Una roca en el camino

Autores: Luis Arboine, Pablo Avanzas, Isaac Pascual, Raquel del Valle, Marcel Almendarez, Paula Antuña, Carlota Vigil-Escalera, Miguel Soroa, Noemí Barja, César Moris, Hospital Universitario Central de Asturias.

Moderadora:  Soledad Ojeda, Hospital Universitario de Reina Sofía de Córdoba.

Varón de 65 años, hipertenso, con antecedente de alergia al látex/cromo, enfermedad renal crónica estadio III, trasplantado hepático en el 2006 y portador de una leucemia linfocítica crónica diagnosticada en 2017, pendiente de iniciar tratamiento con ibrutinib.

Historia cardiológica previa: estenosis aórtica severa diagnosticada hace un año, actualmente en clase funcional II, con dolor torácico y disnea.

La analítica mostró leucocitos de 64.650/mm3, linfocitos de 52.520/mm3, plaquetas de 109.000/mm3, hemoglobina 10,6 g/dL, Cr 1,83 mg/dL y un filtrado glomerular de 39 ml/min. El electrocardiograma reveló un ritmo sinusal, PR 140 ms y QRS 100 ms (Imagen 1). El ecocardiograma transtorácico evidenció una estenosis aórtica severa con un gradiente máximo de 105 mmHg, gradiente medio de 61 mmHg, área valvular por ecuación de continuidad 0,93 cm2 (Imagen 2) y una fracción de eyección de 60 %. En la coronariografía no se identificaron lesiones coronarias significativas.

Se discuten opciones terapéuticas en el Heart Team con un ES II: 1,35 % y STS: 2,9 % decidiendo TAVI por comorbilidades no contempladas por estos scores.

AngioTC de aorta con los siguientes hallazgos: Score de Calcio: 4.415 UA. Anillo. Diámetro: 28,9×24,1 mm, perímetro: 84,2mm, diámetro derivado del perímetro: 26,8 mm, área: 553,9 mm2. Tracto de salida del ventrículo izquierdo. Diámetro: 30,2×26 mm, perímetro 88.9 mm, diámetro derivado del perímetro: 28,3 mm. Senos de valsalva. Diámetro promedio: 31 mm, área: 814 mm2,  altura: LCC= 22,5 mm, RCC 22,9 mm, NCC= 22,2 mm (Imagen 3).

Se observa calcificación severa en la válvula aórtica (Imagen 4) y una gran espícula del calcio en el seno no coronariano que desciende por el TSVI (Imagen 5) y ocupa > 20 % de su perímetro. Altura de los ostia coronarios. LCA: 15,5mm   RCA: 18,5 mm (Imagen 6). Ángulo: 42º. Proyección de alineación de 3 senos: LAO 1º  Cra 6º. Proyección de superposición de seno izquierdo y derecho: RAO 28º y Cau 20º. Ambos ejes iliofemorales sin tortuosidad significativa, con leve calcificación y diámetros adecuados.

Tras sedación con midazolam/fentanilo, se obtiene acceso primario en arteria femoral común derecha guiada por ultrasonido y como acceso secundario arteria radial derecha.
En escopia durante la aortografía se aprecia una calcificación severa en tracto de salida del ventrículo izquierdo por debajo del seno no coronariano (Video 1).

PREGUNTAS

¿Qué prótesis podéis implantar en pacientes con alergia al cromo?
¿Qué modelo y tamaño de prótesis seleccionarías?
¿Utilizarías dispositivo de protección cerebral?
¿Predilatarías?
¿Complicaciones asociadas a calcificación severa de válvula aórtica y TSVI?
Teniendo en cuenta que el tratamiento con Ibrutinib se ha asociado con eventos hemorrágicos, ¿qué tratamiento antitrombótico recomendaríais tras el implante?

Casos 2021

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7 Comentarios. Dejar nuevo

  • Hola a todos!Súper caso que nos traen los compañeros de Oviedo para animarnos el fin de semana de semiconfinamiento!Varios puntos clave, que ya han lanzado, para discutir. Uno de los problemas principales con los que nos encontramos a la hora de seleccionar el tipo de prótesis en este paciente es la calcificación severa del anillo y del tracto de salida de ventrículo izquierdo. En este contexto, no sólo hay riesgo de fuga perivalvular significativa sino que también hay que valorar el riesgo de rotura del anillo. Si optamos por prótesis autoexpandible, por el perímetro tendríamos que ir a una CoreValve 34 mm que no dispone de faldita de sellado y tiende a meterse más en ventrículo, con lo que la posibilidad de fuga significativa no sería despreciable. Consideraríais otras prótesis autoexpandibles con esta calcificación y tamaño del anillo?. Las balón expandibles teóricamente nos permitirían tener un mejor resultado en este sentido pero hay que valorar el riesgo de rotura. Algún truco durante el implante para minimizar este riesgo? Tema muy importante para discutirOtro aspecto es la alergia al cromo. Alguien ha tenido problema alguna vez implantando un tipo de prótesis a un paciente alérgico? Condiciona este hecho la elección de la prótesis? Vamos empezando!! 

  • Pablo Baglioni
    24/01/2021 14:06

    Buenos días, yo consideraría utilizar la válvula Portico, ya que es de nitinol y niquel. No utilizaría dispositivo de protección cerebral, realizaría una predilatación agresiva ( sin miedo gente )  . Y con respecto al tto le dejaría solo clopidogrel. Saludos y vamos animense a comentar que Armando no muerde

  • Animaos que hay mucho que discutir y estamos deseosos de leer vuestros comentarios! 

  • jadiartedm
    28/01/2021 00:56

    No he tenido ningún caso conocido de paciente con alergia al cromo. No seria de extrañar que alguno se hubiera colado sin enterarnos ya que la prevalencia de alergia a los metales ronda el 10% en nuestra población. Teóricamente una prótesis con cromo puede inducir síndrome de Kounis con trombosis local en el frame  que podría afectar a las coronarias o incluso ser fuente embólica. Si la alergia al cromo está documentada me decantaría por evitar la Sapien. Otro buen motivo para evitarla puede ser no ya el riesgo de rotura, que lo hay (y de leak  si queremos evitar la rotura teniendo en cuenta la discrepancia de tamaño entre el anillo y el tracto de salida que sitúa el anillo entre la 26 y la 29 y el tracto a -4 que es 29 clara), sino por la total infraexpansión excéntrica que ocasionará el calcio del anillo en el frame. Si no hay más remedio que TAVI me decantaría por una autoexpandible supravalvular que probablemente compensaría la expansión excéntrica del frame a nivel del anillo). La 34 encaja en los diámetros de anillo y tracto, pero el risego de leak es evidente. Dada la menor fuerza radial predilataría, pero con amor. Técnica de Gada. Respecto al ibrutinib creo que el riesgo de plaquetopenia es alto, más del 30%. Me quedo con clopidogrel aunque teniendo en cuenta el carácter crónico de su leucemia tampoco veo mucho problema en retrasar su inicio tres meses y mantener doble antigregación en ese periodo. La Acuarate Neo 2 con su nueva falda podría ser una alternativa, pero precisa una predilatación más agresiva y este no parece un buen caso.Ya me he dado un baño. A ver la sorpresa….

  • Bruno García del Blanco
    28/01/2021 20:51

    Hola a todos, Buenísimo el caso y mil gracias a los compis de Oviedo.Por puntos y sobretodo tened en cuenta que son opiniones:1. Lo de la alergia lo hemos discutido ya ampliamente en este mismo foro los que somos más “veteranos” sobre los stent coronarios. para mí lo de la alergia sólo sirve para pedir otros dispositivos diferentes de los que ya tenemos a los gestores que no es poco. Dudo mucho de su relevancia clínica la verdad, aunque haya cosas (anecdóticas) publicadas.2. Tipo y tamaño de prótesis: para mí la ideal sería balón expandible, idealmente la ultra. Y doy mi opinión, para ese anillo, y esa calcificación tan extensa, en un pct tan joven, hay que buscar máxima probabilidad de leak mínimo o ligero, muy ligero, Yy aunque con las autoexpandibles tenemos menos riesgo de ruptura de anillo, la distribución de calcio requiere una falda (con la 34 Sole ya explica que no es la ideal)  Y ahí va mi consejo, en este caso el Calcio en  el anillo tan prominente hace que el riesgo de ruptura anillo no sea despreciable así que buscaría implante alto (90/10)  PERO con tamaño 26 mm (no la 29 a pesar de que podría plantearse)3. Sí predilataría (aunque no lo veo imprescindibble) para ajustar el posicionamiento (valorando dónde hace la muesca) con balón pequeño sólo si la guia stiff no se coloca en la curvatura externa una vez cruzada la vñalvula (entre RCC y NCC),4. SI haría protecc cerebral (sin evidemcia científica aún pero pcte joven yvalv MUY calcificada)5- Las complicaciones previsibles por orden son: leak amplio/necesidad de mcp/rotura anillo/, así que haría un implante con volumen nominal sin apretar y tras aorto 20/20 si hay leak ir añadiendo de 1 cc en 1 cc (FE normal, joven y protecc cerebral creo que nos dejan)6- del ttx ni idea, pero creo que monoterapia (aunque quizás AAS no?) muy buen caso para aprender si somos capaces def ofrecer buen resultado en riesgo bajo y que NO todo está en los scores!Bruno

  • Rafa Romaguera
    29/01/2021 16:31

    Hola!Casi siempre tiendo a pensar que una TAVI es de largo mejor que la cirugía, pero en este caso re-apretaría con la cirugía por los siguientes motivos:- 65 años, por mal que esté, biológicamente seguro que está bien- no me gustaría ponerle una Sapien por la alergia al cromo- no le cabe una Acurate2 porque las medidas del anillo están fuera de rango- no me gustaría ponerle una Evolut R 34mm porque debido al diente de calcio en NC sinus hasta LVOT tiene riesgo elevadísimo de marcapasos y no despreciable de IAo peri.- no creo que la Portico sume nada nuevo a lo dicho.Por tanto, este es uno de esos pocos casos en que insistiría al cirujano.Si no:- No creo en los dispositivos de protección embólica en el año 2021, quizás si la evidencia cambia empiece a usarlos más. Predilatación agresiva para permitir un implante todo lo alto que sea posible de una Evolut R34mm (Gada Style). Con un resultado no óptimo pero aceptable y sin complicaciones me daría por satisfecho. Dicho esto, a veces la 34 sorprende y puede llegar a quedar sin IAo, pero es no es una garantía.Con una Sapien Ultra 29mm con -2cc o 26mm con +1cc creo que se podría obtener un buen resultado de IAo y sin rotura, pero el tema del Cromo no la usaría. Personalmente creo como Bruno que tampoco debe ser clínicamente tan relevante, pero las IFUs de la Sapien contraindica su uso si alergia a uno de sus componentes y creo que no debemos obviarlos disponiendo de otras alternativas.Respecto al tto post, clopi me parece bien, retirando según plaquetopenia o sangrados.Espero ansioso a ver como quedó!.Un abrazo!

  • Hola a todos!
    En cuanto a la indicación, de acuerdo en que el paciente es joven,  con algunas características desfavorables para TAVI y en teoría bajo riesgo quirúrgico, pero con bastantes comorbilidades de entidad y eso, en mi opinión, inclinaría la balanza a TAVI en muchos centros. En el mío seguro!. Aunque no tenemos claro que tenga consecuencias clínicas implantar una válvula que lleve Cromo en un paciente alérgico, parece que saberlo nos puede hacer inclinarnos por otras opciones. Decir, de todas formas, que el porcentaje de cromo de la Sapien está en torno al 20%. No sé si realmente esto es relevante o como dice Bruno, no tiene muchas más implicaciones que convencer a los gerentes de la necesidad de alternativas! 
    Dicho esto, parece que la opción preferida es la Evolut R 34 mm (asumiendo posibilidad de resultado subóptimo), implante alto con técnica de GAda como es la norma general hoy en día, con predilatación y sin protección cerebral. La falta de evidencia sólida hace que el uso de estos dispositivos no sea habitual incluso en pacientes jóvenes con anatomías desfavorables. Si pasamos de la alergia, un implante con precaución como  ha descrito Bruno de una Sapien puede ser una muy buena opción. Veremos!
    Y con respecto al tratamiento, hay unanimidad en un sólo antiagregante. Hay riesgo de sangrado y además, tenemos los datos de la cohorte B del POPular TAVI que apoyan el uso de aspirina en monoterapia tras la TAVI.  Muchas gracias a todos por vuestras interesantes aportaciones! En nada conoceremos el desenlace…

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