¿Qué hacemos con una angina grado III y una oclusión de la Descendente Anterior?
Autores: Iñigo Lozano, Juan Rondán, José Miguel Vegas. Hospital de Cabueñes, Gijón.
Moderador: Oriol Rodríguez – Unidad de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista del Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona
Mujer de 72 años con HTA, DM tipo 2 e hipercolesterolemia que en la revisión de marzo 2020 refiere angina grado III. Fibrilación auricular permanente e insuficiencia renal crónica con filtrado de 36 ml/h.
Enfermedad coronaria conocida de tres vasos con revascularización completa con mamaria interna izquierda a DA, safena a OM1 y safena a descendente posterior en 2008 por angina. Coronariografía por SCASEST en 2010 con oclusión de injerto de mamaria a DA. Se indicó tratamiento médico por oclusión total muy larga de DA.
En la coronariografía de abril 2020 presenta oclusión crónica larga de DA proximal y CD media y estenosis severa larga de CX distal, con el puente de mamaria a DA ocluido y los dos injertos de safena permeables (vídeos 1 al 6).
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En las RRSS, especialmente en Twitter, pero también en LinkedIn hay algún comentario sobre la viabilidad de abrir esa CTO, pero nadie se moja. Yo diría que es J-CTO score de 3-4. Y el añadido de ser post-cirugía …
Alguien se moja aquí?
Sin duda es una CTO muy compleja pero la pregunta clave para mi es si el beneficio supera al riesgo.
Mujer relativamente joven con angina limitante. Asumo q TMO (ya se decidio pastis 10 años antes…). Estaria bien conocer la FEVI.
Asi q si aseguramos un % de complicaciones bajas, merece la pena el intento en mi opinion. Cada uno debe conocer su tasa de exito global y ser honesto con ello xa intentarlo solo o con ayuda de amigos. Habria q prestar especial atencion a funcion renal y sangrados (si se puede biradial mjor). Yo creo q iria con un micro a la septal (ahorro contraste y mas info) y con inyeccion “bilateral” decidiria si primera opcion ADR o retro x septales. En la angio no veo clara conexion desde CD xo podria existir.
Deseando ver solucion
Interesante y complejo caso, como muchas de las CTOs que abordamos hoy día.
Preguntas que me surgen:
-¿la mamaria está ocluida en su origen en subclavia o a mitad de trayecto? ¿Podría servir para acceder hasta la DA e intentar apertura retrógrada de la oclusión?
-¿alguien piensa que un TAC coronario previo puede ayudar a analizar bien la longitud real de la oclusión y la presencia de calcio en el vaso nativo? Al igual que valorar a qué nivel y por qué mecanismo está ocluida la mamaria.
-cuesta ver bien la circulación colateral en las angios, parece que lo más viable es vía septales proximales a septales distales, pero son bastante tortuosas y finas.
Según se describe la situación clínica de la paciente la indicación me parece clara. Operador/es experto/s y disponer de material dedicado, imprescindibles en este caso, porque hay varias alternativas de abordaje que pueden ir decidiéndose según transcurra el caso: ADR inicial, acceso por septales, posibilidad de acceso retrógrado desde LIMA… incluso explorar selectivamente con microcatéter las septales de la DP para valorar conexión.
A ver con qué nos sorprenden nuestros compañeros de Gijón!!
Creo que no es una oclusión muy larga…. pienso que tiene una oclusión inicial sin muñón, un segmento abierto largo y luego otra oclusión corta de unos 15 mm. Aquí la gran limitación es el FG del riñón, porque está claro que en el intento de angioplastia vamos a enviar a la enferma a diálisis si se nos va la mano con el contraste… Personalmente no me parece imposible y el abordaje lo haría anterógrado, sin lugar a dudas, con un micro de doble luz de entrada con UB3 de entrada e ir haciendo escalaje con Gaia 2nd, etc… y un micro en una septal para inyectar contraste como bien dice Alfonso. No hay que olvidar que estos pacientes operados tienen distorsiones de la anatomía por el tenting de las anatomosis y eso dificultará enormemente el procedimiento.
Por otra parte me gustaría ver el ECG, algún test de isquemia, el eco, etc…
Ojo a lo de la distorsion de la anatomia tras CABG q dice JR. Otra cosa mas que aprendi de el.
Coronary Artery Tenting After Bypass Grafting: A Key Issue During Percutaneous Coronary Intervention of a Chronic Total Occlusion.
J Invasive Cardiol. 2019 Jan;31(1):E2-E3.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30611126/
Es un caso de una CTO interesante, ya que de entrada no tiene alta probabilidad de éxito el realizar un intento de angioplastia (PROGRESS-CTO ≥1), su tasa de riesgos no es baja (PROGRESS-CTO complication score ≥5) y tiene baja probabilidad de lograr cruzar la oclusión antes de los 30 minutos (J-CTO ≥3) lo cual no viene bien con su FG, todo esto lo convierta en una CTO compleja como bien se ha comentado anteriormente.
Respecto sobre tratar o no, yo creo que siempre se debe tomar este tipo de decisiones de forma consensuada con su cardiólogo clínico para terminar de valorar el riesgo beneficio. A mi parecer por la historia clínica está claro que no se le puede negar por lo menos un intento de angioplastia, me parece muy prudente comenzar con un micro a la septal como bien se ha comentado anteriormente para con mayor información decidir primera opción. Por otro lado, apetece saber viabilidad para cargarse más de razones al hacer un intento de angioplastia.
Interesante caso con ganas de ver su resolución.
Hola a todos, gran caso.
Veo en los comentarios que todos apuntan a intentar abrir la oclusión.
Siendo un caso tan complejo y, como dice Alfonso, asumiendo que el tratamiento médico esta optimizado alguien se plantea un Reducer primero?
Muchas gracias por compartir el caso.
En espera de la solución.
Hola todos.
Tras revisar detenidamente el caso y los comentarios que se han realizado, creo que llega el momento de resumir opciones en esta paciente que es realmente compleja:
– Se trata de una diabética pluricomplicada con enfermedad coronaria severa y fracaso de un injerto de mamaria conocido desde hace 10 años y una oclusión crónica de la DA de complejo abordaje percutáneo, con reto de injertos funcionantes. Insuficiencia renal severa que condiciona las decisiones.
– Cínicamente la paciente presenta angina CF III, o sea, está muy sintomática. No tenemos datos de función ventricular ni de si ha habido un deterioro de la misma en los últimos tiempos.
– La oclusión de la mamaria se conoce desde hace tiempo y, aunque no se dice en la descripción del caso, parece que ha habido un deterioro clínico que indica una nueva coronariografía.
En este punto, dado la complejidad, creo que habría que plantearse:
– Qué ha podido desestabilizar a la paciente: anemia (secundaria a IRC) que se pueda corregir y taquicardización de esfuerzo por FA mal controlada, creo que se deberían descartar. Seguro que esto ya se ha valorado, pero no debemos olvidarlo.
– Opciones de apurar tratamiento farmacológico. Seguro que también se ha valorado, pero nuevamente no debemos olvidarlo.
– Opciones de revascularización percutánea. Coincido con lo que se ha comentado. Aunque es una lesión difícil, la paciente está muy sintomática. Creo que vale la pena intentarlo, a pesar del handicap de la función renal. Además, técnicamente complejo, como se ha comentado. Por sumar algo a la discusión sobre posible abordaje, creo que el TAC podría aportar dado lo ambiguo del origen de la oclusión (su realización condicionada de nuevo a la insuficiencia renal). Según lo que se vea en el TAC, microcatéter de doble luz (como apunta JR) o punción del cap guiada poro IVUS. Marcar un límite de contraste a administrar para detener el procedimiento; con ese filtrado glomerular debería estar sobre los 150 mL. Nuevamente el IVUS nos puede ayudar a minimizar el uso de contraste, así como las inyecciones por microcatéter para visualizar el vaso distal.
– Reductor de seno coronario. Es otra opción que se ha comentado. Si la paciente no tiene opciones de revascularización, es una alternativa a plantear muy seriamente. La clínica de angina es severa, y aunque no tenemos información de test de isquemia, que deberíamos conocer, con esa anatomía seguro que es por isquemia del territorio de la coronaria izquierda. En estos pacientes, la respuesta clínica al reductor de seno coronario es generalmente muy buena, con una mejoría importante en los síntomas.
Un caso complejo y muy interesante en el que la toma de decisiones no es sencilla, pero con una paciente que necesita que hagamos algo más para mejorar su limitación funcional.
Con respecto a la pregunta sobre la FEVI, era totalmente normal, sin anomalías de la contractilidad segmentaria. No presentaba anemia y el ECG exceptuando la FA, no presentaba alteraciones añadidas. No se realizó test de isquemia añadido dada la historia clínica de angina limitante, el ecocardiograma con VI normal y la evidente deficiencia de vasos en la cara anterior.