La luz al final del túnel, ¡pero la luz verdadera!

Autores:Melisa Santás Álvarez, Jeremías Bayón Lorenzo, Rosa Alba Abellas Sequeiros, Raymundo Ocaranza Sanchez, Hospital Lucus Augusti, Lugo

Moderador: María López Benito, Hospital de León.

Presentamos el caso de una mujer  39 años que consulta por dolor torácico de media hora de duración con cortejo vegetativo asociado. A su llegada a urgencias se encuentra  afectada, TA 88/50 mmHg  y FC de 80. El ECG muestra elevación del segmento ST en de V2 a V4 , I y avl. Se activa a la guardia de hemodinámica para coronariografía urgente y se realiza un ecocardiograma a pie de cama que muestra una FEVI del 35% a expensas de hipocinesia marcada en territorio de la descendente anterior ( DA)  y la circunfleja  (CX) , sin alteraciones valvulares y descarta complicaciones mecánicas.

En el video 1 y 2 se muestra la coronariografía diagnostica:

  1. Coronaria derecha sin lesiones significativas
  2. Tronco aparentemente sin lesiones , DA y cx con pérdida de calibre desde el inicio y oclusión de DA a nivel medio

Ante la sospecha diagnostica de diseccion coronaria espontanea planteamos la primera pregunta

¿Se realizaría una técnica de imagen para confirmar el diagnóstico?

  • Si IVUS mejor para valorar el tronco
  • Si OCT mejor para el diagnóstico de DCE
  • Dada la inestabilidad de la paciente y la oclusión del vaso distal ICP sin confirmación por técnica de imagen

Y la segunda pregunta:

Dado que se trata de un equivalente de tronco , los hallazgos del ecocardiograma y la situación hemodinámica, ¿implantamos  una asistencia ventricular?

  • No
  • Si , Impella mejor
  • Si, balón de contrapulsacion mejor, por la rapidez del implante
Casos 2020

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18 Comentarios. Dejar nuevo

  • FelipeDiez
    14/11/2020 13:05

    Muy buenas a todos. Rompo hielo.

    – Para mi es una DCE clara. Tiene 39 años y muchas ramas hematomizadas con recuperación posterior de calibre (tipo II). Además tiene un vaso cerrado por lo que no me plantearía una técnica de imagen, que por otra parte tiene todos los pts para empeorar el flujo en el vaso donde la metas (2.7F…). Prioridad abrir la DA.

    – Asistir? Realmente está a 80lpm, la FEVI es 35% y entiendo que lleva poco de IAM anterior con un ramón diagonal saliendo antes de la oclusión. Creo que la indicación no es tanto por la situación actual, sino más profilácticamente por si al entrar a abrir la DA el hematoma se extiende y ocluyes el tronco. Por eso pondría un Impella antes que un BCIAO, que como pinten bastos no te va a aguantar.

    Mi principal duda sería qué hacer si recuperas flujo en la DA. Si dudas creo que acabamos con full-metal hasta el tronco ostial, pero alguno se plantearía dejar vaso abierto con un balonazo? Cutting? Si no conseguimos luz verdadera cirugía? Intentaríais no tratar la CX? Aquí no sabría bien qué decir.

    Saludos y buen finde a todos.

  • Sergio Rodríguez de Leiras Otero
    14/11/2020 13:20

    ¡Muy buenas!

    Como hace muy poco comentamos otro caso de disección coronaria espontánea, contesto directamente a las preguntas que se plantean:

    1. ICP sin confirmación por técnica de imagen. El cuadro cínico en su conjunto es inequívoco de DCE, y no creo que una técnica de imagen intracoronaria aporte nada sustancial en este momento que compense sus riesgos. El objetivo en este punto pienso que debe sr restituir el flujo TIMI 3 en el vaso ocluido, así que mi opción sería balón de corte en DA media y nada más.

    2. Balón intraaórtico de contrapulsación, más que por la rapidez del implante, por la experiencia favorable que percibimos en la “curación” precoz de las coronarias en este contexto, más allá del soporte hemodinámico.

    ¡Saludos!

  • María López Benito
    14/11/2020 22:31

    Buenas noches a todos!

    Un caso de esos que te ponen los pelos de punta a la primera inyección

    En primer lugar, creo que es importante evaluar bien la situación clínica y hemodinámica de la paciente…TA de 88/50…está en situación de shock, o es una hipotension bien tolerada porque habitualmente siendo una mujer joven se mueva en esas cifras?

    Sigue con dolor durante el cate?

    Lo que sí que parece que mete más miedo es el eco, con esa FEVI del 35%.
    Si la paciente está hemodinámicamente estable y sin dolor, alguno se plantea esperar y ver??

    Desde luego si la paciente está en shock o derrapando hacía el shock parecería razonable plantear una asistencia de inmediato.

    Por el hecho de ser el mecanismo de compromiso de flujo la disección coronaria, pensáis que se beneficia en concreto de algun tipo de asistencia más que de otro? O que alguna asistencia incluso pueda empeorar la situación?

    Si el diagnóstico de disección no os ofrece dudas, os parece que aporta algo la imagen coronaria? Y si es así, aporta tanto como para asumir el riesgo de una complicación…?

    ahí lo dejo…

    Para ir calentando motores

  • Alejandro Diego NIeto
    15/11/2020 10:41

    ¡Pero qué buenos son estos casos para espabilar cuando llegas medio dormido al hospital por una alerta! Se encienden todas las alarmas de inmediato.

    Diagnóstico: coincido en que tanto el cuadro clínico como las características angiográficas dejan pocas dudas sobre la etiología, así que de entrada no plantearía realizar prueba de imagen intracoronaria por riesgo de progresión. Sí lo plantearía solo en caso de que durante ICP no fuese capaz de identificar si la guía alcanza Luz verdadera distal.

    Asistencia: pues, como bien ha indicado María, ¿esa hipotensión es la que se corresponde a una bien toleradla en una mujer joven de bajo peso?, ¿o estamos en los preliminares de un shock? Es necesario evaluar con cuidado signos de hipoperfusión, pero personalmente me inclino a pensar que con dolor persistente, comprometido el flujo en prácticamente todo el árbol izquierdo y con FEVI baja y FC alta… se masca tragedia. Yo iría poniendo el Impella pero ya. Evitaría ECMO si es posible por ausencia de compromiso respiratorio para evitar complicaciones vasculares y no machacar ese ventrículo con más poscarga. El balón no creo que ayudara. Pregunta de follonero: ¿creéis que la onda de pulso del balón podría aumentar el cizallamiento sobre el e dótelo y hacer progresar la disección?

    ICP: si no puede evitarse por ausencia de flujo como es el caso, al tajo. Con cuidadito y movimientos de guía mimosos y limitado a conseguir flujo TIMI 3 más que pretender obtener un resultado angiografico bonito. Hay que dejar que nos ayuden los mecanismos de curación propios de la paciente. Cutting si no la vemos clara (la luz) y stents largos para ir de vaso sano a vaso sano con margen.

    • Sergio Rodríguez de Leiras Otero
      15/11/2020 11:37

      Hola Alejandro,

      Como comenté con más detalle un par de casos del foro atrás (también se trataba de DCE), la (escasa) experiencia con la onda de pulso del balón ha sido justo la contraria a la que planteas, es decir, empíricamente, ha favorecido la expansión precoz de la luz verdadera y el colapso de la falsa. Por eso lo plantearía en este caso también. Aprovechando la charla, y así en general, ¿en qué os basáis para denostar el balón y favorecer el Impella en los casos de shock? ¿Hay datos concluyentes en la literatura que demuestren esa sobre-eficacia del Impella? Yo más bien tengo la sensación de lo contrario…

      Y desde luego intentaría evitar a toda costa en este caso el implante de stents/scaffolds.

  • Oriol Rodríguez Leor
    15/11/2020 12:51

    Hola a tod@s.

    Caso del que seguro podemos aprender mucho.

    Aspectos a tener en cuenta a priori, bajo mi punto de vista:

    1) Diagnóstico de DCE, dado el contexto, me parece claro. De entrada no veo necesidad de técnica de imagen para confirmar el diagnóstico, pero si fundamental para guiar el intervencionismo. Con más que segura afectación del TC optaría por IVUS.

    2) Soporte hemodinámico, me falta información. Sabemos que TA 90/50 y FC 80x’, en mujer joven, podría ser esperable en el contexto (DA media ocluida). FE 35% por hipocinesia anterior y lateral. Me gustaría saber signos de perfusión, satO2 y lactato. De entrada, y sin saber más datos, no le pondría nada, pero:

    – Pincharía una femoral con 5 Fr por si cambio de opinión durante el procedimiento.

    – Me gustaría que hubiera un segundo operador cerca por si se requiere implante rápido. Al lado del segundo operador, un Impella; si se tuerce se me antoja que el balón (e incluso el Impella) se va a quedar corto.

    – Avisaría a cirujanos y perfusionistas por si hubiera que poner ECMO, tenerlos ya en la sala con todo preparado.

    3) Estrategia de ICP:

    – Una pregunta importante: ¿desde la CD se rellena algo de vaso distal de la DA? Si se rellena algo, acceso biradial y inyección bilateral para asegurar posición de la guía en la buena luz. 

    – Múltiples ramas a proteger (CX, diagonal).

    – Anticipar diámetros y longitudes de stents por si hubiera que ir de bail-out a stentar TC o Cx.

    – Guía convencional para acceder al vaso distal de la DA y dilatar con balón pequeño. Antes de dilatar, con el balón pasado, inyección de contraste para ver si visualizamos el vaso distal.

    – En estos casos menos es mas, o sea que intentaría ser lo más conservador posible tanto en dilataciones con balón como en implante de stents…

    Con ganas de ver como evoluciona el caso…

    • Alejandro Diego NIeto
      15/11/2020 13:03

      Venga que la cosa se pone calentita. Oriol, a todo que sí excepto una cuestión:

      ##MODO FOLLONER PLUS ON##

      Cirugía Cardiaca para ECMO por shock refractario: ¿you serious?

      • Oriol Rodríguez Leor
        15/11/2020 19:32

        En mi centro el ECMO lo pone cirugía. Y hay que llamarles con tiempo…

        • Alejandro Diego NIeto
          15/11/2020 21:26

          Ahí voy. El tiempo de reacción en el momento en que se hace necesario es el que es. ¿Dirías que esa latencia pueda inclinar la decisión de asistencia más hacia el Impella? Y perdón por el off-topic. Vuelvo a la disección.

          • Armando Pérez
            15/11/2020 21:35

            Pues claro que sí!

            Cirugía y Perfusionista y máquinas y …

          • Oriol Rodríguez Leor
            16/11/2020 09:51

            Claramente sí. Si la ECMO la vas a poner a un paciente con IC que te da margen la opción quirúrgica me parece bien. Si la ECMO la necesitas de bail-out en paciente con  shock agudo en contexto de IAM, el tiempo de reacción juega en contra y ahí entra el Impella, aunque muchas veces sea insuficiente, te puede dar ese tiempo que necesitas… Es un punto claramente a mejorar, pero es complejo, porque depende de dinámicas de funcionamiento de cada centro…

  • Alejandro Diego NIeto
    15/11/2020 12:51

    Pues interesante lo que comentas, Sergio. Personalmente no tengo experiencia con balón solo en DCE, por eso lo planteaba desde un punto de vist puramente teórico. Lamentablemente, no tenemos ensayos aleatorizados diseñados para dar respuesta a tu pregunta, y menos en este contexto clínico específico. Mi elección de Impella se basa en que sabemos que el BCIAo puede mejorar la perfusion coronaria y reducir la poscarga, con lo que podría prevenir la caída por la espiral del shock, pero no es capaz de dar soporte de GC completo si el shock se instaura de forma establecida.

  • María López Benito
    15/11/2020 21:00

    Muy interesante lo que comentas, Sergio. A mi, al igual que a Alejandro, se me planteaba la duda de que el balón, al estar contraindicado en la disección aórtica, pudiera tener un efecto contraproducente sobre la disección del tronco…

    Evidencia en estos casos, poca que yo haya encontrado…

  • inigo.lozano@gmail.com
    16/11/2020 20:50

    Horror de caso. Creo que es la peor disección que he visto. Se han dicho ya muchas cosas. Añado opinión:
    1. Técnica de imagen: creo que todos coincidimos en lo mismo.
    2. ¿Qué hacer? Todos sabemos lo que recomiendan los documentos de consenso en lo que respecta a una primera intención conservadora. Para mí también es la actitud por defecto. Sin embargo, no todos los casos son iguales. En este concreto, la imagen es ciertamente terrorífica. Ahora bien, la FC y tensión que tiene esta chica…¿es muy diferente a la que puede tener en situación “más normal”? yo antes de correr si no hay deterioro catastrófico rápido, igual esperaba un poco a ver cómo va, al igual que alguno ya habéis comentado. Lo digo porque “meter la mano” ahí apetece muy muy poco y creo que en resultados de estos casos influye el buen hacer pero también la suerte, y cuando depende al menos en parte de la suerte, mal asunto. Si los compañeros de Lugo se han metido, tengo bastantes ganas de ver el resultado y seguro que aprenderemos cosas interesantes.
    3. Soporte: desgraciadamente poco nos ayuda la literatura en esto. Por una parte puede ayudar, por otra no sabemos en efecto que va a hacer en esa disección y tampoco hay que olvidar el muchas veces carácter sistémico de esta enfermedad, sobre todo pensando en carótidas, arco aórtico e incluso femorales. No me atrevo a contestar si el efecto del balón en la aorta puede ser peor que meter un 14 F en la femoral. Supongo que si la situación lo requiere hay que jugársela y me inclinaría por el Impella para evitar el efecto de la contrapulsación y además el soporte va a ser mucho más efectivo.

  • melisasantas
    16/11/2020 22:00

    muy buenas noches a todos! en primer lugar muchas gracias a todos por los comentarios, la verdad es que he de renocer que con la primera inyeccion todos los que estabamos en la sala nos quedamos blancos y por poco la que entro en shock soy yo. Dado que faltaba informacion añado un par de cosillas

    1.- la paciente llego con tres horas de dolor aproximadamente y  en una guardia de fin de semana lo que limita el segundo hemodinamista , Adjunto Electro.

    2.- el primer ecocardio no estaba grabado , pero os pongo dos imagenes de un segundo ecocardio que hicimos en la uci al terminar el procedimiento ( me adelanto, las cosas salieron bien a pesar de todo)

    3.- la paciente subio directamente de urgencias a la sala y no tenemos lactato , creo recordar que la saturacion era normal y no se extrajeron gases.

    creo que con la primera pregunta la tenemos clara todos, con respecto a si cirugia o percutaneo,…. como sabeis no tenemos cirugia cardiaca en nuestro centro, con lo cual  RESUMIENDO : 39 años infarto anterior extenso, dolor de tres horas de evolucion, …. le añadirias unas dos horas mas aproxidamente hasta abrir la arteria ? y digo dos horas porque un traslado no se monta en 10 minutos, como poco en 30, mas una hora de camino y luego pongamos otra media hora mas al llegar al hospital de referencia,…. no se igual es que estoy un poco sesgada con los tiemmpos  y eso que yo soy de comentarlo todo  con cirugia

    Y ya para terminar de momento no tenemos ECMO. Añado tambien coro de la Cd que me falto

    un abrazo

     

     

     

  • Armando Pérez
    16/11/2020 22:45

    Coronariografía: CD

  • Armando Pérez
    16/11/2020 22:47

    Ecocardiograma

  • María López Benito
    19/11/2020 21:30

    Buenas noches a todos,

    Con las últimas aclaraciones de Melisa, parece que optaron probablemente con soporte con Impella… y se pusieron al lío.

    Difícil planificar la estrategia de ICP de semejante complejidad sobre la marcha, pero… qué proponeis?

    En el territorio de la CX parece que hay 2 OM de buen desarrollo, la más potente la OM1… y en el territorio de la DA? Parece evidente la disección proximal…y después? lo que vemos es una diagonal potente? dónde esta la luz verdadera del vaso distal?

    Creo que si nos lanzamos a la ICP, la imagen intracoronaria va a ser útil para asegurar las luces verdaderas distales.

    Y qué hacemos con el tronco?

    Abrazos!

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