Susto de una tarde de verano: Disección iatrogénica del tronco común
Autores: Agustín Albarrán, Maite Velázquez, Frank Slivinski, Fernando Sarnago, Unidad de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista Hospital Universitario Doce de Octubre.
Moderador: Juan G. Córdoba, Hospital Universitario de Albacete.
Paciente de 60 años, con DLP sin otros FRCV
Ingresa en nuestro centro por IAM inferior, con activación de código IAM
Se trata la CD, co-dominante, con ACTP primaria e implante de 2 DES en CD proximal-media vía radial dcha y se deja lesión moderada-severa en LAD media para valoración con guía de presión en segundo tiempo, durante el ingres
2º tiempo para FFR, 4 días después, 1º del turno de tarde…Paciente asintomático…
Catéter guía EBU 3,5
Acceso radial dcho 6F
1ª inyección…
¿Y cómo soluciono yo esto ?
-Tiene infarto inferior reciente.. Pongo balón de contrapulsación y aviso para cirugía emergente.
-Pongo balón de contrapulsación y intento solucionar yo el desastre.
-Tengo un catéter guía..Lo retiro un poco para salir de la disección y paso rápido una guía a la DA y CX.
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Parece que últimamente estamos de disecciones de distinta etiología, agradecemos que nos enviéis estos casos.
Esta disección es muy grave, no solo por el contexto sino por la extensión a distancia de la misma que provoca muy mal flujo a Cx y DA.
Se que es obvio y no lo digo por el caso que nos presentan los autores, pero en mi opinión lo más importante es ver la presión del catéter en la canulación y valorar la ausencia de ventricularización cuando se sonda un ostium, sobre todo con catéteres de alto soporte. Además es recomendable realizar un simple truco cuando no estás confortable con la posición del tip del catéter guía o en los casos en los que en la primera inyección de contraste se ve un tatuaje, y es avanzar una guía a DA, sacar el catéter a aorta, pasar otra guía a Aorta. Esta simple maniobra evita posible daños mecánico e hidráulico en placas de ateroma o en pequeños flaps iatrogénicos. Así se puede hacer un IVUS y valorarlo mejor y también te permite inyectar contraste porque el catéter no está en la disección, está fuera y no provoca la extensión hidráulica de la disección como en este caso.
Dicho esto, ahora tenemos un problema grave que no sabemos el tiempo nos llevará resolverlo. Por tanto, a las preguntas iniciales que se plantean sin saber como está clínicamente el paciente (imagino que mal…) creo que lo primero que haría es coger dos femorales. Una femoral para un BCIAo y la otra para subir un catéter guía (ping-pong), en este caso un JL 3,5 de 7F (pensando en la técnica que tengamos que usar para arreglar la bifurcación). Dejando el EBU 3,5 en posición y por el JL intentar pasar rápidamente una guía a la DA (en mi caso sería una guía recta pre-formada Sion), sacar el EBU y abrir con balón para tener flujo, mini shot de contraste si presión OK y IVUS… Es posible que haya que canalizar la Cx utilizando un microcatéter de doble luz y otra Sion.
Es un caso complejo que ya veremos lo que nos depara la discusión pero a priori, de entrada, es lo que haría.
Buenos días a todos, nos despertamos con otro cathlab nightmare. No ganamos para sustos.
Agradezco mucho la invitación para moderar este caso presentado por el Dr. Albarrán, del que los que no hemos trabajado con él, también hemos aprendido en ese curso de fellows que organiza junto a Fina Mauri, todo un placer. Seguro que disfrutamos con la resolución.
Voy haciendo unas preguntas para animar la discusión:
1. Indicación: Paciente joven, segundo tiempo tras un IAM inferior de CD codominante, durante ingreso y planteando estudio funcional previo con guía de presión. ¿Qué opináis? Alguien habría ido directo a dilatar la DA sin guía de presión? “parece” más severa que moderada, segmento proximo-medial, papel de la guía de presión en fase subaguda del IAM… ¿y durante ingreso o de forma electiva al alta?
2. Abordaje inicial al uso, radial y EBU 3.5 6F. El catéter parece algo forzado en la primera inyección. Ya ha comentado Jose Ramón algunos T&T respecto al sondaje con algo de placa en los ostium y la importancia de la curva de presión… Nos aportáis algunos más? catéteres 5F para guía de presión en casos con placa ostial?
3. Una vez ha sucedido… primero el tintado cerca del ostium pero con buen flujo en ambos vasos… en ese punto que haríais? Mantendríais catéter ahí, lo retiraríais? cambio de acceso ya? más inyecciones de comprobación? guía rápida sin mover catéter?…
4. Una vez que el flujo en ambos vasos empieza a empeorar, suponemos una mala situación hemodinámica, recordemos, codominante con IAM de CD 4 días antes… cambio de acceso vascular? ya plantea Jose Ramón también un abordaje tipo ping-pong y con 7F para facilitar intervencionismo en bifurcación pero con catéter que entre poco en el TCI… soporte ventricular antes/simultáneo? Balón, Impella, ECMO?? Segundo operador?
5. Los autores también nos plantean la cuestión de Cirugía urgente… alguien lo plantearía en esta situación?
6. En caso de ICP, cuál sería vuestra estrategia? qué tipo de guía/s? usaríais micro de doble luz para la Cx como propone Jose Ramón? dilatación previa? Imagen intracoronaria o “feelings” para ver donde estamos? stenting directo? técnica de doble stent?
7. Bueno esto de moderar tiene claras ventajas… soltar las preguntas y escuchar sin mojarse de momento…;) La primera reflexión ya la hacía Felipe Díez hace unos días en twitter, el gran número de decisiones difíciles e importantes que hay que tomar en pocos minutos y con potenciales consecuencias… la esencia de nuestro día a día.
Deseando vuestros comentarios y ver como se resuelve el caso. Buen finde a todos.
Muy buenas a todos. Terrible caso. La disección de tronco sobre todo en ICP está ahí y se publica poco. Yo provoqué una que me marcó en mi segundo año de beca (2016-17) en un segundo tiempo a una DA tras un IAM inferior (se parece un poquito…), poniendo acetilcolina que es peor…. con un EBU (Sarnago se acordará). El EBU cuando mira hacia arriba y se inyecta con inyectora, aunque la PA no esté dampada o ventricularizada, como pille la plaquita tonta puede liarla. Yo desde entonces cuando veo un EBU sin guía dentro “empalmado” me asusto. Ejemplo reciente:
En su momento me revisé la literatura e hice una sesión autoinculpatoria y lo mejor que había es este AHJ de 2011: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20569732/ Lo tengo en PDF por si alguien lo quiere (scihub…). Me llamó la att el buen pronóstico en general (sesgo de publicación o supervivencia?¿) y que solo un 13% eran tipo F, que al final son las que más tememos. Esta va camino de ser tipo F.
Sobre el tratamiento y añadiendo a lo que ha comentado Rumoroso.
— Para mi la clave es el Dg “de ojo” precoz. Tener es imagen de flap o doble rail en la cabeza. Si la ves no más test. La P hidráulica del test es lo que sobre todo empeora el cuadro. Hace poco hemos tenido un exitus por un dg inadvertido que te deja mal cuerpo para un mes aunque no sea tuyo.
— Dg rápido –> Stent rápido para sellar. Da la sensación de que en la primera inyección quizás con un stent en tronco hubiese sido suficiente y en el segundo cine ya tenemos pomada en DA y CX.
— Ping-Pong? No lo habría pensado y tiene todo el sentido del mundo. Las que he visto o arreglado lo hemos hecho con el mismo catéter y es cierto que asegurar luz verdadera puede ser complicado. Apunto la idea José Ramón. La ventaja de usar ese EBU entiendo es la rapidez. Si pasas “con miedo” una guía a DA con buen feeling puedes poner un stent rápido que selle y a respirar tranquilo. El peaje es aumentar la disección o llevar la guía por la falsa…
— Cirugia desde mi pt de vista sólo de rescate-rescate. Si pintan bastos por tiempos no llegas. Y si tienes tiempo de arreglarlo percutáneo únicamente iría si la disección es tan espiral/compleja que no conseguimos una ICP adecuada.
— Asistencia? Discusión de siempre. Si el señor está estable BCIAO. Pero si la DA y CX se empiezan a quedar sin flujo avisa a un compañero y ECMO femoral en 10-15 mins.
A ver qué opina el personal y cómo acaba el caso. Ojalá que bien.
Aquí el EBU empalmado que no me dejaba subirlo
https://ibb.co/44M2tfd
La imagen de Felipe
¡Muy buenas! Veo que seguimos con el máster en disecciones… ¡Me encanta volver a las cristaleras del “12” tanto tiempo después!
Yo recuerdo que tuve un caso similar con un compañero, hace ya unos años, y que acabó felizmente porque apliqué las enseñanzas de los colegas que, de una forma u otra, se han hecho presentes en este caso:
1. Cambiar el catéter guía para modificar el ángulo de entrada en el tronco, y así evitar incidir en la puerta de entrada hacia la luz falsa, lo que disminuye la progresión hidráulica de la disección y facilita el paso de guías a la luz verdadera. Nosotros no hicimos “ping-pong”, sino que retiramos el catéter guía EBU 3.5 y lo cambiamos por un JL (mismo acceso vascular). Esta es una de las muchas enseñanzas que se me quedaron fijadas del maestro José Ramón (Rumo), y que sigo aplicando hoy en día.
2. Asumiendo que hemos podido pasar a ambas luces verdaderas, recuerdo perfectamente un caso presentado por Maite Velázquez con el Dr Albarrán moderando en un CSC (TEAM), en el que se defendía que, ante la necesidad de tratar un tronco común urgentemente, era aconsejable utilizar la técnica de “kissing stents” para recuperar flujo epicárdico simultáneamente en todo el árbol izquierdo, y evitar así prolongar el procedimiento con técnicas complejas de recruces a través de los struts. Esto lo veo aún más razonable en una caso como éste de disección, donde lo que hay que buscar es salvar la situación lo más rápidamente posible, y, desde luego, evitar entradas y salidas sucesivas de guías en las ramas afectadas. Una vez estabilizado el problema, se podría optimizar lo hecho con más tranquilidad, guiados por IVUS. Nosotros lo hicimos así y la verdad es que salió bien.
¡Me alegro mucho de veros aunque sea “virtualmente”! ¡Abrazos!
Hola a todos.
Ahora no podemos vivir sin nuestros EBU XB SC o cualquier curva cerrada de extrasoporte, sin embargo teniamos mucho miedo al principio a este tipo de situaciones.
En una estancia en el Washington Heart Center 2003 le pregunté a A Pichard que porcentaje de EBU utilizaba y me dijo que llevaba más de 5 años sin utilizar un Judkins. Me dije, esta es la rueda buena, pero hay que sistematizar su uso.
Para evitar sondajes contra el techo siempre utilizo la misma técnica con la que me siento seguro:
1) Subo con J por delante siempre hasta el plano valvular aórtico.
2) Le doy la vuelta en el seno no coronario (posterior en OAD) y se queda con la curva cerrada flotando en la aorta
3) Cojo la guia 0,35 a través de la válvula hemostática y la subo con el segmento rigido y recto de tal manera, que sin salir ,enderece la curva de manera absolutamente controlada , mientras giro hacia el seno coronario embocando la coronaria. Al pasar más guia se abre la curva y retirando se cierra de tal manera que es muy facil moverlo si no emboca y reposicionar.
4) Con control de presión y contraste veo que estoy embocado, suavemente retiro la guia recta a la vez que progreso y veo que queda coaxial y no pega contra el techo del tronco .
5) Retiro la guia y lavo. Inyecto yo siempre al inicio, es muy comun que el residente o enfermera al ver el contraste que no baja por la coronaria inyecte más fuerte, y ya la hemos liado.
6) si tiende a meterse profundo y selectivo, aprovecho el control de la guia 0,35 recta para pasar una guia 0,14 a la coronaria distal para que tenga control sobre la intubación profunda: meto más guía, sale catéter.
Esto parece una tontería, y probablemente todo el mundo lo sepa y lo haga, pero no está mal recordarlo para los que empiezan, porque a mí en el 2004 me cambió todo…
Una vez el desastre , extubar de manera controlada con guia recta o retirando un poco, con guia superfloppy en la punta pasar a verdadera luz y abrir cuanto antes la DA. Ya arreglaremos todo con la DA abierta bien. Si se sale el catéter guia, coger otro tipo , Judkins o ebu más corto. Yo soy muy feliz en personas de baja estatura con los EBU XB 3 , casi nunca intuban profundo y con el control de la guia recta me permiten lanzar la guia de 0,14 desde fuera con control .
Saludos y gracias como siempre al Foro IC por compartir.
PD: Si alguien quiere algun diagrama lo intento, aunque para dibujar soy nefasto, lo he intentado y me da verguenza publicarlo.
Ya que estamos hablando de EBU y similares, yo lo uso para todo coronario e incluso no coronario.
Sondaje de seno coronario para enderezar, abrir la válvula y marcar la entrada para CRT en los que la entrada por subclavia es compleja. También tomar muestras de seno coronario en estudios investigacionales.
Biopsia cardiaca, por via basílica uso el PB de Sheatless 7,5 f y el biotomo va perfecto, lo orientas hacia el septo y el biotomo abre la curva enfrentando al septo perfecto. Vale ya de pinchar cuellos a la gente.
Otra que tengo en mente es la punción pericárdica segura para ablación epicardica. Recientemente se ha descrito puncionar una vena distal tributaria del seno coronario para inyectar aire o CO2 por un microcatetér en el espacio pericárdico . No complicaciones , no punción de VD.
https://doi.org/10.1016/j.jacep.2020.07.027
Casito de poner los pelos de punta.
Se puede teorizar mucho sobre la posición del catéter guía y la curva de presión antes de inyectar, pero creo que todos tenemos automatizados los movimientos para cateterizar el tronco y nadie hace un test sin echar un vistazo a la presión y sin comprobar que el catéter refluye. La realidad es que si el tronco está de liarla hay veces que es inevitable encontrarte con el pastel así que creo que compartir este tipo de casos es esencial…
La solución sin duda tiene que ser en la sala y lo más inmediata posible. Coincido con Rumoroso en que la técnica ping-pong es una buena estrategia para este tipo de situaciones cambiando el acceso (a femoral) y cambiando la curva del nuevo catéter (a un JL 3.5) dejando el EBU en su sitio; sin embargo, en este caso no tengo tan claro que sea necesario. El EBU ha “segado” el tronco y tenemos tatuaje por encima y por debajo del catéter, pero creo que por suerte, apunta hacia la luz verdadera a nivel de TCI-DA (por lo menos en la proyección caudal del vídeo 2); lo que me temo es que la disección se ha hecho espiroidea hacia la Cx, que es la que yo creo que va a ser más difícil de recuperar…
Mi secuencia creo que sería avanzar inmediatamente una guía a la DA (a veces sólo avanzando la guía ya empieza a mejorar el flujo)- BCIAO a través de femoral- IVUS (si está disponible) para comprobar posición de la guía y stent cortito en el tronco cubriendo la unión aorto-ostial sin invadir la bifurcación. Si tenemos la suerte de que sellando la puerta de entrada se va solucionando el tema perfecto, si no, segunda guía a la Cx y empezar a stentar hacia la DA… Si la guía no va a luz verdadera sí que no queda otra que ir a la otra femoral e intentar ping-pong (inicialmente con un catéter de poco perfil).
Os envío el link de mi pesadilla de disección de tronco, en este caso la disección se extendió hacia la aorta ascendente (por suerte sin afectar la válvula) aunque se selló con stent TCI-DA. Es verdad que a diferencia de la DCE, en estos casos la guía suele encontrar la luz verdadera, pero siempre hay que actuar de forma inmediata, minimizando la inyección de contraste anterógrado y con mente fría…
A ver esa resolución!!
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1936879818315127?via%3Dihub
¡Cómo gustan estos casos en Foro, se nota en la afluencia de gente! Y en que todo el mundo tiene un casos similar …
Se han comentado muchas cosas ya, prevenciones, trucos y artimañas. A mi me gustaría sacar a la luz una de las pocas dicotomías que quedan en este mundillo nuestro: creo que puedo decir que el mundo de las marcas del catéter guía se divide en 2 grandes marcas, Cordis y Medtronic. Sí, hay otras, pero el dominio del mercado está entre esas 2. Y hago la encuesta: ¿ColaCao o Nesquik? ¿Beatles o Rolling Stones? ¿Pop o rock? ¿Vista o Launcher?
Y no tengo conflicto de intereses en esto, pero debo decir que el catéter guía de Cordis, Vista, especialmente en algunas curvas (XB 3.5, JR4) tiene una versión a la que juré fidelidad hace más de 20 años: la LBT, Long Brite Tip. Los últimos cm son muyyyyyyyyyyy blanditos. Excepcionalmente diseca un tronco o una CD. Y eso te permite hacer maniobras de intubación agresivas con poco miedo. Eso sí, cuando usamos 7F, que son Launcher en nuestra casa, tienes que recordar que no tienes en las manos el mismo catéter …
Hola: a quién no le haya pasado esto, seguramente no es Cardiólogo Intervencionista. Primero no sé si estamos abusando del EBU, yo el primero ¿Necesitabamos tanto soporte para hacer una guía de presión en este caso?. El material que dice Armando seguramente si que influye, nuestras peores experiencias han sido con los de ASAHI sobre todo el modelo sheathless. Yo soy un obsesionado de hacer primero un pequeño test (aunque con la bomba no tenemos control), en spyder y si no está coaxial o no lo consigues poner coaxial, cambiar de catéter. Veo que sois gente fría, cambiar a femoral, ping-pong, etc,seguro que funciona. La primera reacción sobre todo si estás solo por la tarde creo sería poner una guía en la ADA, si recuperas TA, IVUS muy necesario para confirmar que estás en la luz verdadera, pero si has llegado abajo con la guía y está sin TA, veo difícil aguantar sin soltar un stent directo en el TPI para sellar la disección. Si se sella la puerta de entrada, creo que luego nos podemos dedicar a la CX, pero si la TA la habíamos recuperado mejor ponerle una guía antes de soltar el stent. En fin es difícil mantenerse frío a veces en estos casos. SIEMPRE LLAMAR A UN COMPAÑERO SI ESTA DISPONIBLE, pues 2 piensan mejor que 1.
El caso más desgraciado que he visto yo fue una disección del seno de valsalva izquierdo que llegó al TPI de nuestra becaria, no pudimos entrar en la luz verdadera, a pesar de intentar pinchar con guías de oclusiones crónicas, no recuerdo que intentaramos el ping-pong, pero en ese caso donde está la luz verdadera?. Llamamos a cirugía pero nos dijeron que no, era una señora de 85 años, con algo más y en fin…
Que linda pesadilla para que te pase estando solo y a las 3am.
Desde ya felicitaciones a los autores. Quien no tiene una disección de TCI en el armario???
Viendo el vaso medio lleno… creo q lo unico bueno de esta situacion es que ya se encontraban con un cateter guia terapéutico, con buen frenchaje y eso les permite poder actuar rapido e poder intentar pasar una o dos guias para proteger DA y Cx ante todo. Y mientras tanto llamar a quien sea para q se vista y nos de una mano, y si es posible que vaya consiguendo un acceso femoral para un BCIA mientras el operador intenta pescar la luz verdadera de algun vaso.
Lo del 2do acceso para PiNg-Pong no se me habria ocurrido y desde ahora lo tendre en mente.
Dicho esto, me parece que en estos casos:
1-Ante todo no perder la calma, el barco se esta hundiendo y peor no podemos estar, asi que detenerse un segundo y pensar cuales son las opciones.
2- evitar multiples inyecciones innecesarias para no empeorar el panorama, muchas veces la ansiedad y la desesperación nos lleva a cometer este error.
3- Asegurarme esa DA lo antes posible ya que parece mas sencilla q la Cx
4-intentar pasar con una cuerda para la Cx mientras rezamos a todos los dioses incluido Grüentzig.
5- Si los astros nos ayudaron y conseguimos pasar las guias aqui cambiara nuestro panorama y empezaremos a pensar en la tecnica de la ATC.
Mis preguntas a todos, que seguro deben tener mucha más experiencia:
Mas alla q todos conocemos la info q aporta el IVUs, creen q en un caso como este debe ser de primera linea su utilizacion? Sabiendo q el tiempo es oro y los q implica el procedimiento?
Habiendo logrado pasar dos guias, que tecnica utilizarian para tratar este TCI??
Finalizando creo que es de buena práctica para evitar esta situación, la valoración de la curva de presion y aspirar antes de injectar, y si dudamos realizar un test manual gentil o retirar el cateter e inyectar de afuera. Por q al EBU lo seguiremos amando pero hay q respetarlo.
Excelente caso! Ya quiero ver el desenlace.
Saludos.