EL TROMBO NO SIEMPRE ESTÁ EN LA OREJUELA

Autores: Felipe Hernández Hernández, Elena Refoyo Salicio, Ana de la Fuente Villena, Aida Suárez Barrientos, Aitor Hernández Hernández, Manuel García de Yébenes Castro, Departamento de Cardiología y Cirugía Cardíaca. Clínica Universidad de Navarra.
Moderador: Iván Gómez Blázquez, Hospital 12 de Octubre, Madrid.

Varón, 65 años, HTA + dislipemia. Exfumador. FA permanente desde 2010.

SCASEST en 2015, tratado con 2 stents en CD.

TV sostenida que requirió ablación y posterior implante de DAI. Implante de un 2º electrodo en 2019 por deterioro del primero.

Mieloma múltiple en seguimiento en Hematología.

Anemia crónica por pérdidas digestivas. Epístaxis frecuentes. Múltiples ingresos por anemización y sangrados.

Necesidad de transfusiones de hematíes en varias ocasiones.

Colonoscopia: angiodisplasias a varios niveles (electrofulguración).

Cápsula endoscópica: lesiones con sangrado reciente en yeyuno.

Tratamiento actual: edoxabán 30 mg (función renal normal)

Se considera candidato a cierre percutáneo de orejuela izquierda para retirar la anticoagulación oral. Se realiza eco transesofágico (ETE), que descarta trombos en la orejuela pero confirma la presencia de masas móviles adheridas a los electrodos del DAI, sugerentes de material trombótico (fotos 1 y 2, videos 1 y 2).

  • Se discute el riesgo peri-intervención por la presencia de trombos móviles adheridos a los electrodos del DAI.
  • La revisión de la literatura no encuentra casos similares descritos o publicados.
  • No había antecedentes de endocarditis previa ni actual.

¿Cuál sería la actitud en este momento?

  1. Cambiar edoxabán a heparina de bajo pm para intentar disolver los trombos.
  2. Descartar la posibilidad de endocarditis infecciosa silente con un PET.
  3. Proceder al cierre percutáneo de orejuela a pesar de las imágenes en los electrodos.
  4. Mantener con edoxabán y cruzar los dedos.
Casos 2021

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5 Comentarios. Dejar nuevo

  • Sergio Rodríguez de Leiras Otero
    06/02/2021 11:34

    ¡Buenos días a todos!

    Sin extenderme mucho, y respondiendo a la pregunta que se plantea, creo que no se puede asumir que esas imágenes correspondan a trombos, y menos con tantas manipulaciones en el tracto digestivo. Así que me decantaría por descartar endocarditis activa sobre el electrodo mediante PET.

    En caso de quedar descartada la endocarditis, yo procedería al cierre aunque presentara esos trombos (controlado con ETE por supuesto). Pienso que es complicado arrastrar esos elementos con las vainas hacia cavidades izquierdas, y la embolización paradójica posterior a través de una supuesta CIA residual también me parece improbable, ya que el shunt predominante sería izquierda-derecha.

    ¡Un saludo!

  • Alfonso Jurado
    06/02/2021 19:52

    Muy buenas!

    Yo más breve aún porque me han pisado el comentario. Totalmente de acuerdo. Creo q merece la pena descartar endocarditis si es factible. Adelante con cierre de orejuela posteriormente.

    Más dudas de tratamiento posterior si son trombos en cables. Que hariais?

  • Ivan Gomez Blazquez
    07/02/2021 23:08

    Hola a todos

    Gracias al equipo de la Clínica Universidad de Navarra. Un caso muy interesante para discutir.

    La indicación de cierre percutáneo de orejuela en un paciente con hemorragias digestivas importantes y recurrentes, con focos de sangrado múltiples, parece clara. Pero con el hallazgo inesperado del ETE la cosa se enturbia. ¿Son vegetaciones o trombos? El paciente padece un mieloma múltiple, que se asocia a una mayor susceptibilidad infecciosa (las infecciones son una de las principales causas de muerte en el mieloma) y a veces a una situación de hiperviscosidad de la sangre por una alta concentración de proteínas plasmáticas que puede favorecer la formación de trombos (y el edoxaban 30 no es precisamente el anticoagulante más potente). Hay más factores que podrían haber facilitado la infección del DAI: procedimientos endoscópicos previos, el implante de un segundo electrodo parece asociarse a un mayor riesgo de infección del sistema que con el implante inicial…

    Algunas cuestiones a plantearse:
    – Parece razonable posponer el procedimiento de orejuela, como han comentado Sergio y Alfonso. Sin embargo en la encuesta hay quien opina de otra forma. ¿Alguien realizaría ya el cierre de orejuela?
    – Función renal normal. Si decidís cambiar de anticoagulación hasta que se haga el procedimiento ¿qué tipo de anticoagulación y cuento tiempo?
    – ¿Es un caso para Sentinel sí o sí (aunque en pruebas de imagen posteriores se vea disminución/resolución de esas masas)?
    – En algunos centros el estudio previo al cierre de orejuela es con TAC y no con ETE. Aunque sea un hallazgo infrecuente, en los pacientes con marcapasos o DAI ¿se debería hacer siempre ETE?
    – ¿Os replantearías la indicación de cierre percutáneo de orejuela y apuraríais con el tratamiento endoscópico o quirúrgico de las lesiones digestivas? Si son trombos  el paciente podría requerir anticoagulación ¿indefinida? a pesar del cierre de orejuela para evitar recurrencias de la trombosis de los cables. Si se trataba de una infección de los cables, la colocación de otro cuerpo extraño endocavitario que se pueda colonizar durante una bacteriemia transitoria a lo mejor no es buena idea…
    – ¿Comentarías el caso a los cirujanos? Si fuese necesaria la extracción quirúrgica del DAI podrían aprovechar para un cierre quirúrgico de la orejuela.

    Un saludo y ánimo con los comentarios.

  • Armando Pérez
    12/02/2021 19:23

    Lo que parecía un claro caso de indicación de cierre de orejuela, se adorna con las masas en los electrodos … poco que añadir a lo dicho respecto a la posible endocarditis. Hay que descartarla.

    Sí que me interesa la discusión que propone Alfonso: si son trombos, ¿qué hacemos después? Si cerramos orejuela para evitar anticoagulación (si sangra con edoxaban 30, poco margen a otras estrategias), ¿qué hacemos? ¿Retiramos cables y pasamos a DAI subcutáneo? ¿Valdría para eso? Estoy con el moderador en que si hay que ir a cirugía ABIERTA para retirar los cables, se debe aprovechar para cerrar orejuela.

  • Felipe Hernández
    12/02/2021 20:56

    Mucha timidez se adivina en los lectores del foro…
     

    Lo cierto es que clínicamente no había ningún dato de endocarditis, ni tampoco en las analíticas. El PET se valoró de forma seria pero finalmente se desestimó su realización anticipando un resultado negativo (y en caso de haber sido positivo hubiera supuesto un conflicto terapéutico: tratar varias semanas con AB a un paciente asintomático o plantearse extracción de electrodos incluso???).
     

    Cuando este paciente nos llegó ya se habían probado con él varias estrategias antitrombóticas, alguna bastante exótica. La cirugía sinceramente nos parecía altamente agresiva, y con muchas dudas de que el paciente la hubiera aceptado. Por tanto, se le ofreció el procedimiento de cierre percutáneo de orejuela comentando la posibilidad de alguna complicación añadida si esas masas se desprendían, lo que el paciente aceptó.
     

    A partir de ahí, podemos comentar aspectos técnicos como se han referido ya:

    -aportaría algo un TAC previo? La orejuela estaba libre de trombos… tal vez descartar rastros de trombos antiguos en el árbol pulmonar?

    -merece la pena usar un Sentinel en este caso? Como dice Sergio parece poco probable una embolia a través del tabique interauricular si el transeptal se realiza con especial cuidado

    -varía algo el seguimiento en este caso? ETEs repetidos? Yo desde luego no elegiría ninguna estrategia anticoagulante después, ni siquiera a baja dosis…

    Ánimo con más opiniones!!

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