¡¡¿ Cuanto trombo en esa arteria ?!!

Autores: Daniele Gemma, Guillermo Galeote, Raul Moreno, Santiago Jimenez Valero, Angel Sanchez Recalde, Edurne López Soberon, Pablo Merás Colunga, Francisco Javier Irazusta Córdoba, Jose Luis Lopez-Sendon.

Hospital Universitario la Paz, Madrid.

Moderador: Iñigo Lozano, Hospital de Cabueñes, Gijón

El caso

¡¡¿ Cuanto trombo en esa arteria ?!!

Varón de 69 años, hipertenso y dislipémico en tratamiento, exfumador y sin antecedentes cardiológicos de interés, comienza con dolor centrotorácico opresivo irradiado a brazo derecho mientras realizaba deporte (tenis). Acude a médico del centro deportivo, realizándose ECG en el que se encuentra en ritmo sinusal, con mínima elevación del ST inferior. Avisan a SAMUR, quienes realizan nuevo ECG en el que se documenta fibrilación auricular, junto a elevación de hasta 2-3 mm del ST en cara inferior, por lo que activan código IAM.

El paciente entra en nuestra sala de hemodinámica aproximadamente 2 horas tras el inicio del dolor torácico, hemodinámicamente estable, persistiendo en FA. En la ambulancia durante el traslado se le administra carga de acido acetilsalicílico y clopidogrel.

Se le realiza cateterismo urgente por acceso radial derecho, objetivando oclusión trombótica de arteria coronaria derecha (ACD) proximal (vídeo 1; Fig. 1) fig1, con visualización de lecho distal hasta la cruz por circulación colateral heterocoronaria, además de lesión severa larga y calcificada en segmento proximal – medio de la arteria descendente anterior y pequeño aneurisma en el segmento medio de la arteria circunfleja antes de la salida de la OM-1 (vídeos 2,3).

Tras administración de bolo de Bivalirudina y empezar con perfusión, se sonda ostium de CD con catéter guía AR2 6F y se avanza guía Sion Blue hasta PL distal. Se predilata con balón compliante de 2 mm todo el segmento proximal y medio sin recuperarse flujo distal, por lo que se realiza tromboaspiración con catéter Pronto, con persistencia de gran contenido trombótico y flujo TIMI I en segmento proximal aneurismático (vídeos 4-6; Fig. 2) fig1. Se realiza IVUS en el que objetiva una ACD completamente aneurismática en todo el segmento proximal con diámetro de hasta > 8 mm y gran contenido trombótico en segmento medio, sin poder valorar a ese nievel el diámetro del vaso.

¡¡¿ Cuanto trombo en esa arteria ?!!

Varón de 69 años, hipertenso y dislipémico en tratamiento, exfumador y sin antecedentes cardiológicos de interés, comienza con dolor centrotorácico opresivo irradiado a brazo derecho mientras realizaba deporte (tenis). Acude a médico del centro deportivo, realizándose ECG en el que se encuentra en ritmo sinusal, con mínima elevación del ST inferior. Avisan a SAMUR, quienes realizan nuevo ECG en el que se documenta fibrilación auricular, junto a elevación de hasta 2-3 mm del ST en cara inferior, por lo que activan código IAM.

El paciente entra en nuestra sala de hemodinámica aproximadamente 2 horas tras el inicio del dolor torácico, hemodinámicamente estable, persistiendo en FA. En la ambulancia durante el traslado se le administra carga de acido acetilsalicílico y clopidogrel.

Se le realiza cateterismo urgente por acceso radial derecho, objetivando oclusión trombótica de arteria coronaria derecha (ACD) proximal (vídeo 1)

fig1

con visualización de lecho distal hasta la cruz por circulación colateral heterocoronaria, además de lesión severa larga y calcificada en segmento proximal – medio de la arteria descendente anterior y pequeño aneurisma en el segmento medio de la arteria circunfleja antes de la salida de la OM-1 (vídeos 2,3).

Tras administración de bolo de Bivalirudina y empezar con perfusión, se sonda ostium de CD con catéter guía AR2 6F y se avanza guía Sion Blue hasta PL distal. Se predilata con balón compliante de 2 mm todo el segmento proximal y medio sin recuperarse flujo

distal, por lo que se realiza tromboaspiración con catéter Pronto, con persistencia de gran contenido trombótico y flujo TIMI I en segmento proximal aneurismático (vídeos 4-6)

fig2

Se realiza IVUS en el que objetiva una ACD completamente aneurismática en todo el segmento proximal con diámetro de hasta > 8 mm y gran contenido trombótico en segmento medio, sin poder valorar a ese nievel el diámetro del vaso.

Preguntas

 

    1. – Qué harías en este momento? Dilatación con balones más grandes, fibrinolisis intracoronaria, abciximab, stent….?
  1. – Si se optara por stent, que utilizarías?

 

16 Comentarios

  1. Felipe Hernández

    Me adelanto al moderador para abrir los comentarios. Buen caso. Para los que hacemos mucha primaria, este tipo de arterias ectásicas y con una ingente cantidad de trombo aparecen con regularidad, y suelen ser una pesadilla.

    A priori, obtener un resultado angiográfico excelente se prevé muy difícil. La idea es recuperar flujo distal TIMI 3, usando los tips and tricks que nos sirvan.

    El tema farmacológico suele ser importante: agresividad antiplaquetaria si es posible, con lo más potente que tengamos. Hueco para los inhibidores de GP IIb/IIIa muy claro. En este caso se inició bivalirudina pero seguro que se asoció algo más. Y quién no usaría un dispositivo de trombectomía, digan lo que digan las guías??

    Interesante y útil usar imagen intracoronaria, y en este contexto de arteria enorme y sin flujo distal, el IVUS supera a la OCT.

    Seguro que el caso da juego.

    Saludos

  2. Armando Pérez

    Un par de pensamientos sobre el caso:

    – Al hilo de la pregunta que se hace sobre farmacología:

    1. ¿Cuantos siguen usando la bivalirudina aún? No parece que resistiera la publicación del polémico HEAT-PPCI http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(14)60924-7/fulltext

    2. Abciximab seguro … ¿no? Claro que eso limita de forma crítica la posibilidad de realizar fibrinolisis posterior.

    3. Fibrinolisis IC posterior. Malas experiencias y pobres resultados me hacen dudar de su uso. SOLO si el paciente está muy inestable, mucho infarto de VD, shock, … me la jugaría

    4. ¿Tiene hueco el cangrelor en este mundillo? Yo creo que NO es abciximab ni mucho menos y no tengo claro que pueda competir.

    – Otro tema de reflexión: Ya sé que los libros dicen que la causa más frecuente de esos aneurismas es la arteriosclerosis, pero me queda la duda de un Kawasaki años atrás. También se que no varía el manejo, pero no deja de intrigarme.

  3. inigo.lozano@gmail.com

    Buenos días a todos. Es un caso de los que a nadie nos apetece encontrarnos y lo único a favor es que el paciente permanecía estable hemodinamicamente y con cierta circulación colateral.
    Creo que está más que justificado el uso de Abciximab. Si no es éste, ¿En qué caso lo utilizaríamos? Paciente relativamente joven y sin aparentes factores de sangrado. Tentación difícil de soportar de no usar la trombectomía. Aunque no salió bien parada de los estudios TASTE y TOTAL, en el metanálisis reciente con el TAPAS, TASTE y TOTAL (1) sí fue positiva en los casos de trombo ≥ 3 y además los dos últimos estudios tienen un sesgo absoluto con mortalidades menores del 3 % al mes. ¿Quién las tiene? ¿Quién no echaría mano de la trombectomía en un caso como éste? Todos hemos bajado algo en su uso, pero no creo que haya sala en España que no los tenga y si no se usa en este caso, en ninguno…
    Como muy bien se comenta, antes de pensar en el stent hay que resolver todo el complicado asunto del flujo. La arteria, incluso sin IVUS, se ve que tiene un diámetro inmenso.  No tenemos las imágenes finales pero en caso de no poder haberse obtenido flujo adecuado con las medidas realizadas, sí creo que la fibrinólisis intracoronaria en estos casos de arteria tan grande y con semejante carga de trombo, puede ser de utilidad(2). A nadie le apetece llegar a esa medida, pero en caso necesario se puede recurrir a ella.
    Finalmente, muy complicado pensar en un stent para este caso. Me parece muy adecuado ver el tamaño de la arteria con imagen siempre y cuando hayamos conseguido antes buen flujo. El Resolute XLV alcanza un máximo de 5.75 mm, al igual que el Sinergy. Incluso el que más se puede acercar, el Stentys 3.5-4.5 según el fabricante llega a 6 mm y puede expandirse más pese a que sufrirá acortamiento, pero una cosa es 6 y otra es 8 mm…no es fácil además disponer de balones para realizar la más que recomendada postdilatación posterior(3). Creo que puede pensarse perfectamente en dejar sin stent(4), pues se han comunicado casos con muy buen resultado.
    En resumen, un excelente caso que pone a prueba tanto las habilidades del sufrido hemodinamista como también a todas las armas de las que podemos disponer en casos de ICP primaria.
     
    1.          Jolly SS, James SK, Džavík V, Cairns JA, Mahmoud KD, Zijlstra F, et al. Thrombus Aspiration in ST Elevation Myocardial Infarction: An Individual Patient Meta-analysis. Circulation. 2016.
    2.          Boscarelli D, Vaquerizo B, Miranda-Guardiola F, Arzamendi D, Tizon H, Sierra G, et al. Intracoronary thrombolysis in patients with ST-segment elevation myocardial infarction presenting with massive intraluminal thrombus and failed aspiration. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2014;3(3):229-36.
    3.          Koch KT, Grundeken MJ, Vos NS, AJ IJ, van Geuns RJ, Wessely R, et al. One-year clinical outcomes of the STENTYS Self-Apposing coronary stent in patients presenting with ST-segment elevation myocardial infarction: results from the APPOSITION III registry. EuroIntervention. 2015;11(3):264-71.
    4.          Escaned J, Echavarria-Pinto M, Gorgadze T, Gonzalo N, Armengol F, Hernandez R, et al. Safety of lone thrombus aspiration without concomitant coronary stenting in selected patients with acute myocardial infarction. EuroIntervention. 2013;8(10):1149-56.

  4. Joan Antoni Gómez Hospital

    Interesante caso y se me antoja que va a ser muy difícil de dejar bien.

    En primer lugar creo que hay que buscar el tratamiento más potente anticoagulante y antiplaquuetario. Mi experiencia con la  bivalirudina es que es más segura que la heparina, pero no se si más potente. Si luego pensamos en otros tratamientos tipo trombolisis ic, va a complicar las cosas. En cuanto al antiagregante, creo que como ya habéis dicho, el Abciximab es mandatorio, en un paciente sin aparente riesgo de sangrado.

    Mi objetivo sería el conseguir un flujo distal lomás correcto posible, creo que en este caso hay que ser muy práctico y va a ser difícil ser muy académico. Intentaría evitar al máximo la implantación de un stent, ya que por definición va a quedar mal aposicionado, con los posteriores problemas que puede ocasionar. Yo tengo un caso que presentamos en un curso de complicaciones, de una coronaria derecha parecida a esta, al que le implanté 2 MGuard de 4.5 mm, hasta lo que daba, que inicialmente recuperó el flujo y quedó asintomático. En un control a 3-4 meses, los stent estaban flotando en la coronaria, pero bien y permeables. Todo muy bonito, hasta que 4 años más tarde ha ingresado la semana pasada por un reinfarto y trombosis de los stent!!!!. Es por ello, que intentaría hacer la estrategia necesaria para recuperar flujo, sin implantar stent (???).

    Inicialmente iniciaría con aspiración, incluso valorando dispositivos de mayor calibre, ya que el trombo puede estar muy organizado. Porsteriormente seguiría por hacer angioplastia con balón de buen calibre (hasta de 4 mm y largo; con estos diámetros difícilmente vamos a exprimir en demasía el trombo), hasta obtener flujo distal. En ese momento mantendría al paciente con perfusión de Abciximab y anticoagulación.

    Ai no se consigue flujo distal…..

  5. Alfonso Jurado

    Caso muy interesante.
    Sigo los comentarios iniciales para hacer los míos.
    Nosotros prácticamente no usamos Bivalirudina. Las últimas evidencias y el tema económico han hecho que veamos a la clásica HNF con mejores ojos todavía.
    En este caso yo usaría HNF y, sin duda, Abciximab (bolo intracoronario y perfusión). La fibrinolisis ic solo la he visto usar una vez hace ya unos años y no fue muy útil…la reservaría para un caso desesperado.
    Intentaría pasar el tromboaspirador de mayor calibre que tenga, y evitaría predilatar con balón para remover trombo lo menos posible. Los estudios/metaanálisis de tromboaspiración (sin meternos en críticas profundas sobre ellos) y las recomendaciones derivadas de los mismos dejan claro que no se debe tromboaspiración rutinaria, pero sí parece útil en casos con mucho trombo (como es lógico). Seguramente este caso sería uno de los muchos que se excluyeron del análisis  (no creo que mucha gente se resistiera a tromboaspirar…)
    La clave es el estado del paciente después de esto. Si está estable, yo lo dejaría con doble antiagregación (tras acabar la perfusión de abciximab) y anticoagulación (HBPM por ejemplo) durante al menos 72h-una semana y repetiría el cate para reevaluar la cantidad de trombo. En la reevaluación haría IVUS para valorar trombo residual y calibre del vaso. Si la coronaria es difusamente ectásica y TIMI 3, lo dejaría sin stent y plantearía doble antiagregación un año + anticoagulación indefinida (FA). Si no hubiera tenido FA, DAP indefinida.
    Si el paciente queda inestable a pesar del plan inicial…es un caso desesperado e igual me la jugaría con fibrinolisis ic.
    A ver en que queda el tema….
    Saludos

  6. Roberto Del Castillo

    Saludos a tod@s.

    Me estreno en el foro comentando este interesante caso.

    Sin duda un reto complicado salir adelante con la restauración completa del flujo.

    Cómo me planteo casos parecidos a este?

    1º No disponemos de bivalirudina así que HNF más abciximab intracoronario hubiese sido mi estrategia; más aún si con el IVUS queda comprobada la ubicación en luz verdadera de la guía.

    2º Utilizo para mejorar el soporte pasivo un catéter guía SAL 2.0. Una vez vista la cantidad de trombo suelo prescindir del catéter específico de tromboaspiración y avanzo un catéter diagnóstico MAP-2 largo (mother&child) por dentro del SAL 2.0 e intento llevar el catéter guía lo mas distal posible realizando tromboaspiración por el propio catéter guía.

    Esta estrategia me ha resuelto ya varios casos parecidos por alta carga trombótica en CD…

    3º Mantendría HNF o HBPM a dosis terapéuticas mas triple terapia antiplaquetaria (AAS más clopidogrel o ticagrelor -junto con abciximab al menos 24 horas).

    Ah y yo también soy de la idea de NO stent salvo que después de restaurar el flujo anterógrado se detecte una estenosis claramente apropiada…

    Veamos como avanza el caso….

  7. Sergio Rodríguez de Leiras Otero

    Muy buenas. Contestando a las preguntas que se plantean en el caso:

    1. Me tiro a la piscina en este punto. Hecho lo previo sin resultado, yo me decantaría en este momento por la fibrinolisis intracoronaria a dos de un tercio la sistémica, basándome entre otros en la buena experiencia que comunicaron los compañeros de Barcelona:

    http://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/2048872614527008?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org&rfr_dat=cr_pub%3Dpubmed&

    2. Dada la ectasia de la arteria, sería partidario de no implantar stent en este caso si se confirma la ausencia de una estenosis severa que haya que dilatar. Como base del tratamiento a largo plazo, plantearía anticoagulación oral crónica de forma empírica.

    ¡Un saludo!

     

  8. Javier Fernández Portales

    Yo utilizo de manera sistemática en un caso como este el amicath. Me va a dar una idea clara del vaso dístal además de recuperarme flujo en la mayor parte de los casos.

    Heparina y Reopro y por si acaso el Reopro directamente por el amicath

    Luego de una manera realista intentar recuperar flujo con aspiracion si se puede y si hay algún segmento de vaso uniforme y en calibre  el Mguard me ha dado fantásticos resultados.

    Si el trombo ocupa todos los vasos dista les y no se recupera flujo pues que le vamos a hacer

  9. Armando Pérez

    Cuanto bueno en este caso, sumando a Roberto y a Iñigo al equipo habitual de ForoEpic!

    Nuevas técnicas (nos tienes que contar en detalle eso del catéter diagnostico en modo Mother & Child, Roberto), viejos tratamientos (un defensor de la fibrinolisis IC, Sergio), la revisión bibliográfica que nos hace el moderador (como para discutir!), … tela!

    Y puestos a lanzar debates, y teniendo en cuenta la FA (transitoria?) del paciente, ¿alguien ha empezado a aplicar la estrategia del PIONEER AF PCI? http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1611594

  10. Lee Dae Hyun

    Hola!

    Gran aporte, Rober!! De qué French sería el SAL y el MPA? Teniendo en cuenta que los compañeros de La Paz fueron por radial…

    Respecto a reo-pro vs fibrinolisis.

    Nunca he puesto fibrinolisis ic y, en este caso tampoco lo haría. Dudo que el resultado con el bolo de cualquiera de los 2 fármacos sea TIMI-2,3. Con TNK, no podría administrar otro bolo (sería muy off-label) y con el reo-pro se le puede dejar con perfusión iv. Y en el estudio de los compañeros de Barcelona, hasta 1/3 de los pacientes tuvieron reo-pro+TNK.

    La bivalirudina, la mantedría durante el procedimiento, pero una vez fuera del laboratorio, heparina sódica.

    Repetir la coronariografía…. en 3-5 días…

     

  11. Eduardo Lezcano

    Hola a todos, un placer unirse a este foro tan interesante. Como habéis dicho, un caso que todos nos hemos encontrado alguna vez. La verdad es que haría un poco de todo lo que habéis dicho:

    1. Utilizo HNF de rutina

    2. Una única tromboaspiración inicial, con un dispositivo lo más capaz posible (no he probado nunca lo del “madre-hijo” aunque tiene buena pinta)

    3. Si no lo veo claro (o no veo casi nada como ahora) el Amicath me permite visualizar muy bien el lecho, e inyectar el Reopro a varios niveles del trayecto trombosado

    4. Repetir tromboaspiración, y si consigo al menos TIMI 2 y  el ST se resuelve, lo dejaría con HFN (por no andar pasando de bajo peso a no fraccionada) al menos 72 horas (contando que se programará ICP en la DA); después doble antiagregación y anticoagulación según guías.

    5. Si no….pues no queda más que angioplastia con balón grande y largo. Posiblemente volviera a pasar el Amicath distalmente para inyectar nitrop, adenosina, etc. antes de la angioplastia (aunque no se si con mucha convicción). Ah! y sin stent independientemente del flujo que me quede.

    En cuanto al Pioneer AF PCI creo que muestra un buen camino para continuar investigando pero faltan muchos datos todavía como para aplicarlo de forma rutinaria.

  12. inigo.lozano@gmail.com

    Llevamos una ya larga lista de opiniones, lo cual siempre es bueno. Creo que vendría bien ordenar un poco las sugerencias:

    1. La costumbre/opinión por precio o más bien por fe en ella es el uso de HNF frente a la bivalirudina. Esta lleva muchos años en el mercado y no ha acabado de penetrar de forma mayoritaria.

    2. Pese a las cuestiones económicas y al terrero que los nuevos antiagregantes han recortado al Reopro, en casos como este contamos con él.

    3. Intentamos evitar la ACTP con balón para evitar mayor embolización.

    4. También a pesar de las controversias sobre la tromboextracción, no nos imaginamos hacer un caso como este sin ella, bien con sistemas destinados a ello o con soluciones más ingeniosas como el mother and child.

    5. El Amicath también puede tener su sitio (y además, al ser producto nacional, hay que apoyarlo¡¡¡). Buen arma para poder ver algo sin romper más platos y además nos permite inyectar de forma local terapias antiagregantes.

    6. La fibrinólisis intracoronaria sólo en caso desesperado, y no con apoyo de la mayoría.

    7.  Objetivo básico: obtener un flujo bueno antes de pensar en acciones posteriores de implantar o no stent.

    8. Reevaluación angiográfica al cabo de unos días antes de decidir qué hacer con el stent.

    9. Antes de poner stent a lo loco, estudio con imagen del diámetro de la arteria.

    10. Buenos resultados documentados en la literatura sin poner stent. Si nos decantamos por ponerlo, estar bien seguros de conseguir buena aposición, que en este caso con un diámetro de 8 mm, parece misión imposible.

     

    Esperemos más datos del caso para seguir progresando…

     

  13. Xacobe Flores

    Hola a todos

    Supongo que Roberto se refiere a esto con la tecnica madre-hijo:

    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/25070119/

    Yo en este caso intentaria meter un 7F y aspirar con un cateter Export del 7, que son los extractores que tenemos. Como ya habeis dicho antes, Abciximab (yo todavia lo uso en un 30-35% de loa casos por trombo, por vomitos, …).

    Tuvimos un caso en que desesperadamente en un paciente joven le pinchamos la femoral con un 8 y le hicimos mother-child con un 6 para aspirar…

     

     

  14. Mario Sadaba

    Madre mia!!!, que cosas pasan en el Foroepic!!!, el caso de Joan Antoni me recuerda a uno que ví en algún sitio donde les pasó lo mismo y cuando hicieron la ICP primaria, parecía que el stent implantado previamente estaba por fuera de la coronaria.

    En cuanto a la Biva o heparina, en términos generales la Biva es más segura, y en este caso hay que darle caña al trombo en principio con Adiro, Tica-Prasu, Reopro y Heparina Na.

    Desde luego que hay que intentar hacer trombectomia con dispositivos o catéter guía y si se restablece el flujo parar administrar 48-72h con Clexane. El TNK lo he utilizado alguna vez pero cuando hay algo de flujo, si hay flujo TIMI 0, no sé.

    Por otro lado aquí dan ganas de coger una guía filtro y ir enganchado trombo con la cesta, una locura imagino.

    Para terminar, pregunta para Javier Fdez Portales Mcgyver, se podría aspirar con un dispositivo tipo Penumbra que tiene una luz casi como la de un catéter guía???, o uno de estos stents de nitinol que utilizan en neuro para atrapar los trombos??.

    http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ccd.26545/abstract . En este número del Cath reportan una captura de trombo, pero es un caso muy distinto a éste.

    Saludos,

    Mario

     

  15. inigo.lozano@gmail.com

    Esperaba con cierta impaciencia la resolución por ver cómo acababa y con esperanza de una solución buena. Sin embargo, ante estos casos nos damos cuenta de que las armas que tenemos son las que son y poco se ha avanzado en los últimos años. Con un diámetro de 8 mm en la arteria creo que no disponemos de ningún dispositivo que llegue a ello. Nosotros con Stentys hemos llegado en algún caso a 7 mm y solamente tenemos el 3.5-4.5 para casos como este. Además, desde que salió el Resolute XLV 4.5 y 5 mm y Sinergy 4 mm que llegan a 5.75 mm hemos bajado mucho en su uso. Como además recomiendan postdilatarlo, no creo que sea un buen dispositivo para este caso. Por otra parte, los resultados del MGuard siempre han estado bastante cuestionados y de hecho su uso ha caído mucho. Más aún, con este diámetro tampoco creo que pueda cubrirse la lesión. En resumen, sigo pensando que lo mejor es intentar conseguir un flujo aceptable y no poner stent.

    Por otra parte, una vez llegado al final con el resultado obtenido y además por lo que parece el paciente estaba estable y con colaterales, probablemente lo mejor sea no hacer más.

    Enhorabuena por el caso y por la valentía de enseñarlo. Como pasa habitualmente, se ven siempre mejor los toros desde la barrera, y no me gustaría haber estado dentro del plomo para tener que tomar tantas y tan complejas decisiones en poco tiempo.

  16. Jose A Linares

    Hola a todos,

    re-estreno en el foro, más vale tarde que nunca (gracias Armando!)

    siento la tardanza, pero al hilo de que no se ha cerrado el caso, creo que lo primordial en una arteria con tanto trombo y con tan poca posibilidad de intervención es como está el paciente :

    1. paciente estable hemodinámicamente y oligosintomático con ese flujo TIMI 1: heparina sódica + abciximab + prasu/tica, Amicath para ver vaso distal y administración de nitroglicerina y adenosina distal (también puede valer el propio cateter de tromboaspiración si conseguimos llevarlo distal, y a lo mejor hasta nos llevamos una agradable sorpresa en la siguiente inyección..).. y paciencia, repetir CNG en 7-10 días bajo anticoagulación

    2. si paciente inestable, medidas desesperadas:

    2.1 Fibrinolisis intracoronaria: bolos de 5mg de tenecteplasa administrados de forma lenta, separados por 5 minutos (como máximo 3, en total 15mg)

    2.2 Esto para osados, no tengo experiencia.. podriamos abrir la mente (y nunca mejor dicho..) ¿y si dispusieramos de un dispositivo de intervencionismo en ictus tipo Solitaire 5.5mm (clot-thrombus retrieval)? Teoricamente podríamos arrastrar gran trombo..¿Alguien tiene experiencia? En el número de este Enero del CCI publicaron esto.. ¿Alguien lo haría sin cesta distal?
    Catheter Cardiovasc Interv. 2017 Jan;89(1):71-77. doi: 10.1002/ccd.26545. Epub 2016 May 9.
    Mechanical thrombectomy using the Solitaire stent in a left main coronary artery: A novel approach to coronary thrombus retrieval.
    Saludos

    Jose A Linares

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