¡¡Vaya, aquí antes no había nada!!

Autores: : Daniele Gemma, Raul Moreno, Guillermo Galeote, Santiago Jimenez Valero, Angel Sanchez Recalde, Pablo Merás Colunga, Ignacio Plaza*, Elena de la Cruz Berlanga*, Jose Luis Lopez-Sendon.

Hospital Universitario la Paz, Madrid. * Hospital Infanta Sofia, San Sebastian de los Reyes, Madrid.

Moderador: Pepe Díaz (Huelva)

El caso

¡¡Vaya, aquí antes no había nada!!

Varón de 50 años, fumador de 1 paquete/día, sin otros factor de riesgo cardiovascular conocido, ni antecedentes médicos de interés, ingresa en su hospital de referencia por SCASEST tipo IAM no Q, con leve elevación enzimática (TnI pico 0,18 ng/ml), sin alteraciones ECG significativas y sin alteraciones de la contractilidad segmentaria en el ecocardiograma.

Se remite a nuestro hospital para realización de cateterismo, que se realiza por acceso radial derecho, objetivando enfermedad coronaria significativa de dos vasos: lesión severa corta en porción proximal de una rama diagonal de aceptable calibre y dos lesiones focales severas en segmento distal de la coronaria derecha, tras la salida de la IVP y en ramo PL (videos 1-2).

No pudiendo localizar la arteria responsable del cuadro, se decide revascularización de ambas lesiones. Tras completar la dosis de heparina no fraccionada (100 UI/Kg) y administrar 60 mg de prasugrel, se sonda TCI con catéter guía JL 3,5 6F y se avanza guía Kinetix plus hasta rama diagonal distal. Se implanta stent farmacoactivo directo Resolute Onyx de 2 x 12 mm sin llegar al ostium de la DA, con buen resultado angiográfico (vídeo 3). A continuación se sonda ostium de CD con catéter guía JR 4 6F y se avanza guía Kinetix plus hasta PL distal. Se implantan solapados dos stents farmacoactivos directos (Nobori 2,25 x 8 mm y Synergy de 2,25 x 24 mm) por desplazamiento proximal de la lesión, postdilatándose en la porción proximal con balón no compliante de 2,5 mm, y quedando con buen resultado angiográfico final (vídeo 4).

El paciente sale de la sala de hemodinámica asintomático y hemodinamicamente estable, por lo que se devuelve a su hospital de referencia. Sin embargo a las 4 horas del cateterismo, comienza con nuevo dolor centrotorácico opresivo realizándose ECG en el que se observa elevación del ST inferoposterior por lo que se activa el código IAM y se traslada a nuestro centro para realización de ICP primaria. Se inicia perfusión de NTG IV, con mejoría clínica y electrocardiográfica. A su llegada a nuestro hospital se encuentra hemodinámicamente estable.

En el cateterismo urgente se observa que los stents implantados en posterolateral está permeables, sin lesiones significativas ni signos de trombosis. En el segmento proximal de la coronaria derecha sin embargo se objetiva lesión severa larga, no presente en cateterismo anterior, y que inicialmente tiene apariencia de espasmo. No obstante, no cede tras 80 mcg de NTG ic. Se realiza OCT con imagen de hematoma intramural, con un vaso de 4.5-5.0 mm de diámetro (vídeo 5-7, Fig. 1, fig1 Fig. 2, fig1Fig. 3fig1).

¡¡Vaya, aquí antes no había nada!!

Varón de 50 años, fumador de 1 paquete/día, sin otros factor de riesgo cardiovascular conocido, ni antecedentes médicos de interés, ingresa en su hospital de referencia por SCASEST tipo IAM no Q, con leve elevación enzimática (TnI pico 0,18 ng/ml), sin alteraciones ECG significativas y sin alteraciones de la contractilidad segmentaria en el ecocardiograma.

Se remite a nuestro hospital para realización de cateterismo, que se realiza por acceso radial derecho, objetivando enfermedad coronaria significativa de dos vasos: lesión severa corta en porción proximal de una rama diagonal de aceptable calibre y dos lesiones focales severas en segmento distal de la coronaria derecha, tras la salida de la IVP y en ramo PL (videos 1-2).

No pudiendo localizar la arteria responsable del cuadro, se decide revascularización de ambas lesiones. Tras completar la dosis de heparina no fraccionada (100 UI/Kg) y administrar 60 mg de prasugrel, se sonda TCI con catéter guía JL 3,5 6F y se avanza guía Kinetix plus hasta rama diagonal distal. Se implanta stent farmacoactivo directo Resolute Onyx de 2 x 12 mm sin llegar al ostium de la DA, con buen resultado angiográfico (vídeo 3). A continuación se sonda ostium de CD con catéter guía JR 4 6F y se avanza guía Kinetix plus hasta PL distal. Se implantan solapados dos stents farmacoactivos directos (Nobori 2,25 x 8 mm y Synergy de 2,25 x 24 mm) por desplazamiento proximal de la lesión, postdilatándose en la porción proximal con balón no compliante de 2,5 mm, y quedando con buen resultado angiográfico final (vídeo 4).

El paciente sale de la sala de hemodinámica asintomático y hemodinamicamente estable, por lo que se devuelve a su hospital de referencia. Sin embargo a las 4 horas del cateterismo, comienza con nuevo dolor centrotorácico opresivo realizándose ECG en el que se observa elevación del ST inferoposterior por lo que se activa el código IAM y se traslada a nuestro centro para realización de ICP primaria. Se inicia perfusión de NTG IV, con mejoría clínica y electrocardiográfica. A su llegada a nuestro hospital se encuentra hemodinámicamente estable.

En el cateterismo urgente se observa que los stents implantados en posterolateral está permeables, sin lesiones significativas ni signos de trombosis. En el segmento proximal de la coronaria derecha sin embargo se objetiva lesión severa larga, no presente en cateterismo anterior, y que inicialmente tiene apariencia de espasmo. No obstante, no cede tras 80 mcg de NTG ic. Se realiza OCT con imagen de hematoma intramural, con un vaso de 4.5-5.0 mm de diámetro (vídeo 5-7)

fig1

fig2

fig3

Preguntas

  • ¿Cuál es el mecanismo más probable de la nueva lesión?
  • ¿Qué opción terapéutica elegiría en este momento?
  • En caso de optar por ICP, ¿qué tipo de stent implantaría?

26 Comentarios

  1. Xacobe Flores

    Hola a todos

    Curioso caso…. voy a permitirme inaugurar la discusion.

    El mecanismo que me parece más plausible es una disección con el catéter guía.

    Por esto, al tratarse de un infarto, la cubriría con un stent de 4,5 y probablemente postdilataría la porcion proximal con un 5,0. Veo muy dificil adoptar una actitud “expectante” con anticoagulacion etc.

    Buena pregunta la del tipo de stent. En un vaso de este calibre, los farmacoactivos quizás no aporten grandes beneficios…. aunque en un paciente joven optaría por un Stent farmacoactivo (en mi centro por el calibre seria un Onyx).

    • Jose Francisco Díaz Fernández

      Hola. Buenos días a todos. Nos ha tocado moderar este caso de La Paz.

      Lo primero sería preguntar a los operadores si hubo mucha dificultad en la angioplastia previa de la CD que precisara intubación agresiva, guideliner etc.Y si El paso de la guía fue más o menos sencillo

  2. Jose Francisco Díaz Fernández

    Por otro lado, a alguno de los fenómenos de la OCT (a ver Santi de La Paz o Antonio Gomez de Huelva) que nos explique un poco las posibles pistas diagnósticas de hematoma en la OCT ya que con vasos tan grandes a veces es muy difícil de distinguir de otras cosas

  3. Jose Francisco Díaz Fernández

    Y finalmente, me gustaría que alguien comentara las posibilidades de los STENTS autoexpandibles es una situación como esta.

    Venga, a ver quién se anima

  4. Sergio Rodríguez de Leiras Otero

    ¡Hola a todos! Comentarios a las preguntas que se han planteado a propósito del caso:

    1. Coincido con Xacobe en que el mecanismo más probable del hematoma es la yatrogenia, en relación con el procedimiento anterior.

    2. Pienso que en estos casos, dilucidar el mecanismo de la lesión es importante para plantear el tratamiento más adecuado. Si sospecháramos un hematoma espontáneo, y pese al SCACEST transitorio, se podía considerar un manejo conservador dada la estabilidad clínica en el momento del sondaje. No obstante, la etiología yatrogénica implicaría a priori una peor evolución, por lo que optaría por su sellado con implante de stent.

    3. En mi caso, no tengo experiencia con stents autoexpandibles en territorio coronario. Creo que el implante de un DES de 4.0 mm con postdilatación posterior con balón de 4.5 mm puede proporcionar un resultado suficientemente bueno. La opción del BVS, muy en boga en este escenario, no sería en mi opinión adecuada dado el calibre del vaso.

    ¡Un saludo!

  5. Pablo Baglioni

    Buenas, coincido con el mecanismo de accion del hematoma, hubiera estado bueno ver alguna imagen de la OCT que hicieron, al menos la ultima imagen ya que igual luego volvio al htal de referencia.

    En vasos tan grandes nosotros usamos stents convencionales para este tipo de casos.

    muy lindo el caso

  6. Daniele Gemma

    Buenas tardes! En respuesta a sus preguntas, la primera angioplastia fue muy rápida y aparentemente poco cruenta. Se utilizó un catéter guía JR 4 que en ningún momento se intubó demasiado y se utilizó una guía poco agresiva como la Kinetix Plus sin tener ningún problema en su progresión en la cd. Por esto nos sorprendió encontrar la nueva lesión en la cd proximal y se pensó inicialmente en un espasmo. Otro posible mecanismo que barajamos fue un hematoma espontáneo ya que en la angioplastia de la PL se observó un desplazamiento significativo proximal de la lesión, sospechando a posteriori un hematoma también en esta primera angioplastia. Sin embargo en el pullback de la OCT se objetivan varias líneas de disección en el segmento estudiado, por tanto el mecanismo más probable es que efectivamente haya sido una yatrogenia durante el primer procedimiento. En cuanto a las características de las imágenes de OCT que nos empujan a pensar en un hematoma, espero que santi me pueda echar una mano. En la figura 3 se observa una imagen bien delimitada y de baja atenuación que en ese contexto es altamente sugestiva de hematoma.

    • Armando Pérez

      Se calienta el asunto!

      Daniele, por favor, revisad esa retirada de OCT y a ver si nos podéis subir algunas imágenes en parado en las que se vean esas líneas de disección.

  7. Santiago Camacho Freire

    Hola a todos! interesante caso, lástima que en la definición del video de OCT no se aprecie todo lo bien que desearíamos ese hematoma. Lo que se parece que exista a nivel próxima del hematoma es un “intimar tear” que probablemente se corresponda con la puerta de entrada. Respecto a la actitud a tomar teniendo en cuenta la severidad de la lesión, la repercusión clínica que ha tenido y tratándose de un vaso próximal, quedan pocas dudas de que la ACTP sería la más recomendada. Por último, una vez decidida la ACTP, me parece atractiva la opción de stents autoexpandibles largos (stentys 3,5-4,5 por ejemplo), que sobrepasen al menos en 5 mm cada borde del hematoma para intentar evitar su migración y que permitan posteriormente su adaptación al vaso, una vez se reabsorba el hematoma. Un saludo a todos y enhorabuena por la idea del foro, es muy interesante.

  8. Jessica Roa

    Hola compañeros! Coincido con la idea de subir las imágenes estáticas del OCT por que no se aprecian bien esos detalles definitorios del caso.

    En relación al uso de autoexpandibles… a su favor teóricamente podría estar la idea de implantarse de forma menos agresiva que los stents expandibles por balón y con ello evitar la expansión del hematoma. Por otro lado, existe el concepto de una adaptación con la expansión al verdadero diámetro del vaso. Sin embargo, en nuestra experiencia hemos tenido algún caso que ha desarrollado hematoma de aspecto crónico a lo largo de todo el stent autoexpandible implantado al cabo de meses … es posible que la propia expansión progresiva del stent no sea todo adecuada al verdaero tamaño del vaso, sino que genere realmente una sobreexpasión del mismo y con ello daño vascular igualmente a largo plazo.

  9. Leonjimenez

    Buenas noches a todos! Un caso muy interesante. Coincido con mis copañeros, en el video de la OCT, es dificil visualizar adecuadamente el hematoma. Lo que si que se ve bastante bien son las disrupciones intimales, muy sugerentes de disección. Con respecto al tratamiento, en nuestra sala tenemos bastante experiencia con el uso de stents autoexpandibles, si bien es cierto que la opcion de un 4mm postdilatado con un NC de 4,5 tambien parece razonable… coincido con Santiago es en la longitud del stent, no debemos quedarnos cortos, y debemos cubrir “sobradamente” el hematoma para evitar su propagación.

    Un saludo a todos y enhorabuena por el foro!

  10. Felipe Hernández

    Buenas noches!!

    El caso genera muchas cuestiones, desde cuál es la causa hasta cómo diagnosticarla y decidir entonces el mejor tratamiento.

    En vista de los comentarios previos, y para añadir más leña al fuego, la OCT no acaba de definir bien si hay hematoma, sobre todo por tratarse de un vaso de gran calibre que con la escasa penetración de la OCT no permite visualizar todas sus capas en profundidad. Aun a sabiendas que las nuevas generaciones son muy proclives a usar la OCT en general, el IVUS aún tiene ciertas ventajas y en ciertos casos puede aportar mayor información diagnóstica. Creo que en este en concreto hubiera sido de mayor utilidad, al permitir ver el vaso en toda su profundidad, al poder hacer retiradas manuales deteniéndose en las zonas de interés (disrupción intimal) y además evitando las inyecciones de contraste que precisa la OCT.

    Respecto a los stents autoexpandibles, mi experiencia es escasa pero creo que la fuerza radial es menor que en los habituales montados en balón.

    Saludos y ánimo a los indecisos. Cualquier opinión es bienvenida!!

     

     

  11. Daniele Gemma

    Aqui subo los frames del hematoma, tanto en su porción distal como proximal, con zoom del hematoma proximal.

  12. Lee Dae Hyun

    Hola amigos!!

    Siento haberme incorporado al foro tarde…. (tras tirón de orejas de Armando, jejeje).

    Al lío… efectivamente la sospecha clínica debe ser una disección…..pero….(y entro directamente a saco), ¿os parece realmente una disección/hematoma? Desde el punto de vista angiográfico me sorprende la ausencia al inicio del cine del típico “sombrerito” de contraste retenido por la luz falsa, por lo que me decantaría por espasmo….

    Si tras NTG ic no mejora la imagen y seguimos sospechando disección /hematoma… emplearía una técnica de imagen, pero OCT? Me daría miedo hacer progresar la posible disección al requerir un flujo alto de contraste (sobre todo viendo el calibre y el tamaño de  la CD originalmente).

    Habiendo hecho IVUS en contextos similares, el hematoma se visualiza bastante bien con un movimiento característico en la pared de la arteria y la puerta de entrada puede verse en muchos casos. El IVUS me ayudaría a seleccionar el tamaño del stent.

    Del stent… si ya tiene 2 DES y va a estar 2x antiagregado, no veo por qué no poner otro…. otra cosa es que el fármaco+polímero perjudique el healing… Respecto a los autoexpandibles, no tengo experiencia.

    Oye, qué bueno es volver a la escuela……

    Un abrazo a tod@s

  13. Mario

    Muy interesante el caso. Estoy de acuerdo con Felipe que el  hematoma se ve mejor con él IVUS, sobretodo en vasos grandes, pero claro que para buscar la disección es mejor la OCT. si sospecho que hay disección haría OCT (un poco lejos el punto que decís para llegar con el catéter guía en una ICP sencilla, también podría haber sido una placa inestable inadvertida en la angiografia previa), si sospecho hematoma espontáneo, me decantaría por IVUS. Viendo la OCT esa imagen de disección que decís, tengo dudas, me parece que se pueda corresponder con la salida de un vaso pequeño (vasa vasorum), incluso parece que se ramifica, y veo también por ahí  pérdidas de señal longitudinal que si hay algo debajo no se ve. Por otro lado un poco más distal hay un par de jorobas a las 6 que podrían corresponderse con espasmo, hace poco en la REC de septiembre (Rev Esp Cardiol 2016; 69:862) hacen referencia a las imágenes de espasmo. Desde luego que sí se considera que hay disección, hematoma y síntomas habría que tratarlo con un stent de por lo menos 4 mm, Probablemente DES, ya que lleva los DES previos, y ojo, porque si es hematoma lo podemos desplazar distal y próximal, así que tampoco llevaría los stents al más del diámetro del vaso, e incluso un poquito menos.
    Por otro lado, sino tiene disección, tenga hematoma o no, es refractario a la nitroglicerina y condiciona una estenosis severa, por lo que también le pondría un stent.
    A ver cómo se resuelve el caso, espero que tuvierais suerte, saludos
    Mario Sadaba

    • Armando Pérez

      Daniele, gracias por la revisión de la OCT. Ya ves que está rindiendo. Fabuloso debate.

      Mario, gracias por el trabajo de revisión que te has hecho de la OCT. Y gemail la cita al artículo de los compañeros de la Princesa (dejo enlazado el original).

      Gracias a todos, viejos lobos de foroic recuperados (Lee, Felipe, Sergio), clásicos del debate (Pablo, Xacobe), todo el equipo de Huelva (Pepe mandando a sus huestes), … este es el camino, creo yo.

      Ah, id preparando vuestros casos. Que habrá que alimentar el invento!

  14. Alfonso Jurado

    Hola a todos,

    Enhorabuena por el caso que está generando un debate cojonudo. Por partes:

    – En cuanto a la etiología, no creo que haya certeza absoluta. Aunque la angio no permite ver muy bien las características iniciales de lesiones de diagonal y Cd distal, a favor de disección/hematoma espontáneo podría estar la existencia de coronarias muy lisas en el resto de segmentos, que la ICP previa fue poco agresiva (cuesta pensar en una disección yatrogénica en ese punto con un JR4) y el desplazamiento de “placa” al implantar uno de los primeros stents. Sin embargo el perfil clínico no es el más típico (varón 50a fumador). La ausencia de “sombrerito” o flap angiográfico no me decanta por nada ya que es habitual no verlo e incluso en algunas series de disecciones/hematomas espontáneos se describe que es más frecuente que no se vean siendo un “adelgazamiento liso que no se resuelve on NTG” lo más frecuente.

    – En cuanto al diagnóstico intracoronario, tras quedarse igual con NTG, difícil decantarse por OCT o IVUS. Comparto con muchos las ventajas del IVUS para ver hematoma por su penetración y por no inyectar contraste. Sin embargo OCT mejor para ver posible puerta de entrada. La angio no me decanta por ninguna a priori ya que es muy frecuente que hematoma/disección coexistan. En resumen, cualquiera de las dos da información y en mi opinión lo importante es no quedarse solo con la angio.

    – En cuanto al tratamiento: como dice Santi, por la repercusión clínica que ha tenido es difícil no intervenir (a menos que esté completamente asintomático, le haya bajado el ST y hemodinámicamente estable). De acuerdo con Sergio en que aunque BVS serían una buena opción por la naturaleza de la lesión, el tamaño y longitud del vaso me harían descartarlos. No tengo experiencia con los autoexpandibles aunque parecen atractivos por alcanzar el tamaño adecuado del vaso tras la reabsorción del hematoma…(mejor oir a los expertos). En cuanto a BMS o DES, las ventajas de un DES en un vaso de este calibre son relativas (ya insisten en ello los noruegos). Además está el punto de vista económico…Probablemente en nuestro centro pondríamos un BMS del tamaño ajustado al vaso y lo implantaría a presión nominal para intentar no desplazar hematoma.

    A ver la resolución!! Enhorabuena de nuevo por el caso.

     

  15. Félix

    Hola a todos, aunque poco quede por decir me animo a opinar.

    1) En cuanto al mecanismo más probable de la lesión: origen iatrogénico. La posición no coaxial del catéter guía con la luz del vaso y lo avanzado de su extremo distal en la angio inicial en craneo (casi hasta el origen de la ramas del seno y marginal) en la ACD así me lo sugieren. Tanto el vaivén latido a latido como las inyecciones de contraste pueden haber ayudado a lesionar la íntima con el catéter en la posición mencionada. Otra opción que puede haber dañado la intima es el efecto “razor” del extremo distal del catéter una vez avanzado el material de angioplastia. Aventurándome con las imágenes de la OCT, sugieren la presencia de una linea de disección que se entiende longitudinalmente entre las áreas con estenosis más severas, en su mayor parte del recorrido en torno a las ocho. De acuerdo con los autores en los extremos de la lesión se aprecia la media-adventicia separada de la íntima. Intuyo que el origen de la disección se corresponde con la posición del JR en la angio inicial. Al ser una complicación “más” hemorrágica que trombótica, la antiagregación y la anticoagulación habrán contribuido a la progresión de una lesión intimal inicialmente inaparante.

    2) En cuanto a la opción terapeútica en el contexto del caso: intervencionista.

    3) Tipo de stent: metálico, probablemente farmacoactivo por la longitud de la lesión a tratar. En mi centro no tenemos experiencia ni disponemos en la sala de stents autoexpandibles. Los BVS no los consideraría como opción si entre las alternativas más razonables está un DES.

    Gracias a todos por la gran discusión, muy informativa. Gran caso, esperando la resolución.

    Saludos!

    • Félix

      Una imagen que para mi gusto ilustra la posición avanzada del catéter guía en la angio de CD inicial.

      A: angio en craneo del procedimiento inicial, B: angio en craneo del segundo procedimiento. * origen de ramas -referencia-, flecha: posición del extremo distal del catéter guía en ambos procedimientos, linea naranja curvada: profundidad de la intubación selectiva en el procedimiento inicial (se corresponde bastante bien con el recorrido de la disección).

  16. Drtrial

    Buff que tarde me he incorporado. Pero aunque esté todo dicho no quiero dejar la oportunidad de participar.

    Parece dificil pensar en otra etiologia que no sea la iatrogenia, las imagenes del OCT dejan claro que existe una disección aunque parece que la intubacion de la RCA no parece haber sido muy agresiva.

    Me uno a las opiniones a favor del IVUS para diagnosticar el hematoma. No se si los IVUS HD resolveran esta dicotomia entre la resolucion y la profundidad de la exploración. Francamente parece increible que a estas alturas de la pelicula no hayamos dado con una tecnología que sea high definition y explore en profundidad la pared del vaso. Pero es cierto que igual con el IVUS la disección hubiera pasado desapercibida.

    No se que puede aportar un stent autoexpandible en este caso. Es cierto que parecen tener menor fuerza radial. Yo creo que un DES sería lo más conveniente.

    Salu2

    Ramiro

  17. Drtrial

    Quiero destacar, una vez mas, la enorme utilidad docente y formativa que tiene esta herramienta. A comienzos de semana tuvimos una CIV post-infarto que nos sugirieron cerrar percutáneamente. Lo primero que se me ocurrió es repasar el caso presentado en este foro (2.16) y me aportó información importante para planificar el procedimiento. Desgraciadamente, y aunque ya habíamos resuelto la disponibilidad de material en menos de 24 horas, la paciente falleció esa misma tarde.

    Disculpad que me apartara del caso en curso pero me pareció relevante compartirlo

    Salu2 nuevamente

    Ramiro

  18. Santiago Jimenez Valero

    Hola a todos

    Perdonad por incorporame tan tarde

    En mi opinión, se trata de un hematoma producido por el catéter guía, con afectación hasta el ostium.  En el video 6 el contraste refluye de forma excéntrica y parece observarse paso lento de contraste hacia arriba, no sé si por una ramita auricular disecada o, lo que sería peor, por la pared de la aorta.

    En este caso, y a pesar de que como sabéis, me encanta la OCT, creo que habría sido más práctico realizar un IVUS. En primer lugar por la mayor profundidad de imagen, como ya se ha comentado, que permite evaluar mejor las capas más externas del vaso. En segundo lugar, porque si sospechas una disección/hematoma inducida por el catéter guía, la puerta de entrada puede estar en el ostium (más aún si, como nos comentan, no ha habido intubación profunda). Como para realizar OCT debes tener el catéter guía metido en la coronaria para lavar con contraste, no es posible valorar adecuadamente una lesión ostial. Sería preferible un IVUS con el catéter guía “descolgado” en la aorta.

    En cuanto a la imagen que se sugerido como disección, en mi opinión es un vaso: sólo se ve en 3 frames, se bifurca y se adentra hasta la adventicia. Aqui Daniele y yo hemos tenido un problema de comunicación, je je. Yo no veo imagen concluyente de disección y lo que sí me parece claro es el hematoma intramural, como una imagen semilunar hipointensa, parecida a lípido, pero con atenuación no tan alta, por lo que se puede apreciar la adventicia por fuera. Se aprecia como el hematoma “diseca” la media de la arteria. Además de las imágenes de Daniele os paso alguna más por si aclara algo

    En cuanto al tratamiento, nada que añadir, BMS o DES, ajustado al tamaño del vaso, cubriendo hasta el ostium, bajas atmósferas y siendo muy cuidadoso con no forzar el catéter para evitar extender el hematoma a la raíz aórtica

    Un abrazo

    Santi

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