Tratamiento de lesiones coronarias complejas: de tamaños y discrepancias grandes

Autor: Iñigo Lozano Martínez-Luengas. Hospital de Cabueñes, Gijón – España

Moderador: Eduardo Pinar. Hospital Virgen de la Arrixaca, Murcia – España.

El Caso

Tratamiento de lesiones coronarias complejas: de tamaños y discrepancias grandes

Una mujer de 85 años con diabetes, hipercolesterolemia, hipertensión, enfermedad carotídea e insuficiencia renal crónica ingresó con un infarto no Q. Presentaba fracción de eyección normal por ecocardiograma y la coronariografía vía radial derecha mostró un árbol coronario de dominancia derecha con enfermedad leve del tronco (TCI), dos lesiones significativas en la descendente anterior (DA) distal y primera diagonal, una estenosis severa del origen de la circunfleja (CX) (Figura 1, video 1) y enfermedad no significativa de la coronaria derecha.

En el mismo procedimiento se realizó implante directo de dos stents Nobori (Terumo) de 2.50 x 18 mm y 2.25 x 14 mm en la DA distal y primera diagonal y se programó la ICP de la CX ostial en un segundo procedimiento por vía femoral. Dadas las grandes dimensiones del TCI y CX se realizó estudio con ultrasonidos (IVUS) en el primer procedimiento, con un díametro de referencia de la DA proximal de 3.5 x 3.3 mm (Figura 2), 5.1 x 4.8 en la CX (Figura 3) y 6.2 x 5.8 en el TCI (Figura 4).

¿Qué estrategia de manejo se os ocurre en este caso?

5 Comentarios

  1. Armando Pérez

    Veo fría a la audiencia. Será la ola de frío polar … Abro fuego yo mismo.

    Se me plantean algunas preguntas ante esta situación:

    – Lesión ostial de Cx, difícil decisión: ¿dejar un stent enrasado, quizá con técnica de Szabo? El ángulo no parece muy bueno para ello. Y tampoco tengo mucha fe en ese tratamiento.

    – Así pues, bifurcación 001. Idealmente, 1 solo stent (¿alguien se suma a los fans del doble kissing stent para el Tronco?). Si queda bien, ¿abrimos celda hacia la DA?

    – Diámetros de referencia que no bajan de 5mm y llegan a 6mm en Tronco. ¿Qué stent puede llevarse adecuadamente a esos tamaños?

    Como otras veces, uno de esos casos coronarios “sencillitos”

  2. Alfonso Jurado

    Buenas a todos,

    Difícil decisión por la diferencia de calibre y la bifurcación 001. Veo casi imposible ajustar al ostium el stent de Cx y no soy ningún fan de la técnica de Szabo.

    En general en el TCI con este tipo de bifurcación me cuesta mucho tratar solo TCI-Cx. Tengo muy bajo umbral para hacer técnica de dos stents en esta situación. Sin embargo, por la gran diferencia de calibre, iría a 1 stent TCI-Cx posdilatando con balones grandes (Ultimaster, Synergy podrían ser buenas opciones por su capacidad de sobredilatación) y acabaría con Kissing balloon (pudiendo plantear DEB en DA por aquello de ser la DA). Si el resultado en DA no nos convence, otro stent con TAP ajustado al calibre de DA (3,5) con nuevo Kissing final.

    Os mando una imagen de un estudio in vitro que precisamente tengo entre manos sobre la capacidad de sobredilatación de stents.

    Int J Cardiol 2016; 221:171-9

     

  3. Eduardo Lezcano

    Hola a todos,

    estoy de acuerdo en que en estos casos mejor planear de entrada técnica de doble stent aunque realmente sea una 0-0-1  (TAP hacia DA y la carina bien cubierta me parece perfecto; lo del kissing stent me lo planteo para urgencias)  …. pero…. dos cosillas:

    1. 85 años y todo lo demás, si la DA queda bien con un provisional stenting, quizá no sea mala opción dejarlo con un POT en el tronco y sin recruzar (Boston tiene NC de 6 mm).

    2. Tengo una duda: que área tiene la lesión de Cx? que con esos calibres tan “hermosos” a lo mejor nos está engañando. Alguno os plantearíais dado el tipo de paciente valorar funcionalmente la lesión en el primer procedimiento?

  4. Eduardo Pinar

    Buenas noches a todos! 
    Agradezco a Armando que haya iniciado las cuestiones sobre este caso complejo, haciendo que se note menos mi incorporación tardía…. 

    Creo que Alfonso y Eduardo ya han centrado bastante bien las posibilidades: 
    1.-Parece que un stent TCI-Cx y valorar resultado de la DA ostial puede ser el planteamiento inicial.
    Si la DA no quedase bien, habría que solucionarlo con un segundo stent TCI-DA , mediante TAP. 

    2.-La capacidad de sobredilatación de algunos de los stents actuales, como muestra el esquema que aporta Alfonso, permitiría tratar TCI-Cx a pesar de la diferencia de tamaño de los vasos.  

    Se optó por valorar mediante IVUS y así analizar tanto el tamaño real de los vasos como la severidad de la estenosis, confirmando la necesidad de tratar la Cx ostial.  

    Pero aún hay algunas cuestiones que podríamos revisar: 
    ·No hemos comentado y sería interesante plantear cómo tratar la placa inicialmente, con qué dispositivos comenzar y preparar el implante del stent. 
    ·También se podrían ampliar las posibles opciones de tratamiento con stents:    
    ·El tamaño del TCI dificulta el uso en este caso de un stent especifico de bifurcaciones tipo BiOSS LIM de Balton , Axxess de Biosensors…etc, pero me gustaría que alguien aportase algún  comentario sobre el empleo de estos dispositivos en lesiones de TCI.    
    ·Hay otras plataformas como el Biomime Morph de Meril, diseñado para situaciones con discrepancias de tamaño, como ocurre en este caso.   
    ·Las grandes dimensiones del tronco de esta paciente , podrían hacernos considerar el implante de un dispositivo autoexpandible como Xposition de Stentys. 

    Algún comentario o experiencia sobre estos otros dispositivos ?.

  5. Eduardo Lezcano

    Stent CX y valorar DA después (con lo de doble stent me refería a un más que probable TAP al final, no en plantear dos stent de entrada; disculpad). En cuanto a las cuestiones que se plantean sobre preparación de la placa (no tengo experiencia con los autoexpandibles ni con las plataformas que se mencionan de Meril):

    – Predilatación con balón no compliante (3.5-4): me permitiría ver el comportamiento de la carina sin que la sobreexpansión me desplazara mucha placa. Podría hacernos replantear la opción de ir hacia un “crush”.

    – “TAP” final: el último consenso recomienda el “provisional” si no hay compromiso, pero siendo DA, con stents distales y algo de enfermedad proximal (ligera-moderada?)…me quedaría más tranquilo (qué opinais?).

    – Que régimen de doble antiagregación seguiríais?

     

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