OTRO CÓDIGO IAM

Autores: Maria-Cruz Ferrer-Gracia, Juan Sánchez Rubio, Georgina Fuertes Ferré, Gabriel Galache Osuna, M Rosario Ortas Nadal, Jose Antonio Diarte de Miguel. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.

Moderador: José Antonio Diarte y Juan Sánchez Rubio, Hospital Miguel Servet, Zaragoza.

Se realiza aspiración de abundante material trombótico en varias ocasiones (trombo rojo) Video 5. Produciéndose embolización a tercio medio de CD Vídeo 6. Tras otra tromboaspiración (video 7) se consigue buen flujo distal (vídeo 8).

¿Qué hacemos ahora?

Implantamos un stent a nivel de la cruz de CD que es la zona de mayor estenosis angiográfica aparente.
Lo dejamos así puesto que ya tiene flujo TIMI 3.
Realizamos un IVUS para buscar lesión culpable y analizar la lesión de CD distal.

Se realiza IVUS con pull-back completo de toda la arteria desde DP (Imagen 9). La CD distal muestra placa no complicada con buen área luminal mínima. Mostramos la imagen de IVUS en porción final del pull-back próximo al ostium de CD : vídeo IVUS 1.

¿Qué te sugieren estas imágenes?

No hay hallazgos relevantes.
Veo algo que no sé qué es.
Al retirar el sistema para realizar un segundo registro de IVUS el sistema se “kinka”: guía/IVUS/TAVI/catéter. Imagen 10.

Para mantener el acceso coronario se realiza técnica de “ping-pong”, por acceso radial izquierdo (catéter JR 4). Pudiendo retirar sin incidencias el primer sistema (imagen 10b y vídeo11). El test de control con el catéter no selectivo (vídeo 12) muestra reoclusión de la arteria coronaria derecha e imagen de ocupación en seno de Valsalva. Esto confirma la sospecha derivada del IVUS previo; la causa de la oclusión coronaria es una masa trombótica?? en seno coronario.

¿Qué harías ahora?

Nueva aspiración de material trombótico.
Un ecocardiograma
Fibrinolisis
Implante de stent, y de hacerlo, a dónde.

Casos 2020
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8 Comentarios. Dejar nuevo

  • inigo.lozano@gmail.com
    09/02/2020 10:19

    Por la imagen de la angiografía al pasar el extractor la primera vez y con lo que se ve en el IVUS, la lesión distal poco parece tener que ver con el asunto. Por contra, en el IVUS parece haber trombo en el segmento proximal. Yo pasaría otra vez el extractor a ver qué se ve para luego decicir

  • inigo.lozano@gmail.com
    09/02/2020 10:21

    Por la imagen de la angiografía al pasar el extractor la primera vez y con lo que se ve en el IVUS, la lesión distal poco parece tener que ver con el asunto. Por contra, en el IVUS parece haber trombo en el segmento proximal. Yo pasaría otra vez el extractor a ver qué se ve para luego decidir

  • FelipeDiez
    10/02/2020 14:52

    Qué casazo.

    En las primeras angiografías parece que hay un trombo muy importante en el SC derecho como algunos habían hipotetizado. Siendo sincero no tengo ni idea de cómo tratarlo. ¿Alguien tiene alguna experiencia?

    En las publicaciones de trombosis de TAVI la anticoagulación oral  (con antag de vitamina K al menos hasta que se publique el ATLANTIS) es el ppal factor preventivo, que en este caso está ya garantizada (además de la FA…), pero eso no soluciona qué hacer ahora.

    La incidencia de trombosis subclínica está en torno a 5-10% aprox, aunque la sintomática es mucho más baja (<1% diría yo no?). Lo digo porque es posible que ese trombo leve ahí bastante tiempo y no tengo ni idea de qué posibilidad tenemos de que una fibrinolisis pueda ser eficaz. En cualquier caso si alguien decide fibrinolisar me parecería bien.

    El ecocardiograma está garantizado, pero es muy posible que no exita compromiso hemodinámico valvular. Nosotros hemos visto ya bastantes trombosis subclínicas de TAVI por TAC con ecocardiogramas rigurosamente normales.

    Yo personalmente aspiraría todo lo que pudiese. Intentaría dejar un camino abierto predilatando bien el ostium. ¿Alguna experiencia con un stent cubierto tipo papyrus en chimenea bien fuera del seno?.

    Por cierto, alto riesgo de ictus en este intervencionismo.

    A ver qué se le ocurre al personal. Saludos!

  • Juanbi Cordoba
    11/02/2020 12:35

    Espectacular el caso, no recuerdo haber visto nada publicado como esta Trombosis del seno.
    Como ya ha comentado Felipe, la trombosis suele ser leve, asintomática y hallazgo casual en pruebas de imagen (los famosos HALT en el CT) De dar síntomas lo frecuente es aumento progresivo de gradientes de la prótesis con síntomas de IC y con buena resolución con AVK. Es infrecuente el Ictus o la embolia…. Pero también lo es el IAMCEST post-TAVI fuera de la oclusión coronaria durante el implante o diferida..

    Yo tampoco se cual es el mejor tratamiento, pero en el punto actual creo que intentaría manipular poco el trombo, por el alto riesgo de embolia como también dice Felipe,  tromboaspiraría de nuevo para tener otra vez buen flujo y si lo consigo pondría un stent en el ostium…con algo de struts flotando pero poco…la chimenea dificultaría mucho un reacceso en caso necesario. Después anticoagulación con heparina en la coro, incluso con HNF iv y a ver que pasa…por suerte es la CD y tiene una mamaria… después Sintrom (que ya lo tiene indicado por la FA) y evitaría ACOD de momento hasta resultados de ensayos en marcha…(Galileo parado prematuramente con Rivaroxaban 10 y mala experiencia en quirúrgicas metálicas con Dabigatran) … un control con CT en un par de semanas si todo va bien.
    no tengo experiencia con dispositivos de protección de embolias tipo Sentinel… sería planteable en este momento?
    Impaciente por ver el final del caso!

  • La verdad es que no es sencillo tomar decisión, coincido en que la imagen del IVUS aporta poco y parece que la trombosis es del seno, en la imagen 8Flujo Ok se ve bastante bien el flujo en la coronaria y luego emperora, impresiona de un problema proximal. Creo que no pondría stent proximal porque también puede facilitar la trombosis del mismo en ese contexto de tanta trombosis.

    Coincido con vosotros en que hay riesgo de embolización sistémica, quizás si me plantearía la fibrinolisis aún teniendo en cuenta que el paciente tiene 80 años etc…. y riesgo de sangrado, pero la imagen es preocupante.

  • jadiartedm
    12/02/2020 00:13

    Muy interesantes vuestros comentarios indentificando varias posibilidades, todas ellas de eficacia poco predecible y con un riesgo de complicaciones graves nada despreciable.

    Parece que ya todos estamos de acuerdo en que el problema es un trombo de grandes proporciones alojado en el seno que se se propagó y/o embolizó la coronaria derecha y que cuando el catéter se retira del ostium vuelve a “tapar”  su ostium. La aspiración es una opción, pero dado el tamaño del trombo yo preferiría hacerla con el propio catéter guía; el riesgo es la embolia. La trombolisis es otra opción, pero en las series de trombosis protésica que conozco la incidencia de embolias superó el 10% y eso que se evitó en pacientes que además tuvieran un trombo auricular, cuyo comportamiento creo que sería parecido al de este caso. Además, en un paciente anticogulado “full” y de 80 años el riesgo hemorrágico se dispara. Pero es una opción sin duda.

    El stent parece una opción interesante. No sería un stent en chimenea  y hay que dejarlo flotando en el seno para evitar el efecto “válvula” del trombo. La pregunta es cuánto si queremos que sea efectivo en este momento pero también permitir en el futuro el acceso a la CD por fastidiado que sea. No cogería un stent recubierto porque creo que las opciones de acceso  a la CD sería nulas.

    ¿Serviría de algo una técnica de imagen como un eco tranesofágico en este momento para decantarnos por una opción u otra?

    Ninguno contempláis la opción de dejarlo como está con heparina IV y su CD tapada y marcharnos a dormir. Me enorgullezco. Nosotros además somos aragoneses…

  • Pues es una opción, todo dependería de la situación clinica del paciente… Es más fácil que desaparezca el trombo con heparina unos días, siempre y cuando el enfermo aguante…. Lo que no haría sería poner un stent….

  • Bonito caso  desde la ciudad del cierzo. Siento incorporarme tan tarde, la verdad. Un comentario atrasado y otro actual:

    1) Como no tengo Amicath, a veces hago lo que hicieron los compas, usar un microcatéter, y a veces utilizo un chupatrombos. Te permite dejar la guía metida, y puedes inyectar contraste por la luz grandísima del chupa. Eso sí, hay que ser precavido e inyectar muy poco, porque si no podrías empujar el trombo hacia la aorta, o si estás en falsa luz terminar de disecar la arteria. En este caso hubiera permitido una retirada lenta para ver hasta donde llegaba el problema, sin perder la posición de la guía.

    2) En el punto en que estamos, mi objetivo sería dejar la arteria permeable, no arreglada, y esperar. Es decir, chupar y chupar, y si se queda con flujo, perfusión de heparina y a la coro. Está mal que lo diga un intervencionista, pero también en este punto hay que plantearse cuántas horas de infarto lleva y cuánto merece la pena luchar por esa arteria con el riesgo que tiene la manipulación.

    Abrazos, maños.

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