HASTA EL RABO TODO ES TORO
Autores:Valeriano Ruiz Quevedo, Raúl Ramallal Martínez, Guillermo Sánchez Elvira, Pablo Bazal Chacón, Hemodinámica y Cardiología intervencionista. Complejo Hospitalario de Navarra.
Moderador: Ramiro Trillo, Hospital Universitário De Santiago de Compostela.
HASTA EL RABO TODO ES TORO 2ª parte
Ingreso programado a los 30 días para implante de TAVI por vía subclavia derecha.
- -Acceso quirúrgico subclavio derecho bajo anestesia general. Externalización con tubo de Dacron. Inserción de introductor Gore 18F
- -Acceso cubital izquierdo para angiografía de control con Pig tail.
- Se cruza la válvula con guía recta hidrofílica y catéter AL1 5F y se realiza intercambio por pig-tail
- Gradiente VI-Ao pico-pico: 43 mmHg.
- Se introduce guía de alto soporte Safari Extra Small
- Se implante prótesis Corevalve Evolut R 29. Insuficiencia residual <II/IV sin gradiente. Tronco permeable. Control con angio + ecocardiograma transtorácico.
- Durante el implante presenta trastorno de conducción tipo BRIHH. Se mantiene MP temporal por vía yugular derecha.
- Vídeos carpeta implante:
- Aorto basal
- Avance introductor
- Liberación parcial
- Post implante con guía
- Post implante.
2 Comentarios. Dejar nuevo
Muy bien. Tenemos el resultado del caso. Podemos plantear varias cuestiones a debate.
Lo primero es el acceso. Los autores presentan un acceso subclavio con extensión con prótesis de Dacron. Tenemos 3 posibilidades respecto al acceso quirurgico. Primero el acceso sublavio, profundo y con ángulo de entrada pronunciado, suele ser necesaria prótesis de Dacron como extensión para facilitar la manipulación del introductor. Segundo acceso axilar a nivel de surco deltopectoral, buena exposición de la arteria axilar y no relación íntima con el plexio braquial, desder mi punto de vista el más favorable. Y Tercero, acceso axilar a nivel de la axila, muy buena exposición de la arteria, favorable para la manipulación del catéter pero con íntoma relación con el plexo braquial. Alguien quiere opinar a este respecto??
Lo siguiente a comentar es la disposición de la sala y operadores. Cual es vuestra logística para el acceso subclavio/axilar.
Y por último, antes de seguir profundizando en el debate, ya hemos comentado que no es un caso favorable para subclavia derecha porque el anillo tiene un ángulo respecto a la horizontal mayor de 30º. Alguna consideración técnica durante el implante?? La prótesis entrará muy vertical y poco coaxial con la consecuencia lógica de asimetría en el contacto con los senos, sobre todo no coronariano y coronario izquierdo. Se aceptan Tips & Tricks.
A debatir
Salu2
Ramiro
Muchas gracias por compartir el caso y enhorabuena por el resultado!
A mi me gustaría comentar que durante la liberación de la prótesis el hat marker se encuentra en la curvatura interna de la aorta en la proyección de implante. En la angiografía post-implante el C tab se ve centrado pero invertido. Esta disposición de C tab final (center back) o de hat marker durante el implante (inner curve) se asociaron con una alta tase de mala alineación de comisuras en el estudio ALIGN-TAVR (https://www.jacc.org/doi/full/10.1016/j.jcin.2020.02.005).
Esto supone riesgo de que un poste comisural se interponga en el acceso coronario (en caso de que sea necesaria un nuevo procedimiento coronario) o imposibilite la realización de laceración de comisuras eficaz en un eventual procedimiento TAVI in TAVI en el futuro.