Disección coronaria:
A mal tiempo, buena cara

Autores: Jessica Roa Garrido, Santiago Camacho Freire, Antonio E. Gómez Menchero, Rosa Cardenal Piris, Javier León Jiménez, José F. Díaz Fernández.

Complejo Hospitalario Universitario de Huelva, Huelva, Spain.

Moderador: Fernando Alfonso, Hospital de la Princesa, Madrid

El caso

Disección coronaria: A mal tiempo, buena cara

Se trata de una mujer de 46 años, fumadora como único factor de riesgo cardiovascular, en edad fértil con 4 embarazos previos y no tomadora de anticonceptivos orales. Fue trasladada a nuestro centro por sufrir un síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST anterolateral. Avisaron al hemodinamista de guardia para realizarle una angioplastia primaria un domingo a las 7 de la mañana…

Se realizó coronariografía de urgencia vía radial derecha, presentando la angiografía de árbol coronario izquierdo que muestra el video 1. La arteria coronaria derecha no presentaba ninguna lesión angiográfica.

La paciente presentaba disección coronaria espontánea como patogénesis de su síndrome coronario agudo, que afectaba a la arteria descendente anterior (ADA) desde su origen, con flujo distal TIMI 0.

Se procedió a paso de guía Sion (AsahiÒ) a vaso distal (video 2). Para comprobar la presencia de la guía en verdadera luz realizamos inyecciones a través de un catéter Amicath, comprobándose paso de contraste hacia ramas laterales y la posición de la guía de angioplastia en rama septal (Video 3). Por ello, tras varios intentos, se consiguió pasar la guía a vaso distal de DA (video 4). Se pasó balón de angioplastia 2 x 10 mm por toda la arteria pero sin dilatar, recuperándose flujo distal y visualizándose disección espiroidea de toda la ADA (Video 5). El IVUS que mostramos (Video 6) mostró la verdadera posición de la guía de angioplastia en ese momento.

Disección coronaria: A mal tiempo, buena cara

Se trata de una mujer de 46 años, fumadora como único factor de riesgo cardiovascular, en edad fértil con 4 embarazos previos y no tomadora de anticonceptivos orales. Fue trasladada a nuestro centro por sufrir un síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST anterolateral. Avisaron al hemodinamista de guardia para realizarle una angioplastia primaria un domingo a las 7 de la mañana…

Se realizó coronariografía de urgencia vía radial derecha, presentando la angiografía de árbol coronario izquierdo que muestra el video 1. La arteria coronaria derecha no presentaba ninguna lesión angiográfica.

La paciente presentaba disección coronaria espontánea como patogénesis de su síndrome coronario agudo, que afectaba a la arteria descendente anterior (ADA) desde su origen, con flujo distal TIMI 0.

Se procedió a paso de guía Sion (AsahiÒ) a vaso distal (video 2). Para comprobar la presencia de la guía en verdadera luz realizamos inyecciones a través de un catéter Amicath, comprobándose paso de contraste hacia ramas laterales y la posición de la guía de angioplastia en rama septal (Video 3). Por ello, tras varios intentos, se consiguió pasar la guía a vaso distal de DA (video 4). Se pasó balón de angioplastia 2 x 10 mm por toda la arteria pero sin dilatar, recuperándose flujo distal y visualizándose disección espiroidea de toda la ADA (Video 5). El IVUS que mostramos (Video 6) mostró la verdadera posición de la guía de angioplastia en ese momento.

Preguntas

    1. ¿Qué papel jugó la inyección por el catéter Amicath ? ¿Nos asegura la visualización de ramas laterales que nos encontramos en la verdadera luz ?

 

  1. ¿Qué decisión terapéutica podría ser la más acertada?

a) Manejo conservador: La paciente presenta disección espiroidea de toda la ADA pero con flujo distal TIMI 3, que es el objetivo de la angioplastia primaria.
b) Manejo más agresivo: Implante de stents autoexpandible vs DES vs BVS que cubran toda la disección de la arteria hasta el vaso distal en ápex.
c) Manejo intermedio: Implantar un stent en el segmento proximal puesto que es dónde parece originarse la disección y es dónde la guía se encuentra en verdadera luz y si queda con flujo TIMI 3 dejar resto de la arteria para manejo conservador y tratar según evolución.

11 Comentarios

  1. Anibal Gentiletti

    Saludo para todos. Otro muy buen caso nos presenta Foro Epic. Esta situación es más frecuente en mujeres jóvenes y no suele acompañarse de arterias con enfermedad ateromatosa a la que estamos acostumbrados. Por lo tanto el tipo de disección es diferente. Se ha logrado avanzar la cuerda distalmente y eso tranquiliza. La inyección de contraste para corroborar la posición es peligrosa ya que de no estar es verdadera luz puede generar disección retrógrada y afectar TCI. Entiendo que en este punto podríamos manejarlo al caso implantado un BVS en origen de DA y esperar que sucede con el vaso distal.

    • Alfredo Gómez jaume

      Excelente caso.

      La diseccion parece que empieza en la porción próximal de la descendente anterior y es ocusiva en tercio medio

      La oclusion obliga a tratar el vaso y creo que lo ideal es con una guía no hidrofilica y al llegar al lecho distal comprobar que la guía está en luz verdadera. El catéter amicath no parece imprescindible. El ir entrando en vasos laterales y muchas veces con inyecciones se distingue La luz una vez pasada guía.

      Nosotros hemos utilizado TCO en estos casos y aún con la necesitad de inyecciones con volumen no hemos tenido complicaciones. Puede información más clara que IVUS aunque completamente de acuerdo en usarlo

      Respecto al stent parece que en estas arterias sin placa puede ser un buen lugar para un bioabsorbible largo, ocupando el segmento ocluido. Rezar para que no se desplace hematoma antes y después (haciendo efecto caramelo) y si se restablece TIMI 3 no cubrir toda la disección

      Volver a pasar TCO, tratamiento completo y revisión angiografica. Si la evolución es buena a los 6-8 meses para ver la disección y el comportamiento del BVS al perder fuerza radial

      Bueno, aportó poco, quizá incluir en la discusión el uso de tomógrafia que a nosotros  no nos a dado problemas

      Al que hizo el caso aplaudir la paciencia y prudencia para conseguir La Luz distal y obtener buen TÍMI eso es lo más difícil y lo consiguió con éxito

  2. Javier Fernández Portales

    Qué buen caso para discutir.

    Si la arteria está cerrada y es una disección evitar las inyecciones en lo posible .

    yo utilizaría una guía absolutamente suave en la punta RunT o XT para que al mínimo stop retirada y girar . La única clave de que estamos en verdadera luz es que podemos saltar de rama a rama.

    Una vez que estamos seguros de verdadera luz aunque sea una rama, la solución ideal es el amicath. Si creo que no estoy en verdadera luz lo contraindicaría .

    Si puedo stent solo próximal y luego mirar q ver cómo es el flujo. Si no es una disección oclusiva y tiene un buen flujo ahí lo dejo . Rezo al sacar la guía que queda todo igual .

    Si la disección tiende a ocluir fortalezco la verdadera luz con balones largos 1:1 arteria y si no hay más remedio stento. Tenemos algunas experiencias buenas con stent scaffold.

    eso sí que q nadie se le olvide anticoagular bien hasta buen flujo. sobre dejarlo más tiempo …

    saludos y gracias por compartir

     

  3. Eduardo Lezcano

    Hola a todos; buen caso, y hasta lo que hemos visto, buen resultado. De todas formas, hubiese actuado de forma algo diferente (poco):

    – De acuerdo en utilizar una guía poco traumática, puntas floppy, evitando las poliméricas, que se meten donde no les llaman: yo también inicialmente me hubiese decantado por la Sion (por aprender; pregunta: ¿qué guías usarías el resto?)

    – Me hubiese dado un poco de miedo un Amicath sin saber si estoy en luz verdadera….yo antes hubiese pasado el IVUS (porque lo de ir sondando ramas igual te sale bien como acabas haciendo la disección enorme). A poco que viese que distal y proximal estoy en luz, inyectar con Amicath (incluso con un microcatéter) me parece buena opción, como es el caso, hasta nos mejora el flujo (lo del balón sin inflar, me lo guardo para futuras batallas, que me parece una muy buena herramienta; gracias!)

    – Por último: balón, stent…. Con flujo TIMI 3, no haría nada, salvo dejar un rato la guía en su sitio y  mantener ACT alta, que mejor que el propio flujo no hay nada. Si no, pues de perdidos al río: stents sólo distal y proximal para intentar no perder ramas por en medio (guía en CX previa), 1:1 pero sólo a presión nominal (ya me plantearía mejorar el resultado de los stent más adelante). Antiagregación y anticoagulación 15 días y repetir angio . Hay algunas series de BVS y parece que van bien, pero como no tengo experiencia….ya diréis los que tengáis.

    Alguien enviaría a cirugía de entrada?

  4. leticia

    Hola a todos, muy buen caso para discutir ya que no existen unas directrices claras en cuanto al manejo en este tipo de situaciones.

    Aquí van mis aportaciones:
    –        Utilización de guías no hidrofílicas.
    –        Uso de Amicath/Microcatéter para comprobar si estamos en verdadera luz.
    –        Administración de vasodilatadores si la situación hemodinámica lo permite.
    –        Imprescindible técnica de imagen.
    o   En este caso optaría también por el IVUs: gran tamaño de la arteria, posibilidad de descartar hematoma parietal  y/o segmento arterial intramiocárdico asociado, evitar el uso de contraste que hiciera progresar aún más la disección.
    o   Localización de la puerta de entrada y determinación de la extensión de la disección con el objetivo de impedir “full metal/plastic jacket”
    o   Elegir el tamaño de la prótesis en función del diámetro del vaso evitando infraexpansión/malaposición del stent
    –        Tras conseguir flujo TIMI 3 mi manejo sería invasivo, el manejo conservador +/- angioplastia electiva en unas semanas me parece más oportuno en pacientes con enfermedad coronaria estable con baja probabilidad de oclusión/reoclusión de la arteria.
    A partir de aquí no lo tengo claro, me gustaría saber si tenemos afectación del ostium de la DA y del tronco distal, con las imágenes angiográficas que disponemos no podemos saberlo y el IVUS no me saca de dudas. Tampoco me atrevería a asegurar que la guía está en todo momento en la verdadera luz.

    Un abrazo

  5. Lucia

    Que caso! interesante para ver vuestras opiniones de algo que como decís, no hay mucha evidencia de para donde correr… De acuerdo en lo de guías no poliméricas, y por contestar las preguntas:

    1)_ A mi personalmente lo de la inyección con microcatéter me da un poco de miedo porque creo que el hecho de ver las ramas distales no garantiza que todo el trayecto de la guía vaya por la verdadera luz, esta puede entrar y salir de ella varias veces. Ademas existe el riesgo de disección “hidráulica” mas en estas arterias tan frágiles y “sanas” (léase: sin placas que frenen el plano de disección)…

    No se puede descartar que eso no haya provocado mas disección. Es todo muy dinámico en esto casos; de hecho, en la ultima angiografía se ven ocluida una rama diagonal y sub-ocluida otra mas proximal que en la inyección con Amicath se habían visto (aumento de la disección?)

    En IVUS me parece que hay zonas en luz verdadera y otras no. Y gran hematomas con bastante flujo en la zona mas proximal.

    Yo antes del Amicath hubiese usado IVUS para ver si, al menos en lo proximal, estoy en verdadera luz. Y si es asi capaz avanzar el balón (que al tacto nos da una pista de si vamos por la verdadera luz). Y quizá inflar a baja presión como para vaciar el hematoma o abrir la arteria aposicionando la intima y lograr flujo anterógrado mas o menos estable.

    Que bueno saber que se ha usado OCT sin problemas en las disección!! porque la verdad que es lo que mejor define las capas de la pared arterial (en mi opinión, que no soy experta en IVUS..).

    2)_ Luego de obtener flujo optaría por el tratamiento “intermedio”, para no forrar toda la arteria, y si se puede angioplastia simple o con Absorb (ya tendré buenas medidas del vaso). Porque dejar esa zona proximal sin dilatar también puede volver a cerrar todo.  Resto de segmentos con manejo conservador con vigilancia estrecha (ingresada) y revaluación angiografía en pocos días (5-7 días) que quizá ya se puede ver como va la cosa.

    A ver como se resuelve el caso y los comentarios que me dan ideas siempre!

  6. Antonio Gómez Menchero

    Buenas noches a todos.

    Creo que el caso de mi compañera Jessica, tiene muchísimas cosas de las que podemos aprender, son casos en los que tenemos poca evidencia de qué hacer y los resultados de lo publicado son muy variables.

    En este caso nos encontramos con una disección que en la angiografia claramente empieza a nivel de la DA ostial y/o tronco distal pero ocluida a nivel de segmento medio. Esto ya nos obliga a hacer algo, la paciente está con dolor y la arteria está cerrada.

    Una vez pasada la guía, con mucho cuidado y con la sensación de que pasa “fácil” al vaso distal (como me consta que fue) , nos transmite buenas vibraciones para pensar que estamos en verdadera luz. A pesar de ello si no recuperamos el flujo, es cuando tenemos el lio montado.

    Nosotros usamos bastante OCT , pero en las disecciones que habitualmente hay que tratar, las que no tienes flujo,  la OCT a nuestro juicio tiene sus limitaciones por esta misma razón y nos sentimos bastante cómodo con el IVUS, la media del vaso se suele ver bastante bien y la entrada de las ramas nos aporta bastante información de si estamos o no en verdadera luz, sobre todo cuando se trata de vasos de buen calibre.

    Igualmente si estamos en falsa luz, el  IVUS nos puede ayudar a  recolocar una segunda guía en la verdadera luz  (en vivo) controlando  la posición de la misma en todo momento, mientras que la navegamos, como hacemos en las oclusiones.

     

    Creo que en el caso la clave está en el IVUS, donde a nivel distal existe un segmento en el que está en verdadera luz, en medio del run hay otro segmento en falsa luz o que no queda claro, pero si es evidente que el segmento próximal ( donde esta la puerta de entrada)  estamos en verdadera luz por lo bien que se caracteriza la media del vaso y la entrada de una rama diagonal. Igualmente aunque se acaba el run en el tronco distal  a nivel de  la entrada de la circunfleja ya no se ve hematoma.

    Con este IVUS me parece razonable hacer dilataciones prolongadas  a baja presión con balon para recuperar el flujo, aunque nos asegura que tengamos entradas y salidas en la verdadera luz, como se demuestra (estoy con Lucia) en la segunda inyección a través del amicath donde ya no se ve un ramo diagonal que se veía en los primeros.

    Es posible que una OCT una vez recuperado el  flujo podría haber dado más información , pero no creo que hubiera cambiado la estrategia. Hay que recordar que estamos en una urgencia. de madrugada.

    Creo que llegado a este punto y estando seguro de que estamos en verdadera luz a nivel próxima intentaría implantar un stent, (ABSORB ¿porqué no?, tenemos buen experiencia con el en disecciones y conocemos en tamaño del vaso) estamos hablando de una DA ostial, de una paciente que ha llegado con la arteria cerrada. Lo implantaría  nivel próximal, puerta de entrada  y seria conservador con el segmento distal.

    Un abrazo a todos y buenas noches.

  7. Lee Dae Hyun

     

    Hola.

    Si bien yo no hubiera usado el IVUS, estas imágenes confirman que la guía va por tramos de luz verdadera y de luz falsa. No estoy seguro de que esa ecogenicidad sea hematoma, yo creo que durante el pullback se inyectó contraste para ver la angio a dicho nivel.

    En los últimos frames, parece que se llega a una gran bifurcación que puede tratarse del TCI/DA/CX y no parece extenderse la disección.

    En este caso lo bueno y lo malo al mismo tiempo es que la íntima está fenestrada con lo que no hay una única puerta de entrada que sellar. Lo bueno, que es muy probable que siga habiendo flujo a las ramas distales (malo pero algo de flujo).

    En este caso, no pondría un absorb, dado que a nivel proximal la arteria tiene un gran calibre, hay como 4.5-5mm de adventicia a adventicia.

    Quizás, con otra guía, ir localizando la luz verdadera (complicado por otra parte…y con disposición a quedarte toda la mañana del domingo….) sería un término medio…. Si me tuviera que decantar, con flujo TIMI-2, lo dejaría como está…

    A ver cómo solucionaron este caso…

     

    Un saludo

     

  8. Fernando Alfonso

    La verdad es que es un auténtico placer moderar este caso tan interesante. El grupo del Complejo Hospitalario Universitario de Huelva tiene una amplia experiencia en esta patología, con una de las series mas grandes del país en disección coronaria espontánea (DCE). Además, han presentado interesantes aportaciones originales en diferentes congresos.  Sabemos, por tanto, que esta joven paciente de 46 años con DCE esta en muy buenas manos.

    La primera imagen angiográfica es ya diagnostica, pero también muy preocupante. La retención de contraste es muy típica de DCE. Este tipo de imágenes no las vemos en oclusiones de placas de ateroma complicada que causan un IAM. Mucha disección antes de la oclusión. La arteria esta completamente cerrada (TIMI 0) y es la DA proximal. Además, parece clara una imagen de retención de contraste casi en la DA ostial. Esto preocupa mucho viendo la CX tan importante (¡y tan sana!).

    Aunque nosotros pensamos que el tratamiento conservador debe ser siempre la primera opción, aquí no hay dudas. Tenemos que abrir la DA en este mismo momento . Los autores han elegido una guía Sion y varios de los comentarios apuntan a no utilizar guías hidrofílicas. Todos estamos de acuerdo de intentar avanzar la guía de forma muy prudente. La guía que cada uno mejor conozca creo que es la mejor (podemos tener la sensación de tocar con su extremo distal), pero eso si manejada con extremo cuidado. Si la no guía hidrofílica avanza poco a poco con mínimos giros cuando encuentra ligera resistencia fenomenal. El irse “equivocando” y entrando en ramas laterales (sin que se doble la punta) es muy alentador en esta situación porque ayuda a avanzar por la rama principal. Estoy de acuerdo, como se comenta, que las guías hidrofílicas no deben ser la primera elección aunque a veces son las que finalmente ayudan a pasar (siempre de forma muy suave y que no doble nunca la punta), otras veces como guía paralela. Una vez que tenemos la guía en posición bien distal (no pasa nada por recurrir a una proyección lateral para confirmarlo aunque estemos por radial) se puede usar bien una técnica de diagnostico intracoronario o bien una inyección distal con un microcateter (o Amicath) (de nuevo muy suave) para ver si estamos en luz verdadera en el vaso principal o en ramas laterales. Nosotros tenemos mas experiencia con imagen porque al final también nos ayudara mas tarde, pero ambas opciones son razonables. Afortunadamente con el paso de la guía ya hay algo de paso anterógrado. Mas afortunadamente todavía (a la experiencia a veces le llaman suerte) el paso de un balón convencional sin hincharlo ha abierto el vaso por completo. Increíble! Es lo mejor que puede pasar pero, en nuestra experiencia, esto es excepcional. Resultados similares pueden verse tras un stent proximal, dilataciones múltiples con un balón pequeño y, sobre todo, con técnicas de fenestración (cutting o scoring balloon). La imagen de la arteria abierta por completo, con TIMI 3 pero con múltiples zonas en las que se ve una clara disección o zonas localizadas de flujo lento o retención (staining) es característica de técnicas de fenestración con las que personalmente tenemos una experiencia muy limitada. En cualquier caso, ahora no nos vamos aquejar, la arteria esta abierta, el flujo es muy bueno, y el diámetro del vaso también es muy bueno. Las imágenes del IVUS son espectaculares. Distalmente en luz verdadera (donde se ve la imagen del pericardio por fuera) pero luego hay un segmento claramente en luz falsa con toda la intima y media rechazada (se ven varias capas arrugadas) y con una luz mínima. Mas proximalmente entramos de nuevo en la luz verdadera y se ve un vaso grande de 3.5 a 4-4.5 mm y se ve mucho mejor las capas de la intima y media pero con alguna zona con una luz verdadera casi ocluida por el propio catéter de IVUS. La verdad es que proximalmente en la luz verdadera y mas distalmente en la luz falsa hay algunas imágenes que sugerirían que el flujo tendría que estar severamente comprometido. Imágenes de flujos preferenciales vs sangre retenida en la luz falsa y quizás algo de trombo en esta. Pero el resultado angiografico es muy bueno … Como hemos dicho, no nos vamos a quejar. En la parte mas proximal la imagen sugiere un hematoma intramural pero estoy de acuerdo con el comentario de que puede ser en parte retención. La enfermedad llega hasta la misma salida de la CX …

    Nosotros preferimos usar OCT. Mucha mejor resolución. Mucho mejor para ver rotura intimal de la puerta de entrada. Puede dar miedo inyectar contraste con arteria prácticamente ocluida y, además, puede no verse bien si no hay flujo anterógrado. Hay que inyectar con cuidado y atención a la localización de la punta del catéter guía. Nunca enclavado. Nosotros nunca hemos tenido problema con estas precauciones. En cualquier caso, en esta paciente, con un vaso tan grande proximalmente, el IVUS nos da una excelente información

    El dilema empieza ahora. Tratar o no tratar. Es decir stentar o no stentar. Con el resultado angiografico presente “fenestrar” no parece que pueda aportar mucho, aunque se podría realizar en las dos zonas antes mencionada con luz prácticamente ocluida. Para dejarlo todo muy estético estamos todos de acuerdo en que serán necesarios muchos stents. Demasiados probablemente para una chica joven sin enfermedad coronaria. Además, siempre queda el miedo de que al ajustar el stent proximal tengamos un “susto” en la CX o el TCI por lo que en este momento el tener una guía en la CX nos dará mucha tranquilidad.

    Dejarlo como esta es una opción. Pero es … jugársela. Aunque el resultado angiográfico es muy bueno las dos zonas antes mencionadas en las que el IVUS demuestra una luz verdadera casi ocluida son muy preocupantes.

    Otra opción, que es con la que tenemos mas experiencia en pacientes en los que es necesario intervenir, es implantar 1 o 2 stents proximales dejando gran parte de la disección distal sin cubrir. Este no es el caso ideal, pero se puede intentar. El tamaño del vaso que vemos (lamina elástica externa) puede no ser el tamaño original. Aunque al poner un stent conseguir que la intima-media despegada lleguen a contactar con la media-adventicia no es lo mas “bonito” creo que intentar acercarse con guía de imagen es lo mas adecuado pero siendo muy prudentes y sabiendo parar. En cualquier caso el tamaño del vaso y la longitud del segmento enfermo no lo hacen muy atractivo para un BVS …

    ¿Estáis de acuerdo? ¿En que cosas no? ¿Porque ? Como lo haríais entonces?

    No os quejareis, os he dado múltiples oportunidades para discrepar…

    Please, vamos a darle otra vuelta mas entre todos antes de pasar a valorar el tratamiento antiagregante / antitrombótico.

     

     

  9. Jose A Linares

    Hola a todos,

    vaya caso para empezar un domingo por la mañana.. no voy a enrollarme, parece que casi hay consenso sobre la actitud hasta la angiografía con flujo TIMI 3 (al menos en DA distal). Enhorabuena al operador/a porque no es fácil llegar a ese punto en un caso como este.

    La pregunta está en qué hacer en este momento: 1. implante de stent sí o no. 2. Si es que sí, que hacer. Y la clave puede estar en el IVUS: vaso proximal de 5mm (descarto BVS), y despegamiento de la íntima de hasta 180-270º practicamente a nivel del ostium de DA (y el TCI?). Parece que la guía está en buena posición proximal, y tanto angiográficamente como por IVUS parece que hay un flap (minuto 3:00) y una aceptable zona para dejar el borde distal de un stent grande (en torno al 2:50), con menor probabilidad de extender distalmente hematoma y hacerlo oclusivo.. (¿qué pensáis los que sois más expertos en IVUS?)

    La disección no afecta al TCI: De entrada, yo esperaría unos minutos y si persiste el flujo TIMI 3 le daría una oportunidad con anticoagulación y doble antiagregación, y control con CT en 1 mes. Si decidiera tratar por empeoramiento de flujo me decantaría por stent 4.5-5mm corto (longitud guíada por IVUS según los frames descritos) desde DA ostial, y si flujo TIMI 3 dejar el resto del vaso a su evolución. Si sigue mal flujo pues no quedará otra que stentar hasta distal en luz verdadera..

    La disección afecta al TCI: hay va la pregunta.. manejo conservador? ICP? otros?

    Caso muy interesante por imágenes y estrategias, muchas ganas de ver la resolución..

     

  10. Fernando Alfonso

    Bueno muchos ya hemos dicho lo que haríamos

    Hay alguna opinión mas? Dejarlo así? Spot stenting en los sitios con luz mas comprometida? Sellar las porciones mas proximales de la DCE y dejar la parte mas distal sin tratar? Full metal Jacket (DES)? Full plastic Jacket (BVS)?

    Acordaros que nosotros hemos propuesto a la Sección realizar un registro para ver como se manejan estos pacientes en España

    Ahora es el momento de “mojarse” antes de que nos revelen lo que han decidido los autores y su resultado.

    Independientemente de la estrategia intervencionista todavía quedan algunas preguntas sin resolver :

    – Duración de la doble antiagragación ? Betabloquenates ?

    – Le indicaríamos un TAC durante el seguimiento si se encuentra asintomática? O bien una prueba para documentar isquemia.

    – Además debemos recordar que hay otros territorios no coronarios que debemos mirar con cuidado pasada la fase aguda. Acordaros de la “Displasia Fibromuscular” en iliacas, renales, carótidas etc …

     

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