HASTA EL RABO TODO ES TORO

Autores:Valeriano Ruiz Quevedo, Raúl Ramallal Martínez, Guillermo Sánchez Elvira, Pablo Bazal Chacón, Hemodinámica y Cardiología intervencionista. Complejo Hospitalario de Navarra.

Moderador: Ramiro Trillo, Hospital Universitário De Santiago de Compostela.

Presentamos el caso de un paciente hombre de 68 años con antecedentes de:

  • HTA, HLP, DM2.
  • Enfermedad vascular universal:

-Periférico: isquemia crónica de extremidades (sd Leriche) con claudicación intermitente limitante a 50m. Ateromatosis aórtica marcada con afectación severa de eje iliaco derecho y oclusión de eje iliofemoral izquierdo.

-Central: Estenosis 50-69% de arteria carótida izquierda bilateral con episodio de obstrucción de arteria central de la retina de ojo izquierdo.

-Insuficiencia renal crónica estadio IIIb.

Ingreso en el servicio de cirugía vascular para revascularización de EEII. Durante el mismo presenta episodios de dolor torácico con isquemia eléctrica difusa por lo que se suspende la intervención y se traslada a cardiología para estudio.

En la exploración física destaca soplo sugestivo de estenosis aórtica. Ausencia de pulsos distales.

Se completa estudio con ECOTT que muestra estenosis aórtica severa (G max 70 y medio 42 mmHg) sobre válvula severamente calcificada con FE conservada. Discretas alteraciones segmentarias en territorio inferior.

Se completa estudio con Coronariografía que muestra (ver vídeos):

-Ateromatosis difusa con lesiones significativa en 1 y 2 ramo marginal. Oclusión crónica de CD proximal que recibe circulación colateral heterocoronaria desde ramo diagonal. Extensa calcificación de aorta ascendente

  • Vídeo carpeta coro basales CI basal
  • Vídeo carpeta coro basales CD basal
  • Vídeo carpeta coro basales lateral_aorta porcelana
Se realizó TC en el que se objetivó (ver imágenes):
-Válvula aórtica con calcificación severa de bordes valvulares, de predominio en borde libre de velo coronariano izquierdo. Sin calcificación de anillo aórtico. Altura coronaria izquierda 11mm,  CD >15 mm.
-Aorta ascendente severamente calcificada (en porcelana).
-Severa ateromatosis de aorta ascendente.
-Afectación severa y difusa calcificada de eje iliaco derecho con diámetro mínimo <5mm. Oclusión de eje iliaco ilio-femoral izquierdo.
-Arteria subclavia izquierda con estenosis en su tercio proximal (diámetro <5mm).
-Arteria subclavia derecha sin estenosis significativas
•Fotos carpeta TC
◦Válvula aórtica
◦Anillo aórtico
◦Senos Valsalva
◦Altura coronarias
◦Femoral izda
◦Femoral derecha
◦Subclavia izda
◦Subclavia derecha
◦Aorta abdominal.

Tras comentar el caso en sesión médico-quirúrgica, se considera la aorta en porcelana y la enfermedad vascular universal factores limitantes para cirugía por lo que se decide realizar revascularización percutánea e implante de TAVI vía subclavia derecha en un segundo tiempo.
Euroscore II 6,7%
STS mortalidad 3,9%
Durante el ingreso se realiza revascularización coronaria de 1º y 2º ramo marginal.
◦Foto: coro post icp CI post

Casos 2020

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8 Comentarios. Dejar nuevo

  • Hola a todos. Un placer moderar este interesante y complejo caso del grupo del Hospital de Navarra. Un paciente paciente joven con afectación vascular muy severa y de varios territorios. Enfermedad renal crónica. Enfermedad coronaria de dos vasos. Clínica de angor con isquemia miocárdica. Aorta en porcelana. Estenosis aórtica severa.

    Se me plantean varias cuestiones antes de abordar temas técnicos sobre el implante de TAVI en este paciente.

    1. Aunque se ha decidido utilizar el acceso subclavio derecho para el implante de la TAVI, tiene alguna oportunidad la vía de acceso femoral derecha? El diámetro mínimo de 5 mm afecta a segmentos focales de las arterias femoral e ilíaca o se trata de una reducción difusa del calibre de toda la arteria? Tendría alguna utilidad usar un introductor “crecedero“? Prepararíais la arteria mediante angioplastia u otras técnicas?

    2. Sería conveniente la utilización de un sistema de protección renal?

    3. Respecto a la enfermedad coronaria. Cuál es vuestra actitud con respecto a revascularizar estenosis coronarias significativas previo el implante de TAVI.

    4. Os plantea algún dilema la durabilidad de la TAVI en un paciente joven?

    Podemos comenzar el debate reflexionando sobre estas cuestiones antes de profundizar en el procedimiento concreto del implante. Si me gustaría que los autores nos aportarán un dato sobre el caso. Cuál es la angulación del plano valvular aórtico con respecto a la horizontal.

    Animo. Debate interesante.

  • inigo.lozano@gmail.com
    12/12/2020 13:54

    Caso complejísimo con el problema coronario, valvular y Leriche.

    Una pregunta: si en este paciente se resuelve la angina ahora con la ICP, ¿es necesario ahora la corrección de la estenosis aórtica ahora? El tema de en qué casos hay que tratar la estenosis aórtica de cara a otra cirugía es siempre debate y depende de los casos. Este paciente hasta ahora y con una limitación de marcha a 50 metros no parecería haber tenido clínica hasta ahora de la estenosis aórtica.

    Reproduzco lo que ponen las guías:
    Aortic stenosis In patients with severe aortic stenosis, urgent non-cardiac surgery should be performed under careful haemodynamic monitoring. The management related to elective non-cardiac surgery depends on the presence of symptoms and the type of surgery.196,207,208 In symptomatic patients, aortic valve replacement should be considered before non-cardiac surgery. In patients at increased surgical risk, TAVI is a therapeutic option. In asymptomatic patients, elective non-cardiac surgery can be performed safely, albeit with a risk of worsening heart failure.207,208 If noncardiac surgery implies large volume shifts, aortic valve replacement should be considered first (Figure 11)

  • Armando Pérez
    13/12/2020 11:06

    Como en Twitter están dando mucha guerra, os subo un par de pelis de Coronaria Izquierda y Derecha. Y esa aorta calcificada!

    https://twitter.com/i/status/1338062134379503616
    https://twitter.com/i/status/1338062245331394560

  • Alfonso Jurado
    13/12/2020 12:16

    Buenas a todos,

    Resumo un poco lo que se comenta en Twitter para unir ambos foros.

    – Acerca de si cirugía o percutáneo (tanto de la Eso como de las coronarias): @RamallalRaul y @lorenzo2509 van a favor de cirugía por la edad, DM, tipo de enfermedad coronaria y valvular. El resto no acaban de mojarse por la complejidad del caso dejando abiertas ambas opciones hasta saber opinión de cirujanos (@xacobeflores).

    – El primer debate es el tratamiento previo o no de la enfermedad coronaria: parece que la presentación clínica como SCA hizo que los autores se decantaran por ICP previa a la TAVI aunque no siempre lo hacen (@vruizquevedo). Un servidor y @jmmoreiras coincidimos en la revascularización completa guiada por isquemia. @RamallalRaul opina que si se descarta la cirugía (valvular y coronaria) haría ICP de las obtusas y la CTO sólo si se esperara un procedimiento “sencillo”. @JorgPalazuelos opina que podría haber estenosis severa de la DA que explicara la hipocinesia inferior, así que trataría la DA, haría TAVI en un segundo procedimiento y la CTO en un tercero. @xacobeflores pregunta por la existencia de viabilidad en cara inferior.

    – Parece que el resto de las cuestiones planteadas por el moderador aún están por responder: accesos vasculares si TAVI (la femoral es factible?), protección renal, durabilidad de la TAVI en paciente joven…

    Seguimos comentando

    Abrazos

  • Alfonso Jurado
    13/12/2020 13:01

    Añado alguna cosilla para responder alguno de los comentarios desde mi punto de vista.

    – Preguntaba Xacobe por la viabilidad. Para mí “Discretas alteraciones en la cara inferior”=viabilidad. Solo me plantearía estudiarla con aquinesia.

    – En cuanto a no tocar la CTO por tener la FEVI normal: hay mucha controversia sobre que revascularizar una CTO pueda mejorar la FEVI (probablemente sólo cuando abrimos la DA). Por ello, no me basaría en este dato para decidir abrirla o no. El principal motivo deberían ser los síntomas. Es difícil saber qué ha producido la isquemia, pero con esos cambios difusos del ECG es improbable que sólo las obtusas lo expliquen. Muy probablemente es la suma de EAo + enfermedad de dos vasos. El territorio de la CD (buen vaso distal) es al menos tan importante, si no más, que el de las obtusas. Por tanto, supongo que el hecho de tratar éstas y no la oclusión se basa en la diferencia de complejidad (puede ser razonable simplificar en este tipo de paciente). Yo creo que la CTO es factible, y creo que la intentaría aparte de porque probablemente contribuye a los síntomas, porque la revascularización futura de la misma con la TAVI puesta se complica bastante. Se podría intentar en el mismo procedimiento que las OM (no parecen complejas y ya tienes un catéter guía en el TCI).

    Con respecto a las preguntas de Ramiro: estaría bien saber el diámetro mínimo exacto del eje iliofemoral derecho y si son estenosis focales (lo parecen). Puede que hubiera sido factible el acceso femoral dilatando la femoral (con o sin IVL). Los sistemas de protección renal creo que aún no tienen mucha evidencia en TAVI pero seguro que ayudan. En cualquier caso, seguro que se puede hacer un procedimiento con muy poco contraste guiado por ECO y con el TAC previo. En cuanto a la durabilidad, puede que me planteara alguna duda en un paciente normal de 65 años, pero probablemente en este caso, la TAVI sobreviva al paciente que tiene gran comorbilidad…

    • Valeriano Ruiz Quevedo
      13/12/2020 19:34

      Hola a todos,

      Muchas gracias por los comentarios, todos muy interesantes.
      La verdad es que como comentáis es un caso muy complejo, tiene de todo…

      Es de estos casos que a medida que vas rascando te gusta menos

      Por ir aclarando algunas cuestiones este paciente estaba ingresado en cirugía vascular para ser intervenido de S. Leriche. Presenta un SCASEST y se traslada cardiología …

      Con la afectación carotidea y Ao en porcelana se opta por ICP de las y TAVI.

      Se discutió conjuntamente con vascular el acceso femoral izquierdo para TAVI pero era enfermedad difusa con medidas en tramos de 4,5 mm y hubiera requerido tratamiento con stents seguro.

      Nos pareció que otra vía de acceso podía tener menos complicaciones y la subclavia derecha era de buen calibre y el ángulo con la horizontal sino recuerdo mal era sobre 40-45 grados ….

      Una vez resuelto el problema coronario agudo, nos planteamos tratar la EAo porque estaba pendiente de la cirugía vascular…

      Despues de la ICP el paciente fue dado de alta asintomático y la TAVI se realizó  15 días más tarde 

      Saludos a todos

       

  • Bien. Según las opiniones en el Foro y Twitter, parece que hay algunos que prefieren la cirugía de recambio valvular aórtico y revascularización coronaria quirúrgica. El Heart Team de los Autores decide Implante Percutáneo mediante TAVI. Repecto a la revasularización coronaria pre-TAVI, en un caso de enfermedad multivaso como este, es importante la demostración de isquemia y síntomas para decidirse a revasvcularizar pre-procedimiento. En el caso que nos ocupa, con el antecedente de SCA como evento índice, y síntomas de angor con datos de isquemia en ECG, parece claro que debe de realizarse revascularización pre-TAVI como así hicieron los autores. Más controvertido es indicación de revascularizar la CTO de la CD. Si se considera responsable de la isquemia y/o síntomas se consideraría revascularización.

    Respecto a la vía de acceso. En caso de estenosis focales y calcificación, siempre que la reducción del calibre no sea difusa, con las herramientas que tenemos en la actualidad, sobre todo la litotripsia, es razonable pretratar el sector aorto-iliaco e intentar un acceso femoral. El uso de un introductor “extensible” puede ser de gran ayuda o incluso imprescindible. Pero hoy con el acondicionamiento de los accesos vasculares con este tipo de herramientas, hay vaso que antes no eran accesibles y hoy lo son. En el caso que nos ocupa, se decidió el acceso axilar derecho por imposibilidad de acceder por cualquier otra arteria.

    A tener en cuenta en lo que respecta a un acceso axilar derecho hay que resaltar que lo optimo es que la angulación del anillo aórtico respecto a la horizontal no deber superar los 30º, asi como el margen para el acceso axilar izquierdo es de 70º. Este caso tiene un ángulo de 50º y por tanto poco favorable para este tipo de acceso. Atentos a la resolución del caso. Será muy interesante.

    Quizá sea momento de comentar la idoneida o no, los pros y los contras del acceso axilar percutáneo con respecto al acceso quirúrgico. Se aceptan comentarios y opiniones.

    Salu2

    Ramiro

  • En paciente con enfermedad coronaria y joven, la selección del tipo de prótesis a implantar puede ser especialmente importante.

    Una prótesis que facilite 1) el acceso coronario, 2) que sea posible realizar alineación de comisuras intencional y 3) que no complique demasiado en un futuro una TAVI in TAVI sería deseable. ¿Favorecen estas consideraciones el implante de una prótesis balón expandible?

    Por otro lado, para un acceso subclavio derecho ¿hay alguna prótesis con la que el implante se simplifique?

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