UNA OCLUSIÓN RECALCITRANTE.

Autor: Azzalini L, Carlino M, Godino C, Colombo A. Hospital San Raffaele, Milán, Italia

Moderador: Alejandro Diego, Hospital Clinico de Salamanca.

El Caso

 

Una oclusión recalcitrante.

Varón de 54 años con historia de hipertensión, dislipidemia, tabaquismo, y revascularizaciones percutáneas múltiples de las tres coronarias.

En particular, fue sometido a implantación de BMS en dos ocasiones en la coronaria derecha. En 2006 se evidenció oclusión intrastent en la CD media. El paciente se mantuvo sintomático por angina pese a tratamiento médico óptimo. Una gamagrafía evidenció presencia de isquemia inducible en la cara inferior. Se intentó dos veces ICP sobre CTO CD intra-stent (abordaje anterógrado y retrógrado), sin éxito. El paciente ingresa para tercer intento.

La oclusión es muy larga (desde la CD ostial se extiende hasta PL e DP), con ambigüedad de la cápsula proximal, calcificaciones focales múltiples, y una isla de vaso permeable proximal a dos BMS en la CD medio-distal. Colaterales epicárdicas desde la CD proximal (ipsilaterales) hasta el segmento medio (justo antes de los stents ocluidos), desde septales de la DA hasta la CD media (también antes de los stents ocluidos), y epicárdicas de la Cx hasta el PL. J-CTO score 5.

Acceso radial y femoral combinado (ambos 7 Fr). Se intenta ir anterógrados con microcatéter Turnpike LP + múltiples guías (Fielder FC, Gaia 2nd, UltimateBROS3, Confianza Pro 12), pero las guías se salen del centro del lumen a la altura de los stents en la CD media, y pasan “detrás” de ellos. Se intenta con CrossBoss, pero este catéter también se mete detrás de las mallas de los stent, en el espacio subadventicial.

Se pasa a un abordaje retrógrado (Turnpike LP + Sion), inicialmente vía ipsilaterales de la CD proximal a la CD media, para intentar abrir el primer segmento de la oclusión y mover la base de operaciones a un sitio más cercano (y favorable) a la penetración en los stents ocluidos. Sin embargo, el Turnpike LP no consigue seguir la Sion por imposibilidad a superar un ángulo recto entre la colateral y la entrada en la CD media. Se intenta navegar la tortuosa colateral epicárdica Cx-PL pero la tortuosidad es extrema y el microcatéter no consigue seguir la guía.

¿Qué hacer en este punto?

5 Comentarios

  1. Alejandro Diego NIeto

    ¡Pero qué tozudo se pone el calcio en algunas ocasiones!
    El título de este caso me parece de lo más acertado. Estas lesiones son capaces de acabar con la paciencia del más calmado maestro zen japonés de las OTC.

    La primera cuestión a abordar ante una oclusión crónica con predictor alto de dificultad, sería la indicación. Aquí parece que no hay mucha discusión: síntomas a pesar de tratamiento médico óptimo y pruebas funcionales que demuestran viabilidad e isquemia. Nada que objetar. Podría comentarse el grado de limitación de los síntomas que debe hacernos forzar un tercer intento —con lo que puede esperarse un riesgo de complicaciones algo mayor que en situación basal—, o lo “nazis” que tendríamos que ponernos ante un paciente que sigue fumando a pesar de nuestros esfuerzos. Ya que no se comenta lo contrario doy por supuesto que el paciente tiene FEVI normal.

    En cuanto al acceso vascular, parece por los vídeos que se hizo bifemoral, no radial/femoral. Independientemente de ello, en este caso, ante un tercer intento, será fundamental que nos dotemos del mayor soporte posible antes de empezar. 7F me parece suficiente, pero habrá muchos que predicarían la necesidad de 8F, al menos para el catéter de acceso anterógrado, especialmente ante la previsión de uso de CrossBoss.

    Ya metidos en harina, el acceso anterógrado de entrada parecería el ideal dada la ausencia de buenos canales septales, la laguna de vaso en tercio medio, y la presencia de un pequeño muñón en el ostium para darnos apoyo. La verdad es que es una pena que no se lograra dirigir el CrossBoss hasta la entrada de los stents. Parece que ahí es donde reside la mayor dificultad (un probable nódulo calcificado neoaterogénico en el hombro proximal del stent de tercio medio).

    Acceso retrógrado: me parece genial usar el canal homocoroanrio para intentar rescatar el tercio medio como punto de partida según comentan los autores. Creo que es una idea inteligente y ambiciosa, y más cuando la guía consigue llegar tan lejos. ¿Se plantearon los autores en este punto cambiar de microcatéter? ¿El Turnpike LP usado era el mismo que se utilizó para los intentos anterógrados previos? A veces, después de mucha manipulación contra placas calcificadas, la punta queda dañada y por eso era incapaz de navegar por esa angulación. Quizá un refresco por uno nuevo o utilizar un micro de punta flexible podría haber ayudado.
    Opción B, colaterales epicárdicas CX/PL: este parece el mejor puente para acceso al vaso distal sano. Parecen colaterales de buen tamaño, eso sí, con las tortuosidades habituales de esta región. ¿Qué guía se usó para intentar navegar por el laberinto de curvas? En este caso creo que la nueva guía Suoh 03 de Asahi se comporta de forma excepcional, especialmente apoyada sobre un Caravel. En nuestro centro tenemos ya hechos un par de casos con esta nueva herramienta y facilita mucho el acceso a través de esos tirabuzones.
    Ante el fracaso de esa ruta, solo nos quedaría tratar de encontrar canales septales virtuales, que, aunque no sean evidentes en la angiografía, se pueden intentar “excavar” con un poco de paciencia.

    Bien, queda abierto el turno de comentarios. Cuestiones a tratar:
    1.     Indicación
    2.    Acceso vascular/Apoyo
    3.   Acceso anterógrado
    4.    Acceso retrógrado

  2. Javier Fernández Portales

    Vaya caso. La verdad es que admiro la tozudez del hemodinamista con la oclusion y lo noble de la arteria coronaria. No tengo experiencia alguna pero si que he visto algún caso en vídeo en el que se pasa Por la media lateral al stent y se reentra distal dejando el stent aplastado al lado.

    Creo que es la única opción viable aquí. Un paso a media , evitar el stent y Reentrar.

     

  3. Alejandro Diego NIeto

    Hola Javier, la opción que comentas también podría ser. Aquí sí hemos hecho un caso con esa estrategia que comentas (uno solo en una CX con un único stent), y fue bien, pero a este caso concreto que se nos presenta le veo dos dificultades importantes para la técnica de excluir el stent y reentrar distal: por un lado que el trayecto stentado tiene una curva importante, y el otro y más importante que el landing zone no está inmediatamente distal sino que aún persiste un trayecto ocluido bastante largo hasta la cruz. Yo le daría antes una oportunidad al acceso retrógrado, pero si no tiene éxito también se puede probar lo que dices.

  4. Alfonso Jurado

    Vaya tela…

    Siguiendo indicaciones de Alejandro comento por orden:

    1: Indicación clara de un tercer intento (si tenemos un plan para superar las dificultades encontradas en los previos…que habría que estudiar bien). Síntomas a pesar de tratamiento óptimo e isquemia demostrada.

    2. Acceso: Yo iría bifemoral. Lo de 7 u 8F dependiendo del plan y dispositivos disponibles a utilizar. En un tercer intento seguramente 8F.

    3. Anterógrado: Yo también habría tenido en mente Crossboss para reestenosis oclusiva. Una pena que el segmento enfermo proximal no permita dirigirlo. Conociendo los trabajos de Lorenzo, me huelo que la solución va por donde sugiere Javier: reentrar por fuera del stent y aplastarlo.

    4. Retrógrado: Aunque no he podido probarla, coincido con Alejandro que la Suoh o3 para esa tortuosidad de colaterales es una buena opción. Sin embargo, por lo que dicen los autores parece que el problema era que el micro no podía seguir a la guía. Puede que probar con un Caravel sea una alternativa.

    Abrazos

  5. Sergio Rodríguez de Leiras Otero

    Poco que añadir a los comentarios de los súper-expertos. Mi impresión en resumen es que el acceso retrógrado parece poco viable por la ausencia de conexiones septales y la tortuosidad de la epicárdica de Cx. Así que habría que poner toda la carne en el asador con el anterógrado. Muy de acuerdo con Alejandro en que el avance que se ve por la colateral homocoronaria hasta CD media parece muy esperanzador y es el camino a seguir, yo no lo abandonaría hasta probar otro micro, por ejemplo tipo Caravel.

    ¡Un saludo!

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