultar pesado y solo añadiré dos comentarios:

    1. Coincido en que hay que apurar al máximo la posibilidad de manejo conservador, solo intervendría localmente en caso de una isquemia clínica sostenida muy clara y con un flujo TIMI 0-1 en el vaso. Mi opción inicial sería balón de corte en el segmento ocluido o más crítico, sin implantar stents ni “scaffolds”.

    2. Una opción más atrevida: hemos visto recuperaciones angiográficas muy claras y precoces en algún caso de disección coronaria espontánea en que hemos implantado balón de contrapulsación. Puede ser una observación anecdótica, o casual y no causal, pero ya hay algo reportado en la literatura en este sentido y podría tener cierta lógica detrás al alterar la dinámica de flujos sisto-diastólicos. En un caso como el que nos presentan, quizá yo probara a implantarlo antes de tocar las coronarias. Es una idea.

    Saludos a todos

  • Jeremías Bayón
    21/10/2020 20:32

    Muy buenas a todos! Lo primero agradecer los consejos de gente tan capaz y con una experiencia tan amplía. Nunca dejo de aprender y eso es la clave de estos casos.

    Como operador recuerdo que la segunda vez llego afectado por dolor a sala, empujado por el clínico por empeoramiento clínico/electrocardiógrafico y como dice Felipe… no nos quedaba otra que actuar…aunque muy interesante lo del balón de contra pulsación y aguantar el envite…

    Coincido que en las disecciones te la juegas y la clave está en acertar en esa luz verdadera… que aleja al paciente de la luz al final del túnel….

     

    saludos a todos!

  • Queda poco por decir después de tantos buenos comentarios.
    Yo como algo reciente y nuevo (al menos para mi) es la idea de aplicar técnicas de STAR para crear una puerta de salida, descomprimir la luz falsa y así mejorar el flujo. Bien sea con una guía de seguridad en la luz verdadera, bien como recurso desesperado en un vaso ocluido en el que no se consiga disponer una guía en luz verdadera.

    La propuesta es de Stephane Rinfret con dos casos publicados (https://casereports.onlinejacc.org/content/early/2019/11/21/j.jaccas.2019.09.020/F5)y una propuesta de aproximación general.

    Como poco, una propuesta arriesgada…

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