Disección Coronaria Espontánea Progresiva.
Cuando Murphy se queda corto.

Autor: Rocío González Ferreiro, José Carlos Moreno Samos, Alejandro Diego Nieto, Javier Rodríguez Collado, Javier Martín Moreiras, Jesús Herrero Garibi, Ignacio Cruz González. .

Moderador: Nieves Gonzalo, Hospital Clinico San Carlos, Madrid.

El Caso

 

Disección Coronaria Espontánea Progresiva. Cuando Murphy se queda corto.

Mujer de 38 años, hipertensa, que se encuentra en el séptimo mes posparto y que realiza lactancia materna. Acude a Urgencias por dolor torácico, presenta crisis hipertensiva y elevación del ST de localización inferior en el ECG. En urgencias se administró labetalol, carga de adiro y clopidogrel. Se avisó a la guardia de cardiología y se realiza coronariografía con el siguiente resultado (vídeos 1, 2).

Tras los hallazgos en la coronariografía, con imagen de pérdida de calibre en territorio distal de la OM1 y estenosis grave en origen de ramo intermedio, a pesar de la alta probabilidad de disección coronaria espontánea, se decide realizar técnica de imagen intracoronaria para descartar etiología ateromatosa en lesión del ramo intermedio. En el estudio de OCT se observó hematoma circunferencial en origen del vaso, sin puerta de entrada evidente, que involucra en su segmento más proximal el tronco coronario izquierdo distal pero sin afectación de origen de descendente anterior ni circunfleja (Vídeo OCT 01).

PREGUNTAS

  1. ¿Hubierais realizado OCT para confirmar el diagnóstico?
  2. Ante estos hallazgos (hematoma intramural que afecta a origen de bisectriz con extensión a TCI distal), ¿hubierais realizado manejo conservador?. ¿Cirugía o intervencionismo percutáneo en caso de decidir intervención?
  3. Si hubierais decidido intervención, ¿en que momento la hubierais realizado?

2 Comentarios

  1. Alfonso Jurado

    Buenos días a todos y gracias a los autores por el caso.

    Así a priori confieso que cuando la sospecha de disección/hematoma intracoronario es muy alta, yo no suelo hacer OCT para confirmar el diagnóstico en el momento agudo. Las imágenes son muy bonitas y aporta información adicional, pero si se tiene más o menos claro…se puede liar innecesariamente.

    En cuanto al tratamiento, todo depende de la clínica y estado hemodinámico de la paciente. Si se encuentra estable, manejo conservador y revisión angiográfica con coronariografía o angioTC en 3-6 meses. Si está inestable…no se puede elegir el momento de la intervención…lo antes posible, y esto suele obligar a que sea ICP en vez de cirugía.

    Estaría bien tener alguna proyección más y el ECG de la paciente.

    Gracias de nuevo.

    Abrazos

  2. Juanbi Cordoba

    Buenas noches, primeramente felicitar a ForoEpic por la excelente iniciativa de discusión de casos, que realmente enseñan mucho y nos recuerdan que cada paciente es único y no todo se puede manejar de acuerdo a una guía o un manual.

    Siguiendo en la línea de Alfonso y como otra representación manchega más (C.H.U. Albacete), en un caso como este en el que la presentación clínica y la imagen angiográfica de la OM1 es tan sugerente de disección, con flujo aceptable y parece que la paciente estable, me apetece poco “tocar” mucho por ahí dentro. La lesión de la Bx necesitaría alguna otra proyección pero en cualquier caso, con la imagen distal de la OM1 parece suficiente para establecer con alta probabilidad el diagnóstico de disección/HIM, por lo que no haría técnica de imagen.

    Respecto al tratamiento, de acuerdo también en que lo dictará la situación clínica, y en ese caso probablemente será opción ICP.

    El repetir coronariografía o angio-CT, a veces lo hacemos, pero más por “curiosidad” y creo que en el 100% suele haberse resuelto al menos angiográficamente la lesión. Estaría bien saber que opináis en cuanto a hacer control o no y cuándo.

    Finalmente, un aspecto controvertido con los clínicos, cardio-intensivistas y compañeros de hemodinámica es qué tratamiento antitrombótico mantener en fase aguda y también a largo plazo…

    Gracias de nuevo por la iniciativa, Un abrazo!!

     

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