Better leave than lack

Autores: Lucia Vera Pernasetti, Hipólito Gutierrez, Ignacio Amat, Ana Serrador, Roman Arnold, Benigno Ramos.

Hospital Clínico Univeristario de Valladolid.

Moderador: Raúl Moreno.

El caso

 

Better leave than lack

Mujer de 85 años, HTA, hipotiroidismo. Vive sola y es independiente. Acude a un hospital sin Hemodinámica las 20:00hs por angina típica de 12 hs de evolución. El ECG muestra IAMCEST anterior extenso evolucionado. A su llegada a nuestro centro (0:30 hs) sin angina, TA: 64/30 por lo que se inicia inotrópicos con lo que sube a 115/65 mmHg. El ECO TT inicial muestra VI hipertrófico (leve) no dilatado. FEVI 60%, con acinesia y adelgazamiento del casquete apical. Cavidades derechas normales. Comunicación interventricular (CIV) de tipo restrictivo (5 mm de diámetro, Vmax 4 m/s).

Se decide realizar cateterismo, se objetiva oclusión de DA media que se interviene con angioplastia/stent en DA y diagonal, logrando abrir la arteria aunque con resultado sub-optimo por flujo lento y oclusión distal (embolización material).

A las 48 hs del ingreso se implanta implanta BCIAo y se repite ECOTT: Ventrículos no dilatados. CIV a nivel de la parte media del septo apical con diámetro mínimo (cintura) de 8 mm, la máxima solución de continuidad del septo medida en el endocardio del ventrículo izquierdo es de 16mm. Shunt con Grad. Medio/máximo: 26/43 mmHg. IT severa, PSAP de 112 mmHg.

En sesión medico-quirúrgica se decide tratamiento percutáneo de la CIV: La medida tomada de referencia inicialmente fue de 9x6 mm (por ETE intra-procedimiento). Se intenta implante de Amplatz Muscular-VSD 12mm, pero al desplegar el disco proximal (VD) se desplaza el dispositivo completamente desplegado hacia el VD. Se observa aumento de las dimensiones de la CIV: 9x20 mm.

 

  • (Fig. 1) fig1 Oclusión de DA media.
  • (Fig. 2) fig1 Resultado final de angioplastia/stent a DA.
  • (Fig. 3) fig1 Eco inicial. Eje largo modificado para ver la CIV.
  • (Fig. 4) fig1 Eco inicial. Apical 3Ch modificado para ver la CIV.
  • (Fig. 5) fig1 Eco a las 48hs. Eje corto con Doppler-color.
  • (Fig. 6) fig1(Fig. 7) fig1(Fig. 8) fig1 Eco-48hs. Medidas de la CIV y de la zona aneurismática.
  • (Fig. 9) fig1 Eco transesofágico intra-procedimiento. Medidas en biplano.
  • (Fig. 10) fig1 Fotos de los “Cines”: Avance de guía polimérica (Terumo Superstiff) desde VI a VD, Asa A-V, avance de la vaina 7Fr (desde VCI) con “test” y despliegue parcial del disco distal del dispositivo.

Better leave than lack

Mujer de 85 años, HTA, hipotiroidismo. Vive sola y es independiente. Acude a un hospital sin Hemodinámica las 20:00hs por angina típica de 12 hs de evolución. El ECG muestra IAMCEST anterior extenso evolucionado. A su llegada a nuestro centro (0:30 hs) sin angina, TA: 64/30 por lo que se inicia inotrópicos con lo que sube a 115/65 mmHg. El ECO TT inicial muestra VI hipertrófico (leve) no dilatado. FEVI 60%, con acinesia y adelgazamiento del casquete apical. Cavidades derechas normales. Comunicación interventricular (CIV) de tipo restrictivo (5 mm de diámetro, Vmax 4 m/s).

Se decide realizar cateterismo, se objetiva oclusión de DA media que se interviene con angioplastia/stent en DA y diagonal, logrando abrir la arteria aunque con resultado sub-optimo por flujo lento y oclusión distal (embolización material).

A las 48 hs del ingreso se implanta implanta BCIAo y se repite ECOTT: Ventrículos no dilatados. CIV a nivel de la parte media del septo apical con diámetro mínimo (cintura) de 8 mm, la máxima solución de continuidad del septo medida en el endocardio del ventrículo izquierdo es de 16mm. Shunt con Grad. Medio/máximo: 26/43 mmHg. IT severa, PSAP de 112 mmHg.

En sesión medico-quirúrgica se decide tratamiento percutáneo de la CIV: La medida tomada de referencia inicialmente fue de 9x6 mm (por ETE intra-procedimiento). Se intenta implante de Amplatz Muscular-VSD 12mm, pero al desplegar el disco proximal (VD) se desplaza el dispositivo completamente desplegado hacia el VD. Se observa aumento de las dimensiones de la CIV: 9x20 mm.

fig1 Oclusión de DA media.

fig2 Resultado final de angioplastia/stent a DA.

fig3 Eco inicial. Eje largo modificado para ver la CIV.

fig4 Eco inicial. Apical 3Ch modificado para ver la CIV.

fig5 Eco a las 48hs. Eje corto con Doppler-color.

fig6
fig7
fig8 Eco-48hs. Medidas de la CIV y de la zona aneurismática.

fig9 Eco transesofágico intra-procedimiento. Medidas en biplano.

fig10 Fotos de los “Cines”: Avance de guía polimérica (Terumo Superstiff) desde VI a VD, Asa A-V, avance de la vaina 7Fr (desde VCI) con “test” y despliegue parcial del disco distal del dispositivo.

Preguntas

 

  • ¿Se tendría que haber esperado mas tiempo para el cierre percutáneo ?
  • ¿Qué tipo y medida de dispositivo implantaría ?
  • ¿Se debería haber dejado una segunda guía (paralela) por la civ?

 

15 Comentarios

  1. Raúl Moreno

    Buenoooo !! Este caso que presentan desde Valladolid es “droga dura”.

    Creo que tiene muchos aspectos interesantes para discutir/debatir, a parte de la resolución de la complicación mecánica del infarto.

    En primer lugar, es una paciente con infarto anterior evolucionado que acude a un centro sin angioplastia primaria. Puede surgir la duda de si trasladar a la paciente para cateterismo urgente o no. Por una parte, es un infarto anterior ya evolucionado, que sumado al tiempo de traslado al centro con angioplastia primaria hace que el beneficio del intervencionismo percutáneo pueda ser discutible. Por otro lado, es un infarto anterior, todavía con síntomas, y con deterioro hemodinámico. Por tanto, con mal pronóstico (paciente, además, con edad muy avanzada) y con “poco que perder”. ¿Creeis que en estos casos merece la pena trasladar al paciente?

    En segundo lugar, se hizo el cateterismo, al parecer, ya conociendo que existe una rotura del septo inter-ventricular. ¿Creeis que en un caso como éste merece la pena tratar la arteria del infarto, o centrarse en la resolución -quirúrgica o percutáneamente- de la complicación mecánica?

    Por último, el “meollo” del caso: cómo resolver (o incluso si resolverla o no) la rotura del septo interventricular post-infarto. De acuerdo que lo ideal sería que el paciente tuviera un riesgo quirúrgico no prohibitivo (es decir, unas cuántas décadas menos de edad, y mejor situación hemodinámica), pero la realidad es ésta: las roturas del septo interventricular post-infarto ocurren en estos pacientes… y -dentro de lo poco habitual de esta situación- en general tenemos que decidir si intentar cerrar la comunicación percutáneamente o bien no hacer nada… Por tanto, las preguntas pueden ser: ¿merece la pena resolver percutáneamente la complicación? En caso de hacerlo, ¿es mejor esperar a que el tejido sea menos friable o hacerlo lo antes posible? Por último, ¿qué tipo de dispositivo y tamaño utilizarías en este caso?

    Esperamos comentarios de todos vosotros. Cualquier opinión será muy interesante.

  2. Anibal 1973

    Es un caso desafiante y de alta mortalidad. En primer lugar estoy de acuerdo en resolver con Angioplastia la oclusión de la Arteria Descendente Anterior. La medida del dispositivo debe ser de 2 mm por lo menos mayor que la medida de la CIV. Me detengo si algo más en la técnica de.implante. Una vez atravesado la CIV desde  VI a VD se debe capturar la guia en el tronco de la arteria Pulmonar o en algunas de sus ramas para asi evitar que las trabeculas impidan en ascenso de la vaina liberadora.

    En cuanto al momento de.cuando intervenir: en este caso por el tamaño y estado hemodinamico no se podia esperar. En casos de CIV pequeñas es conveniente alrededor de los 30 dias.

  3. Leire Unzue

    “Better leave than lack” puede que sí en algunas situaciones; pero en este caso hay muy poco que perder…
    Precioso caso, de reto absoluto; en el que hay que tener en cuenta que la paciente no tiene otra solución; la opción quirúrgica en este contexto tiene una mortalidad prohibitiva, así que la única opción (y con resultados muy limitados) es intentar el cierre percutáneo.
    Contestando a las preguntas de Raúl (y desde mi experiencia limitadísima a 3 casos), creo que yo no hubiera tratado la arteria del infarto (aunque siendo la DA no es descabellado), el problema de la paciente ahora ya es otro, y cuanto menos contraste y heparina utilicemos mejor; además, el cierre de la CIV en contexto de shock cardiogénico debe realizarse lo antes posible; la situación clínica no va a parar de empeorar, así que cuanto antes abordemos el problema, más posibilidades de éxito. La opción de esperar a que el tejido sea menos friable no tiene lugar en este contexto, en la ventriculografía ya se ve que es una CIV grande y la paciente entra en shock a la sala…
    En cuanto al dispositivo, creo que hubiera sido preferible utilizar un Amplatzer VSD P.I. (diseñados para CIVs en contexto de IAM), que tienen cintura más ancha y discos más grandes; liberándolo despacio y sin mucha tracción, y buscando una alineación de la vaina más hacia el ápex jugando con el loop antes de retirar la guía. Un Pig Tail avanzado desde el acceso arterial hubiera ayudado también a la colocación del dispositivo (para no tener que hacer inyecciones a través de la vaina, en el paso por el SIV).
    Mantener el loop en este tipo de casos creo que no aporta demasiado, la idea de poner un segundo dispositivo en ese septo tan friable pone los pelos de punta, y puede haber problemas al retirar la guía tras liberar el dispositivo.
     La medida real del defecto es dificilísima de estimar, creo que fiándonos del diámetro del ETE, sí se escogió un tamaño adecuado (2 mm por encima de la medida), sin embargo en la ventrículografía da la sensación de que el defecto es mucho mayor.
     De todas formas, hagamos lo que hagamos la mortalidad en esta situación va a ser espeluznante (100% para la opción quirúrgica y 88% para la opción percutánea, según las dos series más amplias publicadas, os paso las referencias, que nos tocó revisar el tema a raíz de un caso hace no mucho: European Heart Journal (2009) 30, 81–88. J Cardiothorac Surg. 2009 Jan 6;4:3).
     En nuestro centro, Eulogio y yo tuvimos un caso en el que cerramos la CIV en las primeras 6 horas, con un resultado final más o menos aceptable (con shunt residual de escasa cuantía) y el paciente falleció igualmente a las 72 horas…(os paso las imágenes si me deja subirlas, Armando, ¿no se pueden subir vídeos?).
     A ver esa solución!! Un saludo!!

    Leire Unzue Vallejo

    • Armando Pérez

      En respuesta a la petición de Leire: lo de subir videos está complicado (lo estudiamos)
      Pero sí que se pueden subir GIF animados. Aquí tenéis la prueba.

      Hay un par de páginas (ahí van los enlaces) que convierten los videos en GIF animados que podéis subir como cualquier otra imagen:
      IMGFLIP, para los usuarios más “peceros”, que usan .avi. El resultado es un GIF pequeñito (360×360 pixeles) pero decente.
      GIPHY, para los maqueros. Sólo acepta pelis en mp4, mov, m4v. Mejor calidad (ya sabeis, Mac).

      Y ya para monstruos del asunto un SUPERprograma (vale para Mac y PC) que convierte videos e imágenes entre sí y es muy fácil de usar: ADAPTER. Creo que nos puede valer también para convertir los videos que no podemos ver entre distintas plataformas.

    • Armando Pérez

      Y aquí van los videos de Leire (pequeños me los mandó, pequeños salen, jejeje)

  4. Drtrial

    Desde la absoluta inexperiencia en este tipo de casos, me limito a suscribir comentarios ya realizados por nuestros compañeros. Respecto al asunto de si merece la pena trasladar al paciente evolucionado desde el hospital sin ICP 1ª, lo que creo que merece la pena es no llevarlo al hospital cercano (si es que el transporte es a traves de las emergencias extrahospitalarias) sino trasladarlo directamente al hospital con ICP1ª (si se hizo el correcto diagnóstico, claro).

    El paciente está en malas condiciones hemodinámicas (claramente por su complicación mecánica), pero creo que aun así vale la pena abrir la DA a ver si el miocardio recupera un pelín.

    En lo que respecta a la resolución percutánea de la CIV, suscribo las palabras de Leire aunque esta claro que todos estamos de acuredo en que la friabilidad de ese miocardio no nos deja tranquilos, pero no hay otro remedio.

    Que hacer ahora? Con un dispositivo dislocado o dislocalizado como veáis que suena mejor. Pues la verdad es que voy a permanecer atento a los comentarios para aprender como siempre un poco mas cada dia.

    Salu2

    Ramiro

  5. Lucia

    Hola. Voy a detallar algo mas la historia de la paciente y como se dieron las cosas. Fue trasladada con diagnostico de IAM anterior evolucionado. Al ingreso (día viernes a la noche) en la unidad coronaria, tendencia a hipotensión (estaba con Dobuta) y al explorarla se ausculta soplo. En ecoscopia se confirma la CIV y se pensó inicialmente en tratamiento medico. Se realizo sin embargo el cateterismo preferente y se revascularizó por ser la DA sobretodo ( y sin medidas heroicas.. no se gasto mucho contraste). Se añadió Nora a la Dobutamina. Al día siguiente (sábado) la CIV media unos 5 mm de separación de los bordes. El día lunes a la mañana se implanto Balón de contrapulsación y se pudieron reducir los inotropicos. Mantenía TA 140 solo con balón 1:1. En eco de control el día lunes, la CIV había aumentado sus dimensiones, y dado que había mantenido cierta estabilidad en esas 48 hs se presento a sesión, fue rechazada por cirugía y se decide intento de cierre percutáneo. La paciente tenia una excelente calidad de vida y estado cognitivo, totalmente independiente.

    Si, es cuestionable el tratamiento en estos casos por su alta mortalidad, pero consideramos que era la única oportunidad para la paciente y ademas era el momento dado que se objetivó empeoramiento de la CIV en dos días. En estos casos (y como les pasaría a los cirujanos, supongo) el tejido es friable y eso acarrea ciertas dificultades técnicas.

  6. Raúl Moreno

    Parece que hay discrepancias en cuanto a si realizar ICP a la DA o no, pero hay consenso en que hay poco que perder en cuanto a cerrar la CIV. Nos basamos en la historia natural pésima  y al riesgo quirúrgico prohibitivo en esta situación, y por tanto a intentar cerrar el defecto percutáneamente… y además, como dice Anibal 1973 “no se podía esperar” ¿Cuál es el problema técnico? ¿Quizá la elección del dispositivo a implantar? ¿son fiables las medidas aportadas en este caso por la ecografía????

  7. Armando … jaleo

    Muy interesantes las aportaciones a este caso, infrecuente pero recurrente: cada cierto tiempo se presenta algún caso que te hace pensar si no sería bueno tener un depósito de Amplatzer VSD PI para tratar en caliente estos casos. Porque es bastante frecuente que no lleguen a las 24 horas, casi como proceso de selección natural. Aunque todo te pide esperar, la situación clínica no te deja casi nunca.

    Como han dicho muchos compañeros, lo delicado del defecto y de los pacientes hace muy complicado un tratamiento efectivo. Pero hay que intentarlo. Y estoy de acuerdo con Raúl: tengo mis serias dudas sobre la exactitud de las mediciones con eco en estos casos. Sin duda la tensión que caracteriza la colocación de estos dispositivos puede fácilmente provocar desgarros. Pero también creo que lo muy irregular y anfractuoso de los defectos postinfarto hace muy difícil medirlos. ¿Qué os parece?

  8. Drtrial

    Vuelvo a ser osado y opino a pesar de mi ignorancia en este tipo de casos. Creo q es muy acertado el comentario sobre la inexactitud de las medidas q puede aportar el eco. La particular anatomía de este tipo de defectos q más allá de ser un agujero suele ser un trallecto anfractuoso y muy friable hace difícil acertar con las medidas exactas y por tanto impide q podamos escoger un tamaño de dispositivo acorde al defecto. Me pregunto si la medida con TAC podría aportar más luz al respecto. Y poniendonos estupendos…. Q tal de imagen y medidas nos podría aportar un eco intracardiaco tipo ICE a través del defecto?? Arrojo un guante a Felipe antes Winelover en el ForoIC para conocer su opinión al respecto del caso y de la pertinencia del eco intracardiaco donde nos consta a todos es un experto.

    Salu2

    Ramiro

  9. Drtrial

    Primer comentario en Foroepic a 10000 m de altura. Rumbo a México City. No tengo mucho más q decir. Pero por enredar.

    Salu2

    Ramiro

  10. Javier Fernández Portales

    Absoluta inexperiencia. En mi entorno basicamente se llama al cura y a la familia. Gran iconografía.

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